肿瘤质子治疗技术与研究进展_上_

© 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net ST段下降占 0. 06 % ,心电改变初诊较化疗后复发者心电 改变要多 ,复发 APL 大约有 34 %出现心电改变。神经系 统 :失眠、麻木占 4. 51 % ,4 例出现颅内压增高占0. 05 % ,精 神病 3 例 ,占 4 %。骨骼系统 :骨痛 6 例占0. 06 %。二次癌 症 :其中 1 例APL ,CR3 年后发生肺癌[8]。 4. 3 　三氧化二砷中毒的防治。三氧化二砷静点 2 小 时后测得高峰血浓度的峰值时间为 4 小时 ,一般 10mg 三氧化二砷治疗后 24 小时总排砷量为 1mg 左右 ,砷进 入人体 95 %与细胞内 Hb 结合再分布全身 ,80 %砷停 留在肝、肾、胃肠、脾、肺部位 ,其平均血浆分布半衰期 为 0. 89 ±0. 29 小时 ,消除半衰期为 0. 89 ±0. 29 小时。 一旦出现肝、心、肾功能异常应马上停药 ,对症治疗。 如果急性中毒可应用二疏丙磺钠 ,首剂 5 %溶液 2～ 3ml 肌内注射 ;以后 1～2. 5ml ,每 4～6 小时 1 次 ,1～2 天后 2. 5ml ,每日 1 次 ,疗程为 1 周左右。 慢性砷中毒应用 5 %二疏丙磺钠 2. 5～5. 0ml ,肌 内注射 ,每日 1 次 ,连续 3 天 ,停药 4 天为一疗程。一 般应用 2～3 个疗程。可应用 10 %硫代硫酸钠 10ml , 静脉注射 ,以辅助砷排泄。皮肤或黏膜病损处可用 2. 5 %二疏基丙醇油膏或地塞米松软膏[9 ] 。 参考文献 : [1 ] 　马军. 急性早幼粒细胞白血病的靶向治疗[J ] . 中国肿瘤 ,1999 ,8 : 80 - 84. [2 ] 　张亭栋 , 李元善 , 张鹏. 癌灵 1 号注射液与辨证施治治疗急性粒 细胞白血病[J ] . 黑龙江医药 ,1979 ,4 :7 - 9. [3 ] 　孙鸿德 ,马玲 ,胡晓晨 ,等. 癌灵 1 号注射液治疗急性早幼粒细胞 白血病 32 例[J ] . 中国中西医结合杂志 ,1992 ,12 :170 - 171. 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[9 ] 　陈灏珠 ,丁训杰. 实用内科学 [ M] . 第 11 版. 北京 :人民卫生出版 社 ,2001. 收稿日期 :2004 - 07 - 01 肿瘤质子治疗技术与研究进展 (上) 唐劲天 ,黄洪涛 (北京中日友好医院 , 北京 100029) 中图分类号 :R730. 5 　　　　文献标识码 :A 　　　　文章编号 :1008 - 1070 (2004) 10 - 0029 - 03 　　经过科学工作者近半个世纪的努力研究和实践 , 质子治疗肿瘤技术已逐渐走向成熟。质子束的物理学 和生物学特征决定了其能量大 ,穿透力强 ,用高度精确 计算机技术控制 ,可随意将 Bragg 峰调整到肿瘤区并 释放大量能量 ,杀死肿瘤细胞 ,而途经的正常组织损伤 小的优点。目前质子治疗肿瘤技术 ,已成为世界各国 优先发展和令人瞩目的肿瘤治疗高新技术。 截止到 2003 年 8 月 ,全世界有质子治疗中心 20 余家 ,正在建设中的有 9 家 ,其中包括中国 2 家、德国 2 家 ,美国、日本、瑞士、南非、韩国各 1 家。接受治疗的 患者达 3. 5 万人[1 ] 。 1 　质子治疗的分类 质子治疗通常可分为三类 ,包括质子放射手术、眼 部质子治疗和较大照射野的质子治疗。 1. 1 　质子放射手术 　质子放射手术也被称为质子外 科治疗 ,特点是治疗一次或少数几次 ,将高剂量集中于 较小的区域使靶区组织完全破坏。主要应用于颅内良 性小肿瘤、功能性神经疾病和动静脉畸形。 质子外科治疗分为两种方式进行。一种是能量不 变 ,从不同的多个角度对病灶区照射。病灶中心剂量 可达 200Gy ,产生急性的凝固坏死等反应而达到治疗 目的。另一种方式则是调节质子束能量 ,使 Bragg 峰 落到病灶区域 ,照射野可以少些。前一种方法一般多 用于小的病灶 (例如直径小于 15mm) ,一次治疗即可完 成。而后一种则多用于多野多次、剂量不均匀的较大 病灶。 质子外科治疗是质子治疗最原始的方式 ,美国、瑞 典、前苏联均积累了丰富的经验。到 1992 年止 HCL 已 治疗 3582 名肢端肥大病患者和 1351 例脑动静脉畸形 的患者。 1. 2 　眼部质子治疗 　眼黑色素瘤是西方的多发病。 过去的治疗方法是摘除眼球 ,患者痛苦至极。质子治 疗 90 %以上可以保存眼球 ,5 年局部控制率为 96 % ,治 愈率达 80 %以上。治疗方法为 8～9 天内进行 5 次治 疗 ,平均总剂量为 70～80Gy。仅哈佛回旋加速器实验 室 (HCL)和瑞士的 Paul Scherrer 研究所 ( PSI) 治疗眼球 黑色素瘤达 3000 人以上 ,获得良好的效果。 1. 3 　较大照射野的质子治疗 　提高和调节质子的能 量和扩展质子的 Bragg 峰 ,使较大照射野的治疗成为 可能。较大照射野治疗都采用分次照射的方法。美国 麻省总医院 (MGH) 主要用于治疗颅底软骨和脊索瘤 , 并确立了质子治疗为颅底软骨和脊索瘤的首选治疗方 92(总 605)《中国医刊》2004 年 第 39 卷 第 10 期 　 Ó专家论坛 Ó © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 法。日本筑波大学质子医学研究中心在扩大质子治疗 应用范围做出了重大的成果。他们试用质子治疗肝 癌、食管癌、肺癌 ,并获得了良好的成绩 ,美国 Loma Linda 大学医学中心 (LLUMC) 应用于前列腺癌的治疗 , 4 年存活率达 90 % ,每年治疗总数超过 500 人。 2 　质子治疗的适应证与疗效 2. 1 　目前世界各中心的治疗适应证 　中枢神经系统 肿瘤 :孤立的脑转移灶 (20cGy/ 次) 、垂体瘤、脑动静脉 畸形、脑膜瘤、听神经瘤、星形细胞瘤。颅底肿瘤 :脊索 瘤、软骨肉瘤。眼 :脉络膜黑色素瘤、黄斑变性 (14cGy/ 次) 、眼眶肿瘤。头颈部肿瘤 :鼻咽癌 (后程加速器放疗 70cGy/ 5 周 ,复发性 70cGy/ 7 周) ,局部晚期的口咽癌。 胸腹部肿瘤 :手术不能治疗的 Ⅰ、Ⅱ期肺癌 , Ⅲ期肺癌 (光子 + 质子 51cGy/ 2 周) 、肝癌 (51cGy/ 10 次/ 2 周) , 食管癌。盆腔 :前列腺癌、子宫肿瘤、不能切除的盆腔 肿瘤、脊索瘤、软骨瘤。 2. 2 　治疗结果 2. 2. 1 　肝癌的治疗 　日本筑波大学了 1983 年 8 月至 1998 年 7 月之间的 163 例患者的治疗情况 ,患者 年龄的中位值是 62 岁。其中有 33 人有 2 个病灶 ,25 人为 3 个病灶以上 ,病灶直径 > 5cm 与 ≤5cm 之比为 51 比 112 ,只有 18 例患者无慢性肝炎史。结果全体 5 年生存率为 24. 7 % ,生存期中位值 29. 0 个月。生存率 与肝功能的分期密切相关 ( P < 0. 0001) ,childA 级 58 例 ,5 年生存率达到 44. 3 % ;childB 级 83 例 ,患者 5 年 生存率为 16. 9 % ,5 年的局部控制率为 83. 2 %。但是 对于单个病灶 ,并且直径 < 5cm ,肝功能为 A 级以上 , 首次治疗者其 5 年生存率达到 61. 5 %(n = 24) ,由此可 见 ,肝功能对质子治疗的成绩非常重要 ,肝功能好的患 者 (childA)可能获得良好的治疗效果 ,但是肝功能不良 的患者即使局部肿瘤获得控制 ,患者大都死于肝功能 不全[2～5 ] 。 2. 2. 2 　非小细胞肺癌 　日本 Tsujii 1983～1990 年用 250MeV 质子束治疗 147 例肿瘤患者。Ⅰ期 2 例 , Ⅱ期 10 例 , Ⅲ期 2 例。用质子照射原发灶或照射原发 灶加肺门淋巴结区。12 例单用质子治疗 ,10 例得到局 部控制 (71. 4 %) ,全组的中位生存期 25 个月 ,3 年和 5 年生存率分别为 55. 5 %和 42. 2 %。 Loma Linda 大学 1999 年报告了一项前瞻性质子治 疗早期肺癌的研究结果。1994～1998 年 ,37 例患者接 受治疗 , Ⅰ期 27 例 , Ⅱ期 2 例 , Ⅲa 期 8 例。患者分为 两组 ,第一组 19 例 ,病人心肺功能差 ,只用质子照射肿 瘤病灶。第二组 8 例用 X 线照射纵隔、肺门及肺部原 发灶。35 例参加评估并随诊 3～45 个月 (中位时间 14 个月) 。全部病例 2 年实际无瘤生存率为 63 % , Ⅰ期 2 年无瘤生存率为 86 % ,局控率为 87 %。作者认为质子 放疗安全有效 ,无瘤存活率及局控率均优于常规治疗。 2003 年日本 Shioyama 报告了 1983 年 4 月至 2000 年 7 月在筑波大学用质子治疗的 51 例由于一般情况 差或拒绝手术而行放疗的 NSCLC 患者。Ⅰ期 28 例 , Ⅱ期 9 例 , Ⅲ期 8 例 , Ⅳ期 1 例 ,术后复发 5 例。Ⅰ、Ⅱ 期 5 年肿瘤专项存活率为 46 % , Ⅲ、Ⅳ期 2 年存活率为 7 % ,无 5 年存活者。5 例术后复发者 5 年本病存活率 为 50 %。Ⅰa、Ⅰb 期 5 年总存活率分别为 70 %和 16 % ( P = 0. 015) 。Ⅰa、Ⅰb 期 5 年肿瘤专项存活率分别为 88 %、23 % ( P = 0. 022) ,且 5 年无病存活率分别为 89 %、17 % ( P = 0. 005) 。Ⅰa 期病人 5 年局控率为 89 % ,明显高于 Ⅰb 期的 39 % ,但二者差异无统计学意 义 ( P = 0. 10) 。 2. 2. 3 　鼻咽癌治疗　Lin 报道了美国罗马林达大学医 学中心用质子治疗 16 例鼻咽癌常规放疗后的残留和 复发病人的结果。2 年局部无瘤生存率为 50 % ,周围 危及器官的受量很低 (0～22. 0Gy) ,未发现任何中枢神 经系统并发症。他们再用剂量体积直方图 (dose - vol2 ume histogram ,DVH)作为分析指标 ,分为“优化的 DVH” 和“非优化的 DVH”两组 ,每组各 8 例病人。靶区内的 剂量达到 90 %处方剂量者称为“优化的 DVH”,未完全 达到 90 %处方剂量者称为“非优化的 DVH”。“优化的 DVH”组的 2 年局部无瘤生存率为 83 % , 而“非优化的 DVH”组的 2 年局部无瘤生存率仅为 17 %。因此 ,他们 强调地指出 ,靶区必须要有足够而均匀的剂量分布。 而质子照射可以比较容易使靶区达到优化的 DVH 的 标准。目前 ,罗马林达大学医学中心在总结以前治疗 鼻咽癌经验基础上 ,正在重点观察用质子对常规放疗 后局部复发的鼻咽癌病例的治疗。 2. 2. 4 　葡萄膜黑色素瘤　瑞士 PSI 质子放疗中心 Eg2 ger 总结了 2435 例接受质子治疗的葡萄膜黑色素瘤病 例 ,时间从 1984 年 3 月至 1998 年 12 月 ,患者年龄 9～ 89 岁 ,其中男性 1188 例 ,女性 1247 例 ,肿瘤直径 4～ 26mm ,厚度 0. 9～15. 6mm ,平均随访时间 40 个月。结 果显示 5 年局部肿瘤控制率为 95. 8 % ,10 年局部肿瘤 控制率为 94. 8 %。作者经过回顾性分析后认为以下 几项为葡萄膜黑色素瘤局部复发的危险因素 : ①肿瘤 安全边缘设置过小 :34 例因各种原因缩小肿瘤安全边 缘的病例中 5 例复发 (26. 5 %) ,而其他设置正常或放 大的肿瘤安全边缘的患者 2401 例中 64 例复发 (2. 7 %) ,两组 5 年局部肿瘤控制率分别为 71. 3 %和 96. 3 % ; ②较大的睫状体肿瘤 ; ③眼睑厚度 ; ④钽标记 03 　(总 606)《中国医刊》2004 年 第 39 卷 第 10 期Ó专家论坛 Ó © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 物放置不当 :标记物放置得当与否及标记物的数量至 关重要 ,标记物放置不当或放置数量过少都将影响到 肿瘤的位置及边缘范围 ; ⑤性别 :分析显示女性患者局 部肿瘤控制率明显高于男性。如果上述危险因素能够 得到有效控制 ,局部肿瘤控制率有望达到 99 %。 2. 2. 5 　颅底肉瘤和颅底脊索瘤　法国 Orsay 质子治疗 中心 :49 例颅底脊索瘤和 18 例软骨肉瘤治疗结果。 治疗方法为分次放疗 ,常规高能 X 线加质子混合治 疗 ,总剂量 67CGE ,其中高能 X线占 2/ 3 ,质子 1/ 3。结 果 :脊索瘤和软骨肉瘤 3 年局部控制率分别为 71 %和 85 % ,复发率 21. 5 % (14/ 67 ,其中 8 例复发在肿瘤靶 区、4 例在临床靶区、2 例复发部位不详) ;3 年总生存 率分别为 88 %和 75 %。哈佛大学质子治疗中心 :20 例 儿童颅底肉瘤治疗结果。其中脊索瘤 10 例 ,软骨肉瘤 3 例 ,横纹肌肉瘤 4 例 ,其他肉瘤 3 例 ,全部患者均为 单纯放疗。放疗采用单纯质子分次放疗或普通高能 X 线/ 质子混合分次放疗 ,结果 5 年局部控制率 72 % ,5 年生存率 56 %。Loma Linda 大学医学中心 :33 例脊索 瘤 ,25 例软骨肉瘤 ,其中 91 %为外科手术后复发 ,59 % 脑干受侵。单纯质子放射治疗 , 总剂量 64. 8 ～ 79. 2CGE。局部控制率脊索瘤 76 % ,软骨肉瘤 92 % ; 5 年存活率脊索瘤 59 % ,软骨肉瘤 100 %。Noel 报道 34 例颅底脊索瘤、11 例软骨肉瘤采用光子和质子混合束 照射的结果 : 2/ 3 剂量采用光子束照射 ,剩余 1/ 3 剂量 采用质子束缩野加量照射 ,总剂量 60～70 CGE ,肿瘤 靶区平均总剂量限制在 67CGE。中位随访 30. 5 个月 (2～56 个月) , 脊索瘤的 3 年局部控制率为 83. 1 % , 而软骨肉瘤为 90 % ;3 年总生存率前者为 91 % ,后者 为 90 % ,远高于常规光子术后放疗的局部控制率及生 存率。 参考文献 : [1 ] 　Price P , Errington RD ,Jones B. 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(未完待续) 收稿日期 :2004 - 07 - 01 最新版 VCD 流式细胞技术 48. 00 眼内翻矫正术 48. 00 感音神经性耳聋的诊断和治疗 48. 00 烧伤病人的护理 48. 00 方丝弓矫治器 48. 00 小儿过敏性紫癜 48. 00 胃部分切除术 48. 00 下肢解剖 48. 00 慢性鼻炎鼻窦炎的手术治疗 48. 00 电泳与离心 48. 00 股骨颈骨折 48. 00 胃迷走神经切断术 48. 00 经皮腰椎间盘摘除术 48. 00 妇产科常用护理技术操作 48. 00 男性盆部断层解剖 48. 00 女性盆部断层解剖 48. 00 脊柱区断层解剖 48. 00 泌尿系统解剖 48. 00 生殖系统解剖 48. 00 乳腺增生的中医治疗 48. 00 儿童再生障碍性贫血 48. 00 盖髓术 48. 00 护理记录 160. 00 牙槽外科手术 48. 00 干髓术 48. 00 神经系统检查法 - 运动功能检查 48. 00 神经系统检查法 - 感觉功能、反射功能和自主 神经功能检查 48. 00 浆膜腔积液检验 48. 00 儿科常用护理技术操作 48. 00 耳鼻咽喉科常用护理技术操作 48. 00 固定义齿 48. 00 牙周手术基本技术 48. 00 龈上洁治术和龈下刮治术 48. 00 缺血再灌注实验 48. 00 缺氧实验 48. 00 肝囊肿手术 48. 00 甲状腺切除术 48. 00 青光眼 48. 00 小儿腹泻 48. 00 小儿泄泻的中医治疗 48. 00 弱视的诊断和治疗 48. 00 骨伤科功能锻炼 48. 00 皮肤恶性肿瘤的诊断和治疗 48. 00 骨科常用护理技术操作 48. 00 损伤病人的护理 48. 00 腹部损伤的剖腹探查术 48. 00 妊娠合并贫血 48. 00 呼吸系统疾病的 X线诊断 (上、下) 96. 00 中医按诊 48. 00 新生儿感染性腹泻 48. 00 子宫内膜癌 48. 00 传导性耳聋的诊断与治疗 48. 00 小儿液体疗法 48. 00 盆腔炎 48. 00 小儿溶血性贫血 48. 00 小儿上呼吸道感染 48. 00 日本血吸虫 48. 00 小儿支气管炎的中医治疗 48. 00 颅内动脉瘤 48. 00 胃肠吻合器的应用 48. 00 胰腺及脾脏疾病的超声诊断 48. 00 泌尿系统疾病的超声诊断 48. 00 老年糖尿病健康教育 48. 00 最新版 CD - ROM 内分泌系统药理 160. 00 呼吸生理 160. 00 内分泌生理 160. 00 医学信息检索 160. 00 疼痛治疗 160. 00 生育 160. 00 心理健康 160. 00 消化系统疾病病人的护理 160. 00 鼻咽癌的影像学诊断 160. 00 核酸与基因 160. 00 心血管系统疾病的超声诊断 160. 00 多囊卵巢综合征基础与临床 160. 00 消化系统疾病病理 160. 00 淋巴造血消化系统疾病病理 160. 00 眼的应用解剖和生理 160. 00 泌尿生殖系统解剖 160. 00 人体 X线解剖学 160. 00 中国居民膳食指南 160. 00 恶性淋巴瘤 160. 00 中枢神经系统疾病的影像诊断 160. 00 医学免疫学实验 160. 00 消化道菌群的微生态 160. 00 护理程序 100. 00 护理学基础 - 技术操作 200. 00 风湿性疾病 100. 00 临床体检诊断学 100. 00 冠心病介入治疗 100. 00 妊娠并发症的诊断与治疗 100. 00 心血管系统的发生 100. 00 先天性心脏病的超声诊断 100. 00 医学微生物学图鉴 100. 00 组织学与胚胎学授课课件 150. 00 以上所列光盘全国各地新华书店、医药卫生 书店均有售 ,欢迎选购。以上所列均标明定价 , 邮购另加收 15 %邮寄费。汇款单上注明详细地 址及邮编 ,附言栏内写清所购书名 ,并核对。汇 款地址、单位 :北京市丰台区方庄芳群园三区 3 号楼　人民卫生出版社邮购部(邮编 100078) 。 13(总 607)《中国医刊》2004 年 第 39 卷 第 10 期 　 Ó专家论坛 Ó