上消化道出血完整课件

null上消化道出血上消化道出血定义定义上消化道出血：屈氏（Treitz）韧带以上的消化道出血 上消化道大出血：短期内的失血量超过1000ml，或超过循环血容量的20%常见病因常见病因消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变 肿瘤 其他胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形);胆道出血;纵隔肿瘤或脓肿破入食管;血管性疾病如过敏性紫癜等;血液病像血友病、白血病。 临床现临床表现呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化 发热 氮质血症 临床表现临床表现OB（＋）：出血量5ml-10ml/天 黑便：出血量50－100ml/天 呕血：胃内积血量250－300ml 全身症状：出血量>400-500ml 周围循环衰竭： 出血量>1000ml 临床表现临床表现贫血和血象变化： 3－4h出现贫血，24－72h红细胞稀释到最大限度。 发热： <38.5℃,持续3－5d 氮质血症： 24－48h达高峰，<6.7mmol/L，3－4d恢复正常临床诊断程序临床诊断程序是否消化道出血？ 观察生命征，判断出血量； 确定出血部位； 判断出血是否停止？ 明确病因，并对因治疗。诊 断诊 断上消化道出血的诊断确立： 症状 潜血强阳性 RBC、HGB、HCT降低 注：1.排除进食引起的黑粪 如动物血、猪肝、炭粉、含铁剂或含铋剂 2. 排除口、鼻、咽喉部出血，排除来自呼吸道出血 3.判断上消化道出血还是下消化道出血诊 断诊 断周围循环状态的判断： 周围循环状态的有关检查放在首位 收缩压<90mmHg，HR>120次/分，伴面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清， 需积极抢救！ 诊断诊断出血严重程度估计： 一次出血量不超过400ml（小于循环血容量的10%），一般不引起全身症状；出血量超500ml，可出血全身症状，短期内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。 测量脉搏：成年人平时脉搏在每分钟60～100次，当出血时，心脏代偿性增加收缩次数。一般每分钟超过100次以上提示失血量在600～1000毫升，如每分钟超过120次，则提示出血量在1000毫升以上。 测定血色素和红细胞：出血6小时后复查的血色素意义重大，能准确地反映贫血程度。一般失血400毫升，血色素下降1克。 诊 断诊 断继续出血或再出血的判断： 反复呕血，黑便次数增多质稀，伴肠鸣音亢进； 补液后周围循环衰竭的表现不改善或再恶化； RBC、HGB、HCT进行性下降，网织红细胞计数持续增高； 补液及尿量足够的情况下（保证肾灌注的情况下），BUN持续或再次增高。 诊 断诊 断出血的病因诊断方法： 临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查：首选 注意：在24-48h内进行，急诊胃镜前先纠正休克、补充血容量、改善贫血 X线钡餐：活动性出血时禁用 其他检查：选择性血管造影、吞棉线试验、尿素氮、肝功、电解质、血型、凝血机制等检查 诊 断诊 断预后估计： 通常，80－85％经支持治疗出血自止 15－20％持续出血或反复出血 提示预后不良、危险性增高的因素： ①年龄>60岁； ②有严重伴随病； ③本次出血量大或短期内反复出血； ④特殊病因或部位出血； ⑤伴有内镜下活动性出血或近期出血征象。治疗原则1、迅速纠正低血容量，稳定患者的生命体 征； 2、评估出血的严重程度,确定出血部位及可 能原因； 3、急诊内镜检查，决定治疗； 4、防止出血复发。 治疗原则治 疗治 疗一般治疗 卧位休息，保持呼吸道通畅、避免窒息 饮食：活动性出血应禁食 吸氧与镇静：出血较大，极度紧张者 监测：生命体征、尿量、神志，观察呕血黑便情况 定期复查血常规及血尿素氮 治 疗治 疗积极补充血容量 查血型、配血 建立静脉输液通道：5％GNS、平衡液、右旋糖酐、706代血浆 注意：避免输液、输血过多过快引起肺水肿 紧急输血指征：①SBP＜90mmHg ②P＞120次/分 ③HGB＜70g/L治 疗治 疗非静脉曲张上消化道出血的治疗： 1、药物治疗 胃内灌注药物：①去甲肾上腺素，使胃粘膜血管收缩，促进止血，将8mg去甲+100ml冰盐水混合灌注，30min重复一次。②凝血酶2000U+NS50ml胃内灌注，30min一次，共3次。③止血敏，止血芳酸（氨甲苯酸），止血环酸（氨甲环酸），6-氨基己酸（氨己酸），维生素K并用冰盐水口服。立止血1-3U，iv/ im / ih，bid/ tid。④酌情使用云南白药等。 治 疗治 疗抑制胃酸分泌药物： H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂 西咪替丁400mg静点，q6h 法莫替丁20mg静点，q12h 奥美拉唑40mg静点，q12h 泮托拉唑40mg静点，q12h 2、内镜治疗（首选） 3、手术治疗 4、介入治疗治 疗治 疗食管胃底静脉曲张破裂大出血的治疗： 1、药物治疗 血管加压素：收缩内脏血管，减少门脉血流量，降低门脉压力。不良反应大； 通常垂体后叶素0.2U/min静脉滴注，可逐渐加至0.4U/min 不良反应包括：腹痛、血压升高、心律失常、诱发心绞痛甚至心梗。同时使用硝酸甘油可以减少不良反应，通常舌下含服0.6mg，每30分钟一次 治 疗治 疗生长抑素：减少内脏血流，降低门静脉压力，减少侧支循环的作用。对全身血流动力学影响小，不良反应小。 生长抑素（施他宁）：首剂250μg静脉缓注，继以250μg/h持续静脉滴注。 生长抑素衍生物（奥曲肽）：首剂100μg静脉缓注，继以25-50μg/h持续静脉滴注。治 疗治 疗2、气囊压迫(BT) 压迫时间最长不应 超过24h 并发症： 呼吸道阻塞和窒息 食管壁缺血坏死破裂 吸入性肺炎 35-45mmHg50-70mmHg治 疗治 疗3、内镜下治疗：硬化治疗（ES）、结扎治疗（EVL） 4、经颈静脉肝内门腔分流术（TIPS） 5、外科手术治疗null中医辨证治疗病 因病 因《济生方·吐衄》认为血证因热所致，指出：“夫血之妄行也，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢，血气偏热血虽气上，乃吐衄也” 《丹溪心法》创“阳常有余，阴常不足”之说，认为出血由于阳盛阴虚之故。 《临证指南医案·吐血》指出：“若夫外因起见，阳邪为多，盖犯是症者，阴分先虚，易受天之风热燥火也。至阴邪为患，不过其中之一二耳。” 病 机病 机血证的主要病机是火热熏灼，迫血妄行及气虚不摄，血溢脉外。 火热之中有实火虚火之分；气虚之中有气虚和气损及阳致阳虚之别。 火热亢盛者属实证，阴虚火旺、气虚、阳虚属虚证或虚中夹实证。 此外，瘀血阻络，血不循经亦可导致血证。治 则治 则《景岳全书·血证》“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。” 治火、治气、治血 治火：实火当清热泻火，虚火当滋阴降火； 治气：实证清气降气，虚证当补气益气； 治血：酌情选用凉血止血、收敛止血、活血止血等法，大出血时应予以输血。 治 法治 法《先醒斋医学广笔记·吐血》提出的治吐血三要法： 宜行血不宜止血， 宜补肝不宜伐肝， 宜降气不宜降火。 行血乃使血循经，不致瘀蓄；伐肝则损肝之体，使肝愈虚而血不藏；气有余便是火，降气即所以降火。治 法治 法《血证论》提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法 。 “惟以止血为第一要法，血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血，……故以消瘀为第二法；止吐消瘀之后，又恐血再潮动，则须用药安之，故以宁血为第三法；……去血既多，阴无有不虚者矣，……故又以补虚为收功之法，四者乃通治血证之大纲。” 治 疗治 疗吐血 胃热壅盛——泻心汤合十灰散加减 肝火犯胃——龙胆泻肝汤加减 气虚血溢——归脾汤加减 气损及阳——柏叶汤 气随血脱——独参汤 治 疗治 疗便血 肠道湿热——地榆散合槐角丸加减 气虚不摄——归脾汤加减 脾胃虚寒——黄土汤加减 急症治疗急症治疗单方验方： (1)大黄：国内多次多人报告用生大黄粉口服治疗胃及十二指肠溃疡出血有效。用法是每次1～3克，每日2～3次， (2)三七粉：口服止血，每次1～2克，每日2～3次。 (3)白及粉：口服每次3～6克；每日3次。 (4)二白一黄散：有人将白及；大黄粉各5克、云南白药0.5克组方，口服，每日2次。 结 语 结 语上消化道出血需分清标本缓急，急则治其标，西医处理上消化道出血的急症占有很大优势；缓则治其本，针对上消化道出血的急症缓解后，可用中医辨证调理人体的脏腑功能，防止复发。故临证时需辨证论治，切勿延误病情！！null谢谢！