GB 17010-1997 甲型病毒性肝炎诊断标准及处理原则

【GB 17010—1997】 甲型病毒性肝炎诊断标准及处理原则 前 言 甲型病毒性肝炎（简称甲肝）是由甲型肝炎病毒（HAV）引起的 常见消化道传染病。本病主要经粪口传染，不但终年散发，同时还常 出现季节性或食物源性的暴发性流行，从而危害人民健康。是我国乙 类法定传染病之一。 本标准的附录A、附录B、附录C都是标准的附录。 本标准由中华人民共和国卫生部提出。 本标准由上海市传染病医院负责起草。 本标准主要起草人：巫善明、骆成榆、蒋伟伦。 本标准由卫生部委托技术归口单位中国预防医学科学院负责解 释。 1 范围 本标准规定了甲肝的诊断标准及处理原则。 本标准适用于各级医疗机构作为甲肝的诊断及防治依据。 2 诊断原则 根据流行病学、临床症状、体征、实验室检查等手段，综合分析， 动态观察，予以诊断。 3 诊断标准 3．1 急性肝炎 3．1．1 急性无黄疸型肝炎 3．1．1．1 流行病学：发病前 45 天内有吃不洁食物史或饮不 洁生水或与甲肝急性病人有密切接触史。 3．1．1．2 症状：近 1 周左右出现的无其他原因可解释的发热、 乏力和纳差、恶心、呕吐等消化道症状。 3．1．1．3 体征：肝脏肿大，伴有触痛或叩痛。 3．1．1．4 肝功能检查：谷丙转氨酶（ALT）明显异常。 3．1．1．5 HAV标志：血清抗HAV－IgM阳性或抗HAV－ IgG双份血清呈 4 倍升高者（详见附录A）。 疑似病例：3．1．1．2＋3．1．1．4。 确诊病例：疑似病例加 3．1．1．5。 3．1．2 急性黄疸型肝炎 凡符合急性无黄疸型肝炎诊断条件，且血清胆红素大于 17μmO1 ／L，尿胆红素阳性，或临床上有巩膜、皮肤黄疸并排除其他疾病所 致黄疸者可确诊。 3．2 淤胆型肝炎 3．2．1 起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻。 3．2．2 肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主， 同时伴碱性磷酸酶，γ－谷氨酰转肽酶、胆固醇等明显增高，ALT中 度增高。 3．2．3 表现为梗阻性黄疸持续 3 周以上，并能排除其他原因 所致的肝内外梗阻性黄疸。 3．2．4 HAV标志检测：同 3．1．1．5。 3．2．5 肝脏病理学特点：详见附录B。 疑似病例：3．2．1＋3．2．2＋3．2．3。 确诊病例：疑似病例加 3．2．4 或 3．2．4 加 3．2．5。 3．3 重型肝炎 3．3．1 急性重型 3．3．1.1 急性起病，严重消化道症状，并在起病后 10 天内迅 速出现精神神经症状（用Smith分类法出现 °Ⅱ 以上的肝性脑病），而 排除其他原因引起者。 3．3．1．2 体征：肝脏迅速缩小。 3．3．1．3 肝功能异常，数日内血清胆红素大于 171μmol／L， 或每日升高值大于 17．1μmol／L，凝血酶原活动度小于 40％。 3．3．1．4 HAV标志检测：同 3．1．1．5。 3．3．1．5 肝脏病理学特点：详见附录B。 疑似病例：3．3．1．1＋3．3．1．2＋3．3．1．3。 确诊病例：疑似病例加 3．3．1．4 或 3．3．1．2 加 3．3．1．5。 3．3．2 亚急性重型 3．3．2．1 以急性肝炎起病，临床上有极度乏力，严重食欲不 振，黄疸迅速加深，出现腹水及出血倾向。肝脏进行性缩小。病程在 10 天以上，8 周以内，出现意识障碍（以Smith分类法出现 °Ⅱ 以上的 肝性脑病）。 3．3．2．2 肝功能明显异常，胆酶分离，白蛋白／球蛋白比值 倒置，胆固醇降低，凝血酶原活动度小于 40％。 3．3．2．3 HAV标志检测；同 3．1．1．5。 3．3．2．4 肝脏病理学特点：详见附录B。 疑似病例：3．3．2．1＋3．3．2．2。 确诊病例：疑似病例加 3．3．2．3 或 3．3．2．3 加 3．3．2．4。 4 治疗原则 治疗原则详见附录C。 4．1 休息：急性肝炎的早期，应住院或就地隔离治疗休息。 4．2 饮食：急性肝炎食欲不振者，应进易消化的清淡食物。有 明显食欲下降或呕吐者，可静脉滴注 10％葡萄糖液。 4．3 药物治疗：目前治疗急性肝炎的中西药物，疗效无明显差 别。各地可根据药源，因地制宜，就地选用适当西药或中草药进行治 疗。用药种类不宜太多，时间不宜太长，用药要简化。不主张常规使 用肾上腺皮质激素治疗急性肝炎。 4．4 重型肝炎应加强护理，密切观察病情变化，采取阻断肝细 胞坏死，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症等综合性措施和支 持治疗，以阻断病情恶化。 5 预防原则 5．1 加强卫生宣教，阻断粪－口传播途径。 5．2 饮食行业应认真执行食品卫生法。 5．3 保护易感人群。 附录 A （标准的附录） 病原学诊断 A1 诊断急性甲型肝炎病毒（HAV）感染的血清学检查 本标准要求采用MAC ELISA（IgM抗体捕捉酶联免疫吸附试 验）检测血清抗HAV－IgM，使用的试剂盒应有卫生部批准的生产文 号。 A1．1 MAC ELISA检测抗HAV－IgM的方法 A1．1．1 液体配制 A1．1．1．1 包被液（碳酸盐缓冲液pH9．6） 碳酸钠 0．16g，碳酸氢钠 0．29g加蒸馏水至 100mL。 A1．1．1．2 洗涤液（PBS－TWeen－20 缓冲液pH7．4） 氯化钠 8g，磷酸二氢钾 0．2g，磷酸氢二钠（12 个结晶水）2．9g， 氯化钾 0．2g，Tween－20 0．5mL，加蒸馏水至 1000mL。 A1．1．1．3 稀释液（10％小牛血清PBS－Tween） 上述PBS－Tween－20 90mL加小牛血清 10mL。 A1．1．1．4 底物液 0．1mol／L磷酸氢二钠 5．14mL，0．05mol／L柠檬酸 4．86mL， 邻苯二胺（OPD）4mg，溶解后加 3％双氧水，0．05mL（临用配制）。 A1．1．1．5 终止液 2mol／LH2SO4。 A1．1．2 操作步骤 A1．1．2．1 包被：用包被液将抗人IgM（μ链特异性）纯品按 确定的倍数稀释后加入塑料微孔反应板，每孔 0．1mL，放 4℃过夜。 倾去液体，用洗涤液洗 3 次，拍干。 A1．1．2．2 加样：血清标本用稀释液按 1 1000∶ 稀释，每孔 各加入 0．1mL，并设阴性对照 3 孔，阳性对照 2 孔，空白对照 1 孔， 放 37℃，温育 4h，洗涤 3 次，拍干。 A1．1．2．3 加抗原：加HAV－Ag（细胞培养增殖）每孔 0．05mL， 置 4℃过夜。洗涤 3 次，拍干。 A1．1．2．4 加酶结合物：用稀释液将抗HAV-HRP按确定的倍 数稀释，每孔加入 0．1mL（空白对照孔不加）。置 37℃温育 2h，洗 涤 3 次，拍干。 A1．1．2．5 显色：加新鲜配制的底物液，每孔 0．1mL，37℃ 显色 15min，每孔加终止液 0．05mL。 A1．1．3 结果判定 目测法：显色为阳性；无色或极淡黄色为阴性。 比色法：用酶标比色计，波长 492nm，空白孔校零点，读取各孔 的光密度（OD），并计算界限值（cut off value；COV）。 COV＝阴性对照平均OD值×2．1（如阴性对照OD值＜0．05，按 0．05 计算），凡标本OD值＞COV判为阳性，标本OD值＜COV判为 阴性。 A1．2 急性HAV感染的病原血清学诊断标准 血清抗HAV－ IgM为急性HAV感染的血清学标志。血清抗 HAV-IgM阳性可作为诊断急性HAV感染的依据。 A2 诊断急性甲型肝炎病毒感染的血清学检查 本标准要求采用竞争抑制ELISA检测血清抗HAV（HAV总抗体）， 使用的试剂盒应有卫生部批准的生产文号。 A2．1 竞争抑制ELISA检测抗HAV的方法 A2．1．1 液体配制（同A1．1．1） A2．1．1．1 包被：用包被液将纯化的抗HAV－IgG按确定的 倍数稀释后加入塑料微孔反应板，每孔 0．1mL，置 4℃过夜，倾去 液体，用洗涤液洗 3 次，拍干。 A2．1．1．2 加抗原：加HAV－Ag（细胞培养增殖）每孔各 0．05mL，置 4℃过夜，洗涤 3 次，拍干。 A2．1．1．3 加血清标本和酶结合物：加血清标本，每孔 0．005mL，并设阴性对照 3 孔，阳性对照 2 孔，空白对照 1 孔，再 加已用稀释液按确定倍数稀释的抗HAV－HRP，每孔 0．1mL（空白 孔不加），轻摇混匀，置 37 2h℃ ，洗涤 3 次，拍干。 A2．1．1．4 显色：加新鲜配制的底物，每孔 0．1mL，置 37℃ 显色 15min，每孔加终止液 0．05mL。 A2．1．2 结果判定 目测法：阴性为棕黄色；阳性为无色或淡黄色。 比色法：使用酶标比色计，波长 492nm，以空白孔校零，读取各 孔OD值，并计算界限值（COV）。 COV＝（阴性对照平均OD值＋阳性对照平均OD值）／2，凡标 本OD＞COV判为阴性，标本OD＜COV判为阳性。 A2．2 HAV感染的病原血清学检查诊断标准 抗HAV是HAV感染的血清学标志，血清抗HAV阳性者可作为诊断 HAV感染（包括既往HAV感染）的依据。 附录 B （标准的附录） 甲型病毒性肝炎病理组织学诊断标准 B1 急性肝炎 B1．1 急性黄疸型肝炎：光镜下肝细胞束有不同程度拥挤，肝 细胞浊肿，嗜酸性变，嗜酸性小体，肝细胞有大小不等的点状坏死及 灶性坏死，坏死区域有淋巴、单核及中性白细胞浸润。小叶内枯否氏 细胞明显增生。汇管区存在炎性反应，有淋巴生发中心样结构。同时 肝细胞存在不同程度增生，双核细胞增多，核增大，核仁明显。电镜 下肝细胞内线粒体增生，数目增多，基质密度增深呈明显固缩性变。 光面及粗面内质网均有扩张，有的呈囊状。粗面内质网可见到核糖体 脱落，胞质中可见到大量空泡状结构。溶酶体增生并吞噬大量线粒体 和脂滴，胞核中可见大空泡。狄氏腔内胶原纤维增生。 B1．2 急性无黄疸型肝炎：病变与急性黄疸型相似，但程度较 轻。 B2 淤胆型肝炎 光镜下肝细胞改变有浊肿、气球样变，疏松化、毛玻璃变、嗜酸 性变。肝细胞坏死有点状、灶形、液化和桥形。毛细胆管扩张，存在 不同部位的淤胆，即肝细胞内淤胆和毛细胆管内胆栓，或两者并存。 同时存在肝细胞增生，肝窦淤血，急性或慢性炎细胞浸润，肝索紊乱， 枯否氏细胞增生，胆小管增生和纤维增生等。 B3 重型肝炎 B3．1 急性重型肝炎：有广泛的肝坏死。该处肝细胞消失，遗 留网织支架，肝窦充血。有中性、单核、淋巴细胞及大量吞噬细胞浸 润。部分残存的网状结构可见小胆管淤胆。 B3．2 亚急性重型肝炎：可见新旧不等的亚大片坏死和桥形坏 死。网织支架塌陷，有明显汇管区集中现象。可见大量增长的胆管和 淤胆以及纤维增生。残存的肝细胞增生成团，呈假小叶样结构。 附录 C （标准的附录） 甲型病毒性肝炎的预防 C1 提高个人卫生水平，广泛开展病从口入的卫生宣教。各单 位应创造条件，提供流动水，供洗手及洗餐具，自备餐具，养成饭前 便后洗手的良好习惯。 C2 饮食行业应认真执行食品卫生法。尤其要做好食具消毒， 食堂、餐厅应实行分餐制或公筷制。 C3 要加强生食水产品的卫生监督。加强对产地水域的卫生防 护，防止粪便和生活污水的污染。 C4 要加强水源保护，严防饮用水被粪便污染。 C5 中要供应开水，学生自带杯。 C6 取缔不符卫生条件的、无证的饮食摊贩。 C7 做好环境卫生及粪便无害化处理。 C8 幼托机构要建立切实可行的卫生制度，严格执行对食具及 便器的消毒制度。儿童实行一人一巾一杯制。对全托单位还应注意尿 布消毒。使用的玩具各班组应严格分开并进行相应的消毒处理。 C9 对甲肝病人的食品、便器、衣服、床单、注射针头及其排 泄物亦均应作消毒处理。 C10 消毒方法应根据不同的消毒对象采用煮沸、福尔马林、强 力戊二醛、有效氯以及紫外线等灭活病毒。 C11 应尽可能避免吃可能已被污染的水、新鲜水果、蔬菜以及 贝类食品。 C12 保护易感人群。 C12．1 普及甲肝减毒活疫苗的预防接种。 C12．2 丙种球蛋白预防。 C12．2．1 预防对象：密切接触者；当传染源已明确（如食物 或水）的所有已暴露者；已流行甲肝的学校、医院、家庭或其他单位 中的成员。对偶尔接触者不需作被动免疫。 C12．2．2 预防方法：丙种球蛋白按 0．02mL／kg一次肌肉注 射，亦有推荐用 5mL一次肌注者。 C12．3 对密切接触者应进行医学观察 45 天。 C12．4 食源性感染应检查厨师的抗HAV－IgM，确诊后隔离治 疗。