猝死

nullnull猝死 佳木斯中心医院心内科 李大鹏定义定义 猝死指自然发生，出乎意料的突然死亡。猝死病人可以是无病史的健康人，也可以是虽然有病史但病情已经好转或稳定者。 世界卫生组织规定发病6小时内死亡者为猝死，另有学者主张定为1小时，也有人将发病24小时内死亡归入猝死之列。 猝死约占所有死亡的20%。分类分类心源性猝死（SCD）（60%--70%） 非心源性猝死（30%--40%）心源性猝死心源性猝死 心源性猝死主要病因是冠心病，占80%，其它可发生猝死的心脏病包括：心肌肥厚，扩张型心肌病，致心率失常右室心肌病，心肌炎，二尖瓣脱垂和主动脉瓣狭窄等心瓣膜病，肺动脉高压，预激合并房颤，原发性心脏电生理异常等。 无器质心脏病偶也会发生猝死，如长QT，Brugada综合征，特发性室颤。心源性猝死（SCD）心源性猝死（SCD） 在SCD中，90%是由致死性心率失常所致，其中80%为室速或室颤，其余为严重缓慢性心律失常或心室停顿。绝大多数SCD幸存者现为室颤，而因心动过缓或心室停顿所致猝死并能获救者相当少见。 非心律失常性SCD较少见，包括电—机械分离，心脏破裂，心脏压塞，急性机械性血流受阻或主动脉夹层。null心 室 停 顿 心 室 颤 动null无 脉 性 电 活 动非心源性猝死非心源性猝死1、呼吸系统：约10%急性肺栓塞在发病第一小时内发生猝死，但只有25%得到了及时的诊断和治疗。 其他呼吸系统猝死原因有严重哮喘，咳血，张力性气胸，睡眠呼吸暂停综合征。肺栓塞肺栓塞定义 (（一)肺栓塞（pulmonary embolism）：是内源性或外 源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和 病理生理综合征。 (二)肺梗死(pulmonary infarction)：肺栓塞发生肺 出血或坏死者。 (三)大块肺栓塞(massive PE)：栓塞2个肺叶或以上者,或小于2个肺叶伴血压下降者(<90mmHg 或下降>40mmHg/15min以上)。 (四)非大块肺栓塞(non-MPE) 次大块肺栓塞 （PE)右室运动机能减弱者。 (五)肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓形成 null肺栓塞.swf特点特点1、肺栓塞发病率高。 2、肺栓塞误诊率高。 3、肺栓塞病死率高。 4、肺栓塞医疗纠纷多。 5、肺栓塞涉及的学科多。 6、肺栓塞防止研究进展快。 7、肺栓塞是可以治好的。null病因 Virchow 三要素 -- 血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤 肺动脉血栓栓塞栓子最经常来自下肢和盆腔静脉系统 其他体静脉系统（上肢） 右心房室 原发凝血和纤溶机制障碍 除血栓栓子外,还有脂肪、羊水、空气、肿瘤（高凝状态，原发、转移）及寄生虫等栓子 null诱因 约90%为继发性肺动脉血栓栓塞，临床上60%～70%可找到诱因。常见的诱因有： 下肢和盆腔静脉血栓形成、长期卧床或制动、慢性心肺疾病、手术（包括操作）、创伤、骨折、冠造和介入术后、静脉插管、恶性肿瘤、肥胖症、糖尿病、血液病、抗磷脂综合征、妊娠及口服避孕药等。临床类型和表现临床类型和表现 肺栓塞的临床表现多种多样，临床谱广，主要决定于栓塞肺动脉的多少、范围、速度及原心肺功能状态。可从栓塞1-2个肺段无任何症状到16-17个肺段发生猝死不等。 （一）常见的临床类型有： 1．猝死型（多为中心肺动脉栓塞） 2. 休克型（大面积肺栓塞） 3．急性肺原性心脏病型 4．肺梗死型（多为周围肺动脉栓塞） 5．“不能解释的”呼吸困难型，最常见 6．慢性栓塞性肺动脉高压型 症状症状 肺栓塞的症状无特异性。但常是正确或错误诊断的开始，应特别认真、仔细询问。根据ICOPER 2454例肺栓塞统计分析，常见的症状： 1．呼吸困难（82%），尤其是突发劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生等。值得注意的是以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。 症状症状 2．胸痛（49%），有两种性质，多数为胸膜痛，少数为“心绞痛样痛”；前者为肺梗死累及到胸膜，后者可能与冠状动脉痉挛或肥厚的右室“缺血”有关，另外还有心包炎疼痛。肺梗死也有表现为腰疼、背疼、腹疼者。 3．咯血（7%），提示有肺梗死存在，多在梗死后24小时内发生，血量不多，鲜红色，数日后变为暗红色。慢性栓塞性肺动脉高压患者的咯血与急性肺梗死不同，主要由支气管粘膜下支气管动脉代偿性扩张破例出血。 症状症状 4．咳嗽（20%）：多为干咳，少痰，可 伴哮鸣音。 5．晕厥（14%）：急、慢性肺栓塞均可 发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高 压引起的一时性脑缺血引起。可为首 发症状。 6.无症状者: 6.9%。 特别要强调指出：临床有典型肺梗死 三联证（呼吸困难、胸痛及咯血）患者 不足1/3。 实验室检查实验室检查 心电图 肺栓塞心电图改变虽是非特异性的，但如与病情相结合，对诊断的帮助很大。并常是一柄 “双刃剑”，用得恰当有助于诊断，用得不当反成为误诊的‘ 陷阱’（如冠心病）。急性肺栓塞常见的心电图改变有：SI 加深（平均约2.2mv），电轴右移或右偏，QIII 和TIII 倒置，T V1-4 （有时仅TV1-2）倒置，并多呈对称性 “冠状T” 样图形，ST 段压低或抬高，右束支传导阻滞（完全性、不完全性），或SV1（V3R-V5R）挫折、粗顿，或SI 、III、aVF 挫折，顺钟向转位，肺型P波及心律失常（窦速、室上性心动过速、房扑、房颤等）。 急性肺栓塞心电图改变常呈一过性，需动态观察、比较，一日数图。慢性栓塞性肺动脉高压心电图多呈典型右心室肥厚图型。 null 胸部CT检查 有螺旋CT和电子束CT（UFCT），平扫和增强，后者更有价值。其诊断的敏感性和特异性均在90%以上，有替代肺动脉造影之势。常见的征象直接的为：半月形或环形充盈缺损、完全堵塞、轨道征；间接的为：肺动脉扩张、血管断面细小、缺支、玛赛克征、肺梗死灶、胸膜改变。 CT检查不仅能显示栓子的存在、形态、性质、大小和范围，而且能观察血管管壁、管腔的形态特征，包括栓子近端和远端的管腔变化等，但观察周围肺动脉及全貌欠佳。null 超声心动图（经胸、经食管） 是有价值的无创性诊断和鉴别诊断的方法，特别是对重症或不能做其他检查的患者尤为重要。可发现： 1．直接征象：可显示肺动脉主干及左、右肺动脉干内血栓、右心房室内血栓。 2．间接征象： （1）右室扩大； （2）右室运动减弱； （3）心室间隔左移，左室变小，呈“D”字形； （4）肺动脉变宽； （5）三尖瓣返流； （6）三尖瓣跨瓣压差增加，肺动脉压升高。null 血浆D-二聚体（D-Dimer） D-二聚体是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物，急性肺栓塞时血浆含量增加，诊断的敏感性高；但手术、外伤、急性心肌梗死等情况也增加，故特异性不强。如D-Dimer＜500 µg/L ，提示无急性肺栓塞存在，可不必再做肺动脉造影检查。 治疗治疗急性肺栓塞的一般处理 （1）监测； （2）安静，绝对卧床2～3周，或有 效抗凝2～3天； （3）吸氧； （4）止痛； （5）抗生素（预防肺栓塞合并感染， 治疗下肢血栓性静脉炎）； （6）纠正心律失常。 null抗休克： 多巴胺 5～10 µg/kg/min 多巴酚丁胺 3.5～10 µg/kg/min 去甲肾上腺素 0.2～2.0 µg/kg/min 维持平均动脉压80 mmHg 心脏指数 2.5 L/min/m2 尿量＞50 ml/h 溶栓治疗溶栓治疗 总的情况 １）历史 ２）应用不够普遍，影响病死率的下降。 ３）溶栓机制：纤溶酶原转变为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，血块溶解；另兼抗凝作用，增强溶栓效果。恢复肺组织灌注，增加肺毛血管容量，逆转右心衰竭，降低病死率。溶栓治疗的适应证溶栓治疗的适应证 ①大块肺栓塞； ②肺栓塞伴休克； ③原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰 竭者； ④新鲜血栓，发病后（或复发后）不超过２ 周者（愈早愈好）。 抗凝治疗抗凝治疗 （1）目的：防止血栓（肺及静脉）发展和复发。 （2）适应证：1）较小的肺栓塞且血流动力学稳定者； 2）不适于溶栓治疗或溶栓治疗无效者。 3）溶栓后抗凝 。 （3）抗凝药物：肝素（普通肝素、低分子量肝素）、 华法令。 （4）具体实施：肝素通常应用５～７天，aPTT 达到有效治疗水平 （比对照值1.0-2.0倍）后1-2天开始用华法令，首次剂量一般用3.0mg，以后根据ＩＮＲ调整剂量（2.0~2.5之间），至少维持６个月，并发肺动脉高压者需终生抗凝。 介入治疗介入治疗 心导管血栓切除术（血栓碎裂术、血栓流 变溶解术、血栓抽吸术、血栓消融术）及经导管溶栓术。 １）目的：破裂或吸出肺动脉内新鲜血栓， 或合并局部用溶栓药。 　 ２）适应证：①致死性肺栓塞；②急性肺栓塞并发进行性低血压者；③溶栓治疗禁忌或无效者（包括二次溶栓失败后）；④开胸术禁忌，或术后复发，或不愿手术者；⑤高龄且既往有心肺疾病者。 null 实际上，我国肺栓塞也相当常见，只是过去由于认识不够，误诊甚多，给人以少见的错误印象，并对该病的诊治一筹莫展。近年由于国内同道的共同努力，国外研究的进展，使肺栓塞的防治研究变得十分活跃，相信不久的将来会取得更多的成果，救治更多的病人。 非心源性猝死非心源性猝死2、中枢神经系统：脑实质出血，蛛网膜下腔出血，脑干出血，脑血栓形成，脑血管畸形，脑梗死，癫痫，脑炎等。 3、消化系统：急性出血坏死性胰腺炎，原发性肝癌破裂出血。 4、泌尿生殖系统：羊水栓塞，输卵管妊娠破裂出血。非心源性猝死非心源性猝死5、中毒：CO，有机磷，安眠药，灭鼠药等。 6、医源性意外事件：药物过敏，麻醉，手术及围术期，导管及其他医疗操作。 7、意外事件：严重创伤，出血，雷击，电击伤，溺水，窒息，自缢，高温，低温等。 8、其他：严重电解质紊乱，酸碱平衡紊乱，吸毒，各种原因所致的休克及原因不明等。心脏骤停的临床表现心脏骤停的临床表现突然意识丧失 大动脉（颈、股）搏动消失 呼吸断续或停止 皮肤苍白或明显发绀 瞳孔散大 听诊心音消失 心脏骤停的处理 心脏骤停的处理心脏骤停的生存率很低，根据不同的情况，其生存率在5%--60%之间。 抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏和尽早进行复律治疗。 生存链：四“早” ——早进入急救系统、早初级心肺复苏、早除颤、早高级心肺复苏生存链生存链尽早呼救 尽早CPR 尽早除颤 尽早ACLS心肺复苏心肺复苏 心肺复苏是指对心脏骤停所采取的旨在恢复生命活动和智能的一系列及时有效的抢救措施。 包括：基础生命支持、高级心血管生命支持、延续生命支持。心肺复苏的历史沿革心肺复苏的历史沿革现代心肺复苏始于20世纪60年代 曾召开过多次心肺复苏的国际会议 为规范心肺复苏的操作，各国先后制定过多个心肺复苏指南 ——美国1968 ， 1974，1980，1986，1992 ——欧洲1992，1996，1998 2000年制定并命名为2000国际心肺复苏和心血管急救指南 最近一次心肺复苏的国际会议于2005年1月在美国德克萨斯州的达拉斯举行，制定了2005国际心肺复苏和心血管急救指南参与心肺复苏的人员参与心肺复苏的人员非专业医务人员： ——包括警察、消防队员、机关工作人员、社区人员、高危病人的家庭成员等 ——往往是现场第一抢救者 ——可以进行初级心肺复苏操作 ——应当进行适当的心肺复苏培训 医学助理人员： ——经过正规培训的抢救人员 ——可以进行部分高级心肺复苏操作 医生： ——直接进行高级心肺复苏 ——指导现场进行抢救心肺复苏成功的关键：速度心肺复苏成功的关键：速度呼吸循环停止后，每耽搁1分钟，成功的把握就要下降10% ，超过12分钟，生存率只有2～5%； 4分钟内开始复苏者，约50%可被救活； 4～6分钟开始复苏者，10%可以救活； 超过6分钟者存活率仅4%； 10分钟以上开始复苏者，存活的可能性极小。 除颤往往是抢救成功与否的关键，若未能在8-10分钟内除颤并恢复自主循环，必将造成永久性大脑损害。 主张开展公众参与的除颤。 时间就是生命！完整的心肺复苏包括：完整的心肺复苏包括：基础生命支持（basic life support，BLS）初级心肺复苏 ：迅速建立有效的通气和人工循环，以保证脑组织及其他重要脏器的血供，支持基本生命活动。即徒手心肺复苏的ABC三步曲。 高级心血管生命支持（advanced cardiovascular life support，ACLS）高级心肺复苏 ：气管插管建立通气、使用药物或电技术（除颤或起搏）来恢复自主心律和呼吸，以维持生命活动。 延续生命支持（prolonged life support，PLS）脑复苏及复苏后处理 ：主要为脑复苏、原发病的治疗和并发症的防治。初级心肺复苏初级心肺复苏定义：支持基础生命活动，为重要脏器供氧 识别心脏骤停：意识丧失，呼吸停止，面色苍白，大动脉搏动消失。 呼救：在不延缓实施心肺复苏的同时，通知急救医疗系统。 初级心肺复苏：一旦确定心脏骤停，应立即进行初级心肺复苏的ABC三步曲。 ——A: Airway 开放气道 ——B: Breathing　人工呼吸 ——C: Circulation 人工循环 电除颤 -（D）争分抢秒1 、识别心脏骤停1 、识别心脏骤停拍患者肩部并呼唤 “哎，怎么了”， 看病人有无反应， 判断意识是否丧失 听呼吸音，颊部感受气流，眼看患者胸部 判断呼吸是否消失 触摸颈动脉有无搏动（ 限医务人员） 为了节约时间，一般不作听诊等2、呼 救 2、呼 救 3、摆放仰卧体位 3、摆放仰卧体位 仰卧于坚实的平面，整体移动，轴式翻转 A（ Airway） 开通气道A（ Airway） 开通气道保持呼吸道通畅是复苏成功的第一步，可采用仰头抬颏法：术者将一手置于患者前额用力加压，使头后仰；另一手的食中两指抬起下颏，使下颏尖、耳垂连线与地面垂直，以畅通气道。清除患者口中异物和呕吐物，义齿松动应取下。 目前并不主张盲目清除口腔内异物，因为会影响其他重要抢救措施的实施。nullnull口对口人工呼吸：术者用放在前额的手的拇指和食指捏紧患者双侧鼻孔，深吸一口气，用口唇把患者的口全罩住，然后缓慢吹气，每次吹气应在2秒以上，确保有胸廓起伏。两人进行心肺复苏时5：1；单人进行心肺复苏时15：2。交替进行。 上述方法是临时措施，气管内插管是建立人工通气的最好办法。 2005年新指南按压/通气比率：一致同意将按压／通气比定为 30:2。适用于从小儿（新生儿除外）到成人的单人CPR。双人救助儿童行CPR时，则推荐为15:2。新生儿CPR仍保留为3:1。B（Breathing）人工呼吸null注意事项： 注意保持气道通畅 注意观察吹气效果包括胸廓抬举和回落情况 起初换气未成功→将头重新调整位置→再作尝试换气→仍不能换气→应行气道异物处理 避免胃扩张口对口人工呼吸 C (Circulation ) 胸外按压C (Circulation ) 胸外按压胸外按压是现场抢救最基本的首选方法，必须立即进行，且效果良好，是心肺复苏关键措施之一。配合人工呼吸可为心脏和脑等重要器官提供一定的含氧血流。 方法：病人置水平位，头低腿高，病人背部垫硬板，按压部位 ：胸骨中下1/3交界处。用一手的掌跟部放在胸骨下半部，另一只手掌重叠放在这只手背上，手掌跟部与胸骨长轴一致，手指不要接触胸壁，按压时肘关节伸直，依靠肩和背部的力量垂直向下按压，使胸骨压低约4 —5cm，然后突然松弛，按压和放松的时间大致相等，放松时双手不要离开胸壁，按压频率为100次/分。C1、按压定位 把第一只手的第1、2指放在肋缘下C1、按压定位 把第一只手的第1、2指放在肋缘下C2、按压定位 沿肋骨缘向上滑到胸骨底部（剑突处）， 把另一只手放在手指上（胸骨下半部）C2、按压定位 沿肋骨缘向上滑到胸骨底部（剑突处）， 把另一只手放在手指上（胸骨下半部）C3、按压定位 把第二只手直接放在胸骨上的手上C3、按压定位 把第二只手直接放在胸骨上的手上心脏按压部位确定法2心脏按压部位确定法2 2005指南规定（成人）： 两乳头连线与胸骨交叉点处为心脏按压部位。胸外按压产生心脏血流的机制： 心泵学说 心肺复苏早期阶段 胸泵学说 心肺复苏晚期阶段胸外按压胸外按压 胸外按压的有效标志： 　　１．面色、口唇转红；２．瞳孔由大变小； 　　３．触到脉搏；　　　４．出现自主呼吸。 并发症：肋骨骨折、心包积血、心脏压塞，气胸、血胸、肺挫伤、肝脾破裂、脂肪栓塞。应遵循正确的操作方法，尽量避免并发症的发生。 正确的心肺复苏可减少并发症，但也不能完全避免 不可因害怕并发症而不正确地进行胸外按压初级心肺复苏中的除颤初级心肺复苏中的除颤大多数心脏骤停的患者，其原发的心律失常为室颤，而电除颤是目前治疗室颤最有效的方法。 心脏骤停后每延搁１分钟生存率下降7%-10%。迅速电击除颤是患者存活的主要决定因素。因此提昌有条件在初级心肺复苏中就电除颤。 早除颤的定义是在接到呼叫后5分钟内除颤。 医院内除颤争取在3分钟以内进行。 已有证据支持公众参与的除颤 ——救护车的医务人员很难做到＜5分钟内除颤。 ——可在社区建立非专业人员的抢救系统，他们可以作为第一抢救者识别心脏骤停、启动急症医疗服务系统、开始心肺复苏、操作自动除颤器。null除颤电极放置部位： 胸前位 左侧电极置于左乳头下方外侧左腋窝顶端下方约7cm，右侧电极置于右锁骨中线第2，3肋间 前后位 两电极分别置于心前区和左后背肩胛骨下方，效果更好 电极板位置电极板位置null选择能量：单相波200J——200~300J——360J；双相波150J 垫盐水纱布或涂导电胶 充电 除颤，如未成功，可连续除颤3次 除颤后继续CPR 高级心肺复苏（ACLS）高级心肺复苏（ACLS）初级心肺复苏 除颤 给氧，通气和气道支持的辅助装置 药物治疗 复苏后治疗进一步生命支持, 是基础生命支持的延伸。包括:高级心肺复苏高级心肺复苏 纠正低氧血症 气管插管，充分通气。机械呼吸，给予纯氧，充分纠正缺氧。 除颤和复律 电除颤有条件越早越好，提昌在初级心肺复苏中就应用电复律。 一旦监视心律为室颤，立即用200J能量除颤。若无效，继续胸外按压和人工通气，同时静注肾上腺素1mg或利多卡因50－100mg再用300— 360J除颤一次，如仍未成功，肾上腺素每3-5分钟1mg ，中间给予除颤，此间应努力改善通气，纠正血液生化指标，以利重建稳定的心律。 药物治疗 高级心肺复苏高级心肺复苏药物治疗 心脏骤停患者在进行心肺复苏时应尽早开通静脉通道。 主要药物肾上腺素、阿托品、利多卡因、胺碘酮。 肾上腺素：推荐剂量1mg/次静注，每隔3~5min 1次 胺碘酮的用法：首次150mg缓慢iv，可重复给药总量达500mg，随后，先1mg/min持续点滴6小时，然后0.5mg/min持续点滴，每日总量可达2克。根据病人情况，还可选用溴苄胺、普鲁卡因酰胺、美托洛尔、硫酸镁、葡萄糖酸钙等药物。 碳酸氢钠：目前不主张早期应用。碳酸氢钠碳酸氢钠可应用情况： ①心跳骤停超过10分钟； ②原有代谢性酸中毒者； ③因三环类抗抑郁药或苯巴比妥过量者； ④伴有高钾血症者。 过早补充碳酸氢钠有可能加重呼吸性酸中毒。 首次剂量为5%碳酸氢钠50~100ml静注，以后按血气分析决定用量。若无血气则每10分钟可重复首次剂量的1/2，连用2-3次，一般总量不超过300ml。室颤处理步骤室颤处理步骤持续心肺复苏 直到除颤器可以使用持续性室颤/室速 按需要除颤3次 （200J、200-300J、360J）持续心肺复苏，气管插管 建立静脉通路肾上腺素1mgiv， 3-5分钟重复除颤 360J肾上腺素 静脉抗心律失常药物 碳酸氢钠1mmol/kg利多卡因1.5mg/kg静脉注射 3-5分钟重复 胺碘酮150mg静脉注射（10分钟） 1mg/min维持。 溴苄胺5mg/kg静脉推注； 5分钟重复10mg/kg。 普鲁卡因酰胺30mg/min静推， 最大总量17mg/kg。除颤 360J 药物 除颤 药物 除颤 心室停顿或严重心动过缓的处理心室停顿或严重心动过缓的处理持续心肺复苏 建立静脉通道 气管插管 心电图两个或以上导联示心室停顿针对病因进行治疗： 缺氧 低钾血症 严重酸中毒 高钾血症 药物过量 低温考虑立即体外或经静脉心脏起搏肾上腺素 阿托品 碳酸氢钠 1mg静推（反复）1mg静推（反复）1mmol/kg静滴 延续生命支持（PLS） 复苏后的处理 延续生命支持（PLS） 复苏后的处理维持有效循环：全面评价病人情况，作出正确的治疗评价。 维持呼吸：机械通气，吸氧治疗。 脑复苏：防治脑缺血和脑水肿，是心肺复苏成功的关键。降温、脱水、防治抽搐、高压氧治疗、促进早期脑血流灌注。 防治急性肾衰竭：维持心脏和循环功能。 纠正酸碱失衡和电解质紊乱，防继发感染。终止复苏终止复苏累计30分钟以上的高级心肺复苏，始终没有自主循环的恢复，应考虑终止。 如在任何时间恢复过自主循环，应延长复苏的时间。 其他情况如青壮年、药物过量、低温、交通事故等情况时应考虑延长复苏。 小 结小 结心肺复苏应争分抢秒。 最为重要的措施是胸按压和电复律。 保证生命链不断裂，同时兼顾保护 心、肺、脑、肾功能。null谢 谢 ！