军事心理应激与胃肠疾病的关系

进行 ,可重复性强。对眼球破裂情况 ,有无球内异物 及位置、性质 ,晶状体及眼后段异常的诊断准确 ,尤 其是应用彩色多普勒技术 ,可进一步提高眼后段异 常的诊断准确率。在屈光介质混浊时 ,对晶状体及 眼后段异常的检查是其他检查无法替代的 ,通过超 声检查明确是否需要行二期手术及选择手术。 同时 ,超声检查可清楚地区分两个紧靠在一起的异 物分界 ,优于 CT ,避免漏诊。 由于超声检查须接触眼睑 ,对较为严重的眼球 破裂及眼内容物脱出检查时易造成眼内容物进一步 脱出及增加感染机会 ,同时昏迷及年龄较小伤员配 合欠佳 ,影响检查 ,因此 ,超声检查眼外伤时须根据 伤员情况选择。另外 ,超声检查范围相对局限 ,对眼 球附属器尤其是眶骨骨折的准确率低。如玻璃体基 底部已被机化膜包裹的金属异物 1 例 ,可能由于异 物位于眼球边缘 ,被球后脂肪的回声干扰而导致漏 诊 ,但只要认真 ,即可发现异物。 CT及超声检查在眼外伤诊断中各有特点 ,有 时联合应用可提高对球内异物、隐匿性巩膜破裂的 确诊率 ,并可各为互补[5 ] 。 (作者得到第二军医大学长海医院放射科王培军主任的 悉心指导 ,特此感谢 !) 参 　考 　文 　献 1 　张效房 ,杨进献. 眼外伤学. 郑州 :河南医科大学出版社 ,1997. 131 2 　梁素云 ,徐承慧 ,罗　勤 等. B 型超声波检查在眼外伤诊断中的 应用. 眼外伤职业眼病杂志 ,2000 ,22 (2) :159 3 　刘少山 ,吴　俊 ,雷仲萁. B 超及彩色多谱勒超声成像在眼后段 外伤中的诊断应用. 眼外伤职业眼病杂志 ,2001 ,23 (1) :14 4 　何望春 ,王焕申. 五官及颈部影像诊断学. 天津 :天津科学技术出 版社 ,1998. 521 5 　赵　静 ,王振常. 机械性眼损伤的 CT 表现. 临床放射学杂志 , 2000 ,19 (9) :542 (编校 :李 　红 　收稿 :2003 - 01 - 27) ·学术讲座· 军事心理应激与胃肠疾病的关系 200433 　上海 　第二军医大学长海医院 　李兆申 　杜奕奇 　许 　涛 　　关键词 :军事心理应激 ;胃肠疾病 　　　中国图书分类号 :R 57313 　　应激 ( st ress) 是指机体受到各种应激源 (心理 的、躯体的、环境的)刺激时 ,出现以交感神经兴奋和 下丘脑2垂体2肾上腺皮质 ( HPA) 分泌增多为主的一 系列神经内分泌反应 ,以及由此引起的各种功能和 代谢的改变[1 ] 。由于医学模式的转变 ,近 20 年来应 激的研究在整个人类健康与疾病的领域里 ,已占据 了重要位置。生理应激反应对机体有利 ,易于使其 快速适应内外环境因素的变化 ;但强度过大、时间过 长的病理应激反应对机体有害。应激从性质上可分 为躯体性应激和心理性应激 ,作者就军事心理应激 与胃肠疾病的关系做一介绍。 1 　军事心理应激 平时 ,常见病中约 50 %～70 %与应激有关 ,如 与慢性应激有关的心血管疾病 ,已习惯地被称为人 类第一杀手 ;而在战时 ,由于军事活动中强烈的生理 和心理压力 ,尤其是后者 ,在短期内成为指战员的应 激源 ,常使他们发生精神障碍和胃肠道疾病 ,是造成 部队非战斗减员的主要原因[2 ] 。 现代战争具有高技术、高强度和电子化的特点 , 这使得指战员的心理应激强度加大 ,平时训练及战 时均可出现“军事精神损伤”,战时尤为明显。据美 军和以色列 ,在激烈的常规战中 ,在开始的 30 天内 ,精神创伤和战斗伤亡率之比为 1∶4 ;当战争超 过 30 天后 ,精神创伤率可能超过伤亡率 ;当高强度 战斗 60 天后 ,许多士兵可能完全丧失正常心理反应 能力。二战中 ,美军报告 ,精神疾病占住院总病人数 的 612 %[3 ] 。1973 年的阿以战争是一次战斗激烈、 时间短暂的立体战 (仅持续 4 周) ,但耗资巨大 ,伤亡 惨重 ,被视为现代常规战争的“缩影和演练”。该战 役中 ,心理异常伤员占全部伤员的 30 % ,由于战前 以军没有重视这个问 ,思想、物质、组织准备不足 , ·717·人民军医 2003 年第 46 卷第 12 期 (总第 529 期) 面对短时间内出现的大量精神心理异常的伤员 ,只 能将他们撤到后方 ,痊愈归队者极少 ,许多人失去工 作能力。战斗中的心理异常伤员可分为两类 :战斗 疲劳和战斗休克。战斗休克主要表现是焦虑、情绪 低落、睡眠障碍、恐惧等四大症状 ,发生率在 30 %以 上 ,其他症状有食欲减退、头痛、注意力分散、记忆受 损、易惊吓等。战争所致的精神创伤与战斗应激强 度、士气、人格因素、年龄等密切相关 ,它不仅发生于 战斗进行中 ,甚至在战争结束后相当长时间仍留有 后遗症 ———创伤后应激失调 ( PTSD) 。PTSD 作为 战争的严重后果之一 ,伤员心身健康受到严重损害 , 他们常不可遏制地重温残酷的战争经历 ,精神抑郁、 失眠、噩梦、记忆力下降、自主神经系统紊乱等 ,在参 加越战的美军中尤为明显。 平时训练中的心理应激强度虽不如战时 ,但对 指战员亦有一定的心理影响。适度的应激反应是人 对环境的适应过程 ,但过度的心理生理应激反应会 对训练作战能力产生不利影响 ,甚至有碍身体健康。 我军近 10 年来开展了大量的、多兵种的心理调查研 究 ,在这方面积累了宝贵的资料。一项对某部驻军 10 个军兵种 1812 名现役军人的心理调查表明 ,陆 军各兵种间在稳定性、独立性、敏感性、兴奋性等 16 项个性因素方面均无差异 ,而空军飞行员表现出较 陆军差异较大的心理特征 ,海军舰员的症状自评量 表 (SCL290)结果表明 ,全部 9 组因子分总体均值比 中国常模提高了 1915 %～2515 %[4 ] 。对驻川、 滇、藏部队共 2 206 名军人的心理应激调查结果表 明 ,平时军事应激症候平均检出率约为 1919 % ,主 要症状有思静、恐惧、紧张、忧郁、厌食、多汗、消瘦等 17 种。地域、兵种、年龄、婚姻、文化程度、职务因素 及个性特点等对应激症候的检出率均有影响 ,同时 发现平时军事生活应激反应与军人的抑郁程度之间 存在密切关系 ,军人的抑郁程度越重 ,则应激反应的 主要症候越多[5 ] 。谭百庆等对武警某部 43 名新兵 实弹射击考核作为应激源进行研究 ,发现应激激素 如皮质醇、泌乳素、β2内啡肽均较基础值明显升高 , CD4 T 细胞亚群比例较基础值明显降低 ,实弹射击 对战士的心理变化以正性非焦虑情绪为主 ,且可导 致积极的行为效应[6 ] 。 2 　军事心理应激与肠胃疾病的关系的影响 军事心理应激可对部队人员的情绪及神经内分 泌激素等方面产生一系列严重的影响 ,而消化系统 对这一变化最为敏感 ,致使胃肠道疾病在部队非战 斗减员中占有相当多的比例 ,其重要性在我军及外 军中日益受到重视。 211 　应激性溃疡( Stress ulcer ,SU) 　应激性溃疡亦 称急性胃黏膜病变 ,是机体在各类严重创伤、危重疾 病或严重心理应激状态下所引起的食管、胃或十二 指肠等部位发生急性糜烂、溃疡 ,主要表现为上消化 道出血 ,少数可并发穿孔 ,是战时心理应激导致最多 见的胃肠道疾病。平时消化性溃疡就已经公认为是 一种心身疾病 ,一项关于消化性溃疡精神因素的研 究结果显示 ,对经临床及胃镜证实的消化性溃疡 910 例用霍尔姆生活事件心理应激评定表进行评 定 ,有 90 例 (9189 %) 发病与精神因素有关 ,且单纯 用抗抑郁药和心理治疗可取得较好的疗效[7 ] 。战 时消化性溃疡增多主要是由于战争开始后 ,环境的 突然改变和体力负担加重 ,造成强烈的心理压力 ,导 致应激性溃疡的形成 ,当然还包括战前已有的溃疡 病人由静止期转为活动期的缘故。随着战争的继 续 ,溃疡病常逐年减少[3 ] 。 21111 　发病机制 　目前认为 ,应激性溃疡的发生与 各种应激因素作用于中枢神经系统 ,通过神经体液 途径破坏胃、十二指肠黏膜保护因子和攻击因子之 间的平衡有关 ,其中 ,胃酸改变、胃肠黏膜缺血和胃 黏膜屏障功能削弱在 SU 发生中具有最重要的作 用[8 ] : (1)心理应激可导致胃内酸度改变及黏膜 H + 增加 ,研究发现焦虑、敌意或怨愤可促进胃酸分泌 , 而抑郁、失望等情绪则抑制胃酸分泌 ,而许多躯体应 激状态下胃酸分泌减少 ; (2)应激时交感儿茶酚胺系 统兴奋及血管活性物质合成与分泌的改变 ,引起胃 黏膜血管痉挛、黏膜下层动静脉短路开放 ,导致黏膜 缺血。微循环障碍削弱了黏膜抗损伤和修复功能 , 使胃酸和胃蛋白酶的作用增强 ,最终导致黏膜损伤 和坏死 ,形成 SU ; (3) 胃黏液2碳酸氢盐屏障功能障 碍导致 H +反渗入黏膜组织 ; (4) 应激状态下黏膜缺 血、蛋白和能量供应不足及局部微环境改变 ,可导致 黏膜上皮细胞 DNA 与 RNA 合成减慢、上皮细胞增 殖受抑制 ; (5)黏膜组织内保护性物质如前列腺素、 巯基等含量减少 ; (6) 应激时交感神经兴奋 ,胃肠运 动减弱 ,幽门持续开放 ,胆汁反流入胃内 ,胆盐可抑 制黏液和碳酸氢盐分泌 ,从而破坏胃黏膜屏障。此 外 ,应激时全身与局部炎性介质产生增加、胃黏膜神 经肽类物质调节功能紊乱、全身酸碱平衡失调等均 参与 SU 的形成。 ·817· 人民军医 2003 年第 46 卷第 12 期 (总第 529 期) 21112 　溃疡特点 　病情较重 ,并发症多。胃黏膜病 变在应激后数小时即可发生 ,一般多发生在应激后 1～2 周内 ,故初期因病变表浅可无消化道症状或仅 有消化不良症状 ,后期绝大多数 (9416 %) 病例可有 突然发生剧烈而持久的腹痛 ,多伴有呕吐 ,且难以用 饮食和其他方法控制。此时若做胃镜检查 ,常可见 胃体或胃底出现直径 015～110 cm 的溃疡 ,溃疡可 穿透黏膜肌层 ,基底干净 ,周围黏膜炎症不显著 ,少 数病人会出现大而深的溃疡。应激性溃疡的并发症 发生率比平时高 ,病变侵及血管时可引起上消化道 大量出血 ,表现为呕血、黑粪 ,甚至引发穿孔。俄罗 斯海军的研究表明 ,在北海基地服役的海军战士患 溃疡的比例相当高 ,多以十二指肠溃疡为主 ,伴有反 流 ,且症状多出现于出海的第一个月内[9 ] 。 212 　急性糜烂性胃炎 　军事心理应激引起的急性 糜烂性胃炎的发生机制与临床表现类似于应激性溃 疡 ,二者的区别主要是病变的严重程度不同 ,糜烂性 胃炎通常黏膜的缺损不超过黏膜肌层 ,病变较应激 性溃疡浅。一般认为急性糜烂性胃炎可以发展为应 激性溃疡。 213 　消化不良和胃肠运动功能障碍 　军事战争条 件下由于紧张、焦虑等心理因素的作用 ,胃肠黏膜缺 血和消化液的分泌减少 ,胃肠蠕动功能减弱可以导 致食欲下降、恶心、呕吐等症状。食欲下降者比平时 多 ,如第二次世界大战 ,前苏军中 3017 %～4019 % 的战士有此症状 ,长期进食减少可导致严重的营养 障碍 ,当然其中还包括战时饮食不规律、营养不合理 等因素的作用。 214 　肠易激综合征( IBS)是一类与精神有关的症候 群 ,包括腹痛、腹泻及便秘等表现 ,而同时缺乏器质 性疾病的依据。该综合征在战时亦有较高的发病率 并影响部队的战斗力 ,因为过去对其重视不够且缺 少诊断的方法 ,因而目前尚无可靠资料供分析。 3 　预 　防 311 　心理干预 　战前或军事训练前对部队进行适 当的心理训练 ,可提高战士的心理素质 ,减少不必要 的紧张和应激 ,从而对降低应激相关胃肠道疾病的 发生率有重要意义。对消化性溃疡病人进行心理教 育、干预时不应单纯采取一般性的心理支持、安慰 等 ,还应培养病人在生活中遇到挫折、失败等应更多 地主动采取解决问题或向其他人求助等心理应付策 略 ,这样才能减少心身疾病的发生。 312 　药物预防 　抑制胃酸分泌的药物如雷尼替丁、 法莫替丁等可降低胃酸分泌水平 ,胃黏膜保护剂如 硫糖铝、铝碳酸镁等可增强胃黏膜的防御能力。上 述药物在外军中已应用于应激性溃疡的防治 ,我军 目前尚缺乏大规模应用的研究资料及经验。此外 , 抗焦虑药物对于稳定战时部队的心理状态 ,减少疾 病的发生也有一定作用。 313 　根除幽门螺杆菌 　幽门螺杆菌 ( HP) 已被公认 为与消化性溃疡、慢性胃炎等密切相关的胃致病菌 , 可破坏胃黏膜的屏障 ,在此基础上胃酸等攻击因素 更容易导致溃疡发生。部队集体生活、流动性强等 特点促进了幽门螺杆菌感染的传播 ,导致部队战士 的幽门螺杆菌感染率显著高于地方人员。尽管目前 尚无根除 HP 可降低应激性溃疡发病率的大规模资 料 ,相信随着研究的不断深入 ,这一方法亦具有广阔 的前景。 参 　考 　文 　献 1 　丁寿根. 应激过程中下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴的调控机理. 国外 医学军事医学分册 ,1994 ,11 (1) :9 2 　景生保 ,邱家畅 ,朱寿祥 等. 平时军事应激症候及社会心理因素 研究. 中国社会医学 ,1993 , (45) :22 3 　李兆申. 内科学理论与技术新进展. 上海 :第二军医大学出版社 , 2001. 285 4 　杨　征. 对我军 10 个军兵种心理特征及军人心理选拔刍议. 解放 军医学情报 ,1991 ,5 (4) :171 5 　邱家畅 ,景生保 ,朱寿祥 等. 不同抑郁情绪军人平时军事应激表 现调查研究. 中国社会医学 ,1993 , (45) :19 6 　谭百庆 ,漆　兵 ,刘　艳. 新兵首次实弹射击时应激心理研究. 中 国心理卫生杂志 ,1998 ,12 (4) :203 7 　付超明 ,牛新清 ,宋朝功. 消化性溃疡的精神因素探讨及治疗. 职 业与健康 ,2000 ,16 (6) :111 8 　湛先保. 应激性溃疡发生机制研究进展. 国外医学 - 消化系疾病 分册 ,1998 ,18 (3) :131 9 　Oganezova IA ,Popov VV , Kazakevich EV et al . Specific features of ulcer disease in sailors of the North Sea basin. Klin Med ( Mosk) , 2001 ,79 (11) : 42 (编校 :程国洲 　收稿 :2003 - 02 - 18) ·917·人民军医 2003 年第 46 卷第 12 期 (总第 529 期)