自身免疫性肝炎

闫涵 90301440 03 级临床四班 - 1 - 自身免疫性肝炎发病机制和临床现研究进展 摘要：自身免疫性肝炎(ALD)是一类原因不明的以肝脏为靶器官的自身免疫性疾病,主要包括以 肝细胞胞实质损害为主的自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis ,AH) 、和以胆管病变为主的原 发性胆汁性肝硬化(primary billiary cirrhosis,PBC) 、原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis ,PSC)三组疾病。过去认为自身免疫性肝病比较罕见,近年来由于对此类疾病认识不断 深入以及有关免疫学检查和相关检查方法的引进和提高,临床上发现我国人群中自身免疫性肝 病的患者不断增多。本文从发病机制，临床表现和诊断标准等方面对自身免疫性肝病的研究进展作 综述[1]。 关键词：自身免疫性肝病，发病机理，临床表现， 一.概述：自身免疫性肝病临床上常见的自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性 肝硬化(PBC)及原发性硬化性胆管炎(PSC)[2] 。 AIH是一种累及肝脏实质的特发性疾病,以波动的黄疸、高γ-球蛋白血症、循环中存在自身抗 体、女性易患等为特点,根据血清自身抗体的不同分为三种亚型,Ⅰ型有抗核抗体(ANA)、抗平滑肌 抗体(SMA)阳性,Ⅱ型者抗肝肾微粒体抗体1(抗-LKM-1)阳性, Ⅲ型以抗肝脏可溶性抗原的抗体阳性 为特征。肝脏病理学表现为界面性肝炎,且无胆管损害、肉芽肿或提示其它疾病的病变。 原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis , PBC)是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病,多 累及中老年女性,男女之比为1∶9。抗线粒体抗体(AMA) 阳性是本病的重要特征,抗线粒体Ⅱ型抗体 (AMA-M2) 对本病有确诊意义。该病起病隐匿,病程早期可无症状或仅有乏力、皮肤瘙痒等不适,血 清碱性磷酸酶(ALP)、γ谷氨酰转肽酶(γ-GT)升高,到病程的后期,则出现黄疸和肝、脾肿大等表现。 PBC组织病理学特点为进行性、非化脓性、破坏性胆管炎，最终可发展为肝硬化。 原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis, PSC)是一种病因不明的慢性胆汁淤 积综合征,常见于中、轻年男性,因广泛的肝内、外胆管炎症而引起慢性胆汁淤滞,最终导致肝硬化 和门静脉高压。胆管病变常累及胆总管、肝总管和肝内胆管,可以是节段性,亦可以是弥漫性。累及 的胆管壁显著增厚,管腔狭窄,因纤维化而导致胆管僵硬,呈枯树枝状。PSC的主要临床表现随病程的 早晚有所差异,早期时可能无明显症状或只觉乏力,皮肤轻度瘙痒。随着病情的进展,出现逐渐加重 的阻塞性黄疸,皮肤瘙痒明显,最终发展为肝硬化和门静脉高压症。部分患者可伴有溃疡性结肠炎或 克罗恩(Crohn)病。抗中性粒细胞胞浆抗体-核周型(p-ANCA)阳性支持本病的诊断,但无确诊意义。 病理学检查和胆管逆行造影对本病的确诊有较大的帮助,肝组织病理显示胆管壁增厚和胆管狭窄。 胆管的纤维化和炎症及小胆管的增生为本病的病理学特点。典型的病理组织学改变为呈“洋葱皮样” 的纤维性闭塞性胆管炎。胆管逆行造影的典型改变为肝内外胆管狭窄与扩张相间而呈串珠状改变。 [3] 1 肝脏的免疫细胞和干细胞 1．1 淋巴细胞 肝脏的淋巴细胞以CD3+T细胞为主,B细胞仅占5%。肝脏中15%的CD3+T细胞表达γδT 细胞受体,但外周血中的T细胞几乎均为αβT细胞,而γδT细胞仅占2.7%。肝脏中CD3+γδT细胞中 的50%表达CD8标志,30%的CD3+ T细胞同时表达NK细胞标志,而外周血中却很少有该现象。NK细胞是天 然免疫的核心细胞,CD3+CD56-T细胞、CD3-CD56+NK细胞及CD3+CD56+NKT细胞均具有细胞毒活性。γδT 细胞在自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性肝硬化(PBC)及硬化性胆管炎(PSC)患者肝组织的门脉区 及AIH、PSC患者的外周血明显增加,提示T细胞参与免疫介导的肝损伤并在上述自身免疫性肝病中起 着重要的调节作用。 1．2 非淋巴细胞 主要包括肝窦内皮细胞、库普弗细胞、星状细胞和胆管上皮细胞(BECs)。这些细 胞除维持肝脏消化及代谢的重要生理功能外,也是重要的免疫细胞。肝窦内皮细胞具有清除有害酶 类及病原微生物的作用,并可产生细胞外基质蛋白抑制物、纤维蛋白酶激活抑制物及转化生长因子 β,表达CD54(ICAM-1)、CD102(UCAM-2)和CD58(LFA-3)。库普弗细胞是具有广泛吞噬功能的巨噬细胞, 闫涵 90301440 03 级临床四班 - 2 - 并可产生INF-α、IL-6及IL-10等细胞因子,由于其可表达B7-2分子,因此也具有抗原递呈功能。库普 弗细胞的抗原递呈功能受自身分泌的IL-10调节。该细胞可表达HLA-Ⅰ、HLA-Ⅱ分子、Fc受体以及粘 附分子。星状细胞被活化后可分泌单核细胞趋化因子(MCP-1) ,通过单核细胞的趋化和活化参与肝脏 的免疫病理损伤,并与其他多种细胞因子和生长因子共同调节星状细胞自身的激活,产生大量细胞 外基质,促进肝纤维化的形成。胆管上皮细胞(BECs)的功能被传统地认为是调节胆汁成分和物理特性, 但近年来人们已经认识到胆汁中的免疫球蛋白、胆管上皮细胞分泌的多种化学因子和细胞因子以及 胆管上皮细胞表达的粘附因子和抗原物质都参与介导肝脏疾病的免疫病理损伤,此外胆管上皮细胞 还具有抗原递呈功能。由于NK细胞、NKT细胞、γδT细胞及单核P巨噬系统中的库普弗细胞是机体天 然免疫系统的主要细胞,而肝脏的NK、NKT及γδT细胞又占机体总淋巴细胞的2/3,库普弗细胞占机体 单核P巨噬细胞总数的1/2以上,因此目前认为肝脏极有可能是机体最大的天然免疫器官,结合其特 殊的解剖位置,在抵御病毒、肠内寄生物及恶性转化细胞上发挥着重要功能。此外,肝脏天然免疫系 统的活化也与机体获得性免疫应答的启动密切相关。 1．3 干细胞 由于肝脏在胚胎期的造血功能,因而正常人的肝脏内存在着具有分化成肝细胞和胆管 上皮细胞功能的CD34+造血干细胞,在肝脏受到损伤时,骨髓源性肝干细胞可参与肝组织的更新修复。 此外,近年来还有新的观点认为应将肝细胞视作一种单谱系的干细胞系统,在这个系统中肝细胞本 身即是干细胞,在正常状态下处于静止状态,但当肝脏受到损伤时,则参与肝组织的重建性增殖反应 [3]。 2 . 肝脏的免疫损伤途径及效应因子 2．1 免疫耐受破坏与肝脏疾病 免疫耐受是指机体免疫系统对可诱发免疫耐受的自身抗原的特异 性无应答状态,包括胸腺选择形成的中枢耐受及外周耐受。当免疫耐受状态因某些原因而打破时,机 体则可对自身抗原发生免疫应答而产生自身抗体或自身致敏淋巴细胞,并可使组织器官受到损伤而 引发自身免疫病。嗜肝病毒本身并不损伤肝脏,但宿主的抗病毒免疫反应在清除病毒的同时却可以 诱导肝细胞的炎性损伤。药物及其代谢产物对肝细胞的毒性作用可以使肝细胞内的某些成分被释放 而成为自身抗原,此外,药物也可作为半抗原与肝细胞的某些蛋白成分结合进而诱导免疫损伤。酒精 性肝病的实质也是免疫病理损伤,主要是由细胞因子IL-1、IL-6、TNF-α、IL-8以及中性细胞趋化因 子而诱导。诱发自身免疫性肝病的抗原目前还不十分清楚,但宿主自身抗原与某些外源性蛋白分子 的模拟现象被认为是免疫耐受被破坏导致自身免疫性肝病的重要原因。 2．2 凋亡与免疫耐受 几种肝脏疾病的细胞死亡机制均与凋亡有关。凋亡对自身免疫耐受的重要 调节作用是通过清除中枢和外周淋巴器官中的自身反应性淋巴细胞以及能诱导自身免疫反应的特 定细胞成分而实现的,当该功能缺陷时则使自身免疫耐受机制被破坏,引发自身免疫病。凋亡的主要 免疫学效应因子是激活的T细胞及NK细胞。T细胞及NK细胞的细胞毒活性是由靶细胞内凋亡诱导信号 所介导,如穿孔素P粒酶和CD95(Fas)/CD152(FasL)系统。穿孔素插入到靶细胞膜上,并聚集形成孔道, 使粒酶从孔道进入靶细胞,致使靶细胞凋亡。CD95是细胞表面受体,属TNF超家族成员,其与配体CD152 结合后促发死亡诱导信号复合物的聚集,引起级联反应,诱导靶细胞凋亡。肝细胞及胆管上皮细胞均 表达CD95,当某些因素诱导其表达水平增加时,可与表达CD152的CTL结合,传导凋亡诱导信号,引发肝 细胞或胆管上皮细胞的凋亡。 2．3 T细胞介导的免疫反应与肝脏疾病CD4+T细胞与TCRPCD3识别的MHCII类分子相互作用识别抗原在 自身免疫病包括肝脏的免疫损伤过程中起着中心枢纽作用。某些自身免疫病如多发性硬化和银屑病 已被公认主要是由Th1介导的免疫反应所诱导,而Th2介导的免疫反应则已被公认在支气管哮喘的免 疫损伤中起着主导作用,但是目前的多数研究表明两种T细胞反应均参与自身免疫性肝病的免疫损 伤。Th1介导的免疫反应通过释放IFN-γ等细胞因子促进抗原递呈细胞表达MHC分子、激活巨噬细胞 产生炎症因子TNF-α和IL-1、促进CTL前体细胞向CTL转化等。Th2介导的免疫反应通过释放IL-4、IL-5 等B细胞生长因子,诱导B细胞分泌IgA,促进嗜酸细胞向汇管区聚集。嗜酸细胞在汇管区的积聚是原发 性胆汁性肝硬化的重要病理特征,过去人们很少注意到该现象。聚集的嗜酸细胞释放过氧化物酶、 闫涵 90301440 03 级临床四班 - 3 - 嗜酸细胞源性神经毒素、嗜酸细胞阳离子蛋白、主要基础蛋白等而导致胆管上皮细胞的损伤。CD8+ 细胞参与宿主对病毒的防御并发挥对肿瘤细胞和非组织相容性同种异体移植物的免疫攻击作用,但 其在器官特异性自身免疫损伤中的效应机制尚不清楚。CD8+CTL既可溶解杀伤抗原表达细胞也可杀伤 不表达抗原的旁观者效应细胞。穿孔素和Fas分子是CD8+ CTL溶解靶细胞的主要效应因子,CTL释放的 TNF-α在一定条件下也起着重要作用。非抗原特异性细胞毒细胞包括NK和NKT细胞。NK细胞占肝脏细 胞的20%,介导对肿瘤细胞的杀伤及抗病毒免疫反应,并且通过介导抗体依赖细胞毒(ADCC)参与自身 免疫性肝炎的免疫病理损伤。NKT细胞几乎占肝脏所有T细胞的1/2 ,而该细胞在脾脏、血液、淋巴结 和胸腺中的比例却很低。NKT细胞即产生Th1胞因子INF-γ、TNF-α,又产生Th2细胞因子IL-4,具有多 种免疫调节功能,如对非特异性细胞毒、抗体依赖细胞毒的调节作用等。在自身免疫性肝病中,NKT 细 胞也起着重要的调节作用,当切除新生小鼠胸腺造成NKT细胞缺失时,小鼠易发生自身免疫病。NKT细 胞在肝脏中的成熟依赖库普弗细胞,也受IL-12和TNF-α的调节。自身反应性B淋巴细胞和其产生的自 身抗体可与抗原形成免疫复合物进而损伤肝脏。在自身免疫性肝炎和原发性胆汁性肝硬化的肝组织 中均可见B细胞的聚集,推测肝细胞和胆管上皮细胞表面可能存在与B细胞或其自身抗体反应的抗原, 而携带Fc受体的NK细胞又可通过与B细胞或自身抗体的结合而诱导ADCC效应,进而损伤肝细胞和胆管 上皮细胞。 2．4 白细胞游走反应与肝脏疾病 在慢性炎症中,白细胞游走反应依赖于细胞因子调节的趋化因子 及其受体和血管粘附因子的表达。根据趋化因子N端牛胱氨酸残基的结构可将其分为α、β、γ、 δ4个家族,又被命名为CC-、CXC1 、C-和CX3C-。巨噬细胞炎性蛋白1α、1β、MCP-1均属于β(CXC) 趋化因子家族,具有趋化淋巴细胞和单核细胞的功能。当肝细胞受到损伤时MCP-1表达增加,发挥对白 细胞的趋化效应,此外巨噬细胞炎性蛋白1α可诱导表达趋化因子受体CCR5的CD8+T细胞向门脉区游 走。浸润到门脉区的白细胞一般均表达MCP-1、MCP-2和MCP-3。慢性肝病时外周血及肝组织中的前炎 症因子IL-8水平明显增高并伴有MCP-1增加。IL-8可诱导中性粒细胞穿过血管壁向肝脏的炎症组织中 浸润。粘附分子CD54(ICAM-1)和CD102(ICAM-2)具有调节细胞-细胞间、细胞-基质间相互作用的功能。 在正常情况下CD54主要表达在窦状内皮细胞上,而很少表达在胆管上皮细胞及肝细胞上,但是在病毒 性肝炎和自身免疫性肝炎的肝细胞上则可出现CD54的表达。CD54可与T细胞表面CD18(LFA-1)相互作 用,进而引起病理损伤。在原发性胆汁性肝硬化和硬化性胆管炎的病理损伤中,胆管上皮细胞之所以 受到损伤是由于CD54和另一粘附分子CD58(LFA-3)表达增加。胆管上皮细胞上的CD54可与CTL及CD4+T 细胞粘附,而CD58可与CTL和NK细胞共同表达的CD2分子粘附进而激发细胞毒效应。胆管上皮细胞还可 通过表达的CD40与T细胞上的CD154相互作用,激活并趋化循环中的淋巴细胞,并通过表达的粘附分子 与其相互作用。体外培养的人胆管上皮细胞表达并产生IL-8和MCP-1,IL-8和MCP-1具有趋化中性粒细 胞、单核细胞和T细胞的作用,该效应在IL-1和TNF-α的作用下增加。 二．发病机理： 1. 自身免疫性肝炎(AIH) 目前认为抗体介导的肝损伤在AIH的病理损伤过程中起着重要作用。因为 人们已经观察到AIH病人血清中存在高水平的IgG,汇管区可见大量浆细胞浸润。对免疫抑制剂治疗的 反应首先表现在血清IgG水平下降,当病情复发时随着肝细胞的破坏伴随IgG水平升高。高水平的免疫 球蛋白可能是一种抗独特型反应或是对肝细胞降解产物反应的结果。诱发AIH产生自身抗体的抗原 目前还不十分清楚。抗核抗体(ANA)及抗平滑肌抗体(SMA)被公认是诊断I型自身免疫性肝炎的特异性 抗体。但是这两种抗体并不是特异性免疫反应的标志,可见于很多自身免疫病,不过其异质体有着重 要的临术意义。ANA的异质体ANA-H和SMA的异质体SMA-AA(又称抗肌动蛋白特异性SMA)是I型AIH的特 异性抗体。SMA-AA具有介导抗体依赖细胞毒(ADCC)的效应,可能是重要的病理性抗体。II型AIH病人 血清中存在着抗I型抗肝肾微粒体抗体(LKM1),其可通过补体或抗体介导的细胞毒效应直接与肝细胞 结合而溶解肝细胞。目前多认为肝细胞表面的细胞色素P450-D6(CYP450-D6)是LKM1的靶抗原。肝细 胞浆抗原(LC1 )、可溶性肝抗原(SLA)以及去唾液酸糖蛋白受体(ASGPR)也都是诱发自身免疫性肝炎的 重要抗原。LC1是肝脏特异性成分,抗LC1 抗体与LKM1 抗体一样都被认为是II型AIH的特异性标志,其出 闫涵 90301440 03 级临床四班 - 4 - 现于AIH血清时常反映病情相对比较严重。SLA不是肝脏特异性成分,但在肝组织中浓度较高,有研究 认为谷胱甘肽转移酶属SLA的重要成分。ASGPR是可结合并摄取唾液酸糖蛋白半乳糖末端的受体,是肝 细胞所特有的抗原,高达90%的AIH病人血清中存在抗ASGPR抗体。汇管区CD4+ T细胞浸润是AIH的重要 组织学特征,I型AIH浸润的CD4+T细胞表达Vβ3 ,提示为克隆限制性,但也有研究表明浸润的CD4+T细胞 来自多克隆[4 ,5 ] 。ASGPR 是该类CD4+ T细胞识别的重要靶抗原,被激活的CD4+T细胞诱导B细胞分泌抗 ASGPR抗体。CYP450-D6是该类浸润CD4+ T细胞识别的另一重要靶抗原。疱疹病毒颗粒的早期蛋白IE75 分子上有33个氨基酸序列与CYP450-D6同源[6 ] ,因此被认为与部分II型自身免疫性肝炎的发生相关, 但是流行病学调查尚未证实II型AIH是由疱疹病毒所引起。免疫耐受被破坏导致II型AIH的另一分子 模拟现象与丙型肝炎病毒分子上的氨基酸序列有一定关联[7]。HCV 核心区178～187位氨基酸与 CYP450-D6分子上的两段序列同源。人工合成HCV核心区178～187位氨基酸序列于体外不仅可激活HCV 感染者而且也可激活健康献血员外周血原发性CTL反应,上述现象已被不同的研究组证实,但到目前 为止还尚未有研究者能直接通过自然感染的HCV证实178～187位氨基酸序列具有激活CTL的功能,而 且也并不表现为是LKM1的靶抗原。近来还有研究者观察到AIH 病人血清中表达杀伤抑制性受体的NKT 细胞明显减少,有助于AIH的发病,因为表达杀伤抑制性受体的NKT细胞具有阻止CTLs与自身抗原反应 的功能,进而避免自身免疫损伤,当其减少时,则促发自身免疫病[8 ] 。HLA易感等位基因DR3和DR4与I 型AIH的关系非常密切,主要涉及DRB1.0301和DRB1.0401。HLADR3是染色体6p21.3外延单倍体的一部分, 参与多种免疫调节尤其是抗原递呈功能。TCR与HLA分子相互作用递呈抗原的功能与DRβ链上第67～ 72位氨基酸序列(Leu-Leu-Glu-Gln-Lys-Arg)相关,尤其是与第71位氨基酸关系更为密切。因为第71 位氨基酸残基位于DRβ多肽链的α螺旋上,α螺旋是形成HLA分子顶端槽的肽段,而经过抗原递呈后 的抗原肽就连接在HLA分子顶端槽中,当第71位氨基酸为赖氨酸时,可增加肝细胞表面自身抗原的表 达,使TCR易于识别自身抗原,针对自身抗原而发生免疫反应[9 ] 。 2 .原发性胆汁性肝硬化(PBC) 95%的原发性胆汁性肝硬化(PBC)病人血清中存在抗M2型线粒体抗体 (AMA)。该抗体可与PBC病人胆管上皮细胞膜结合,有研究者通过免疫荧光技术证实PBC胆管上皮细胞 表面的确存在能与AMA结合的物质,虽然目前还尚未能直接证实该物质的分子结构及其抗原性,但已 有研究者通过间接途径推测其为丙酮酸脱氢酶复合物E2 (PDC-E2 )样抗原物质。作出该推测的原因是 人们发现PBC病人唾液,胆汁甚至尿液中都存在高水平的分泌型IgA,该IgA为线粒体抗原丙酮酸脱氢 酶复合物E2 亚基特异性[10 ] 。PBC 病人胆管上皮细胞膜上存在PDC-E2 样抗原物质,当PDC-E2特异性IgA 与其结合进入胆管上皮细胞后又可与线粒体内的PDC-E2 结合而直接损伤线粒体,此外也可与PDC-E2 形成免疫复合物,进而介导免疫损伤[11 ,12 ] 。胆管上皮细胞本身具有抗原递呈功能,参与PDC-E2 介导 的免疫病理损伤。PDC-E2含有一个内硫辛酰(inner lipoyl)和一个外硫辛酸(outer lipoyl)抗原序列, 内硫辛酰序列在大肠杆菌、酵母菌和哺乳类动物之间存在一定的保守性,但人PDC-E2 特异性T 细胞可 识别细菌PDC-E2抗原,因此,也有研究者认为肠道细菌PDC-E2抗原与胆管上皮细胞膜及线粒体内 PDC-E2 的分子模拟现象也可能是激发原发性胆汁性肝硬化的重要机制。有研究者相继从PBC 病人肝 组织中分离到PDC-E2 及BCOADC-E2 (含氧酸脱氢酶E2亚基) 特异性T细胞克隆,主要为CD4+CD8-、αβ TCR+克隆,表达CD45RO记忆表型。分析其产生的细胞因子,既有Th1,也有Th2克隆。T细胞的TCR分子上有 识别抗原递呈细胞表面的抗原-HLA复合体的氨基酸序列,PBC病人外周血T细胞识别PDC-E2 抗原的TCR 分子序列已被确定,相应抗原为PDC-E2 分子上内硫辛酰区163～176位氨基酸序列: GDLLAEIETDKATI , 该抗原肽同样也可激活B细胞。针对PDC-E2 抗原和TCR分子识别部位的限制性HLA分子是HLADRB40101 , 最关键的氨基酸为谷氨酸(E)、门冬氨酸(D)和赖氨酸(K),分别位于170、172、173(ExDK)位置上,而 其他位置上的氨基酸则随TCR识别部位上氨基酸的变化而变化。当170和173位氨基酸被丙氨酸取代 时,PDC-E2 特异性T细胞则不能再对PDC-E2 163～176抗原多肽反应。第172位上的门冬氨酸对MHC限制 性识别似乎不起关键作用。除识别PDC-E2 分子上内硫辛酰区163～176位抗原多肽外,PBC来源的T细胞 克隆还可识别PDC-E2分子上外硫辛酰区36～49位(GDLIAEV ETDKATV)抗原多肽,此外还有T细胞克隆可 与大肠杆菌PDC-E2 EQSITVEGDKASM多肽ExDK有交叉反应,该段序列在大肠杆菌PDC-E2分子上重复出现3 闫涵 90301440 03 级临床四班 - 5 - 处,分别在31～44/134～147/235～248位氨基酸序列处。但是,该T细胞克隆不与来源于β糖基磷酸化 酶或HLADRα链缺乏ExDK序列的PDC-E2163～176自身抗原多肽反应[13]。根据分子模拟假说,T 细胞应该 首先识别由抗原递呈细胞递呈的大肠杆菌PDC-E2内硫辛酰区含EGDKA序列的多肽,使其由未激活T细 胞转化为激活T细胞或记忆T细胞。被激活的T细胞再与自身胆管上皮细胞上的PDC-E2 内硫辛酰区样抗 原多肽发生交叉反应,通过两方面的机制损伤胆管上皮细胞。一是通过促进Th1 细胞因子的释放进而 促进MHC分子在胆管上皮细胞的导常表达,另一机制是促进胆管上皮细胞PDC-E2 样抗原的异常表达。 HLA-DRB430101可能是PBC的易感等位基因[14]。除CD4+ T细胞外,CTL也被证实直接涉及到PBC胆管上皮细 胞的损伤。CTL对靶细胞有两种杀伤方式,一种为颗粒释放模式,即当CTL与靶细胞接触时,活化CTL胞 浆中的颗粒及微管高尔基体。使其向靶细胞接触点聚集,释放颗粒中内含的穿孔素(perforin)和粒酶 (granzyme),使靶细胞发生坏死。另一种杀伤方式是攻击细胞核,引起靶细胞凋亡。目前已有研究者 于PBC和AIH病人肝组织中检测到CTL粒酶基因,其中PBC的检出阳性率明显高于AIH ,此外还在PBC胆管 上皮细胞内检测到凋亡DNA片段,提示PBC的胆管上皮损伤与CTL介导的免疫损伤包括凋亡机制的参与 密切相关。另有研究表明PBC损伤的胆管上皮表达凋亡诱导基因CD95(Fas),组织中浸润的单核细胞表 达高密度凋亡诱导基因CD152(FasL),此外还于胆管上皮细胞中观察到弱表达的促凋亡基因Bax、 Bcl-x ,抑凋亡基因Bcl-2[15 ] 。另一项研究还观察到早期PBC病人的胆管上皮细胞、肝细胞表面有CD1 的表达。CD1被认为是NKT细胞的受体,在正常细胞及胆管上皮细胞中并不表达,NKT细胞的异常表达提 示其参与PBC的免疫病理损伤。 3 .原发性硬化性胆管炎(PSC) 肝内外胆管的慢性纤维化与炎症为原发性硬化性胆管炎的特征,此 外还可有胆管周围纤维化,汇管区淋巴细胞浸润及肝小叶碎屑样坏死等组织学改变。75%的病例伴有 溃疡性结肠炎,有时也与AIH并存,但很少与克罗恩氏病同时存在。本病的发病机制较为复杂,而且人 们对本病的研究尚不够深入。PSC病人血清中IL-8及IL-10水平升高,提示存在Th2增强的免疫反应。 此外,血清中还存在高水平的抗中性粒细胞浆抗体(ANCAs),但该抗体并不是本病或肝脏疾病所特异 的[16 ] 。有研究者观察到并发肝硬化的PSC病人由于外周血中CD8+细胞数减少,可使CD4+PCD8+比值增加, 但是该现象在未并发肝硬化的PSC病人则表现不明显。另一研究组于门脉区胆管上皮细胞中见到浸 润的CD8+T细胞,提示胆管上皮细胞是CD8+细胞介导免疫反应的靶细胞,但目前还尚未证实相应的特异 性抗原。还有研究者发现本病患者外周血中γδT细胞绝对数明显增加,其机制尚不清楚。关于本病 常与溃疡性结肠炎并存的现象多认为是针对肠道寄生菌的异常的细胞因子依赖性反应所致。本病与 HLA遗传易感性有一定关联,但相关的研究尚少。 三．临床表现：自身免疫性肝病与自身免疫机制和遗传易感性有关,具有发展成肝硬化的倾向,且与 病毒感染有关。临床上分急性、慢性两种形式,前者与急性肝炎相似,进展快,可出现“肝衰竭”;后 者呈慢性肝炎症状,胆汁淤积,常有发热、皮疹、慢性关节炎、慢性甲状腺炎及干燥综合征等。原发 性胆汁性肝硬化起病隐匿,瘙痒为常见症状,继之出现黄疸,严重可出现门脉高压、腹膜炎、上消化 道出血,可伴有其它自身免疫性疾病。特点为: ①多发生于中年以上妇女; ②皮肤明显瘙痒; ③黄 疸; ④肝脾大; ⑤AMA阳性,血清IgM明显升高,血清总胆固醇明显升高。原发性硬化性胆管炎为原因 不明的胆管慢性、进行性及纤维增生性炎症。常累及肝内外胆管系统,最终导致胆汁性肝硬化和肝 功能衰竭。病理以慢性进行性纤维增生性炎症为特点[17]。有研究对三种自身免疫性肝病的患者临 床症状作比较，结果表明，AIH、PBC 和PSC三组患者症状和体征比较均无明显差异。三组患者均伴 发有其他疾病,尤以PSC伴发率较高[18]。 四．诊断：有研究表明抗核抗体(ANA)、抗线粒体抗体M-亚型(AMA-M2)、抗可溶性肝抗原抗体/抗肝 胰抗原抗体(SLA/LP)阳性率分别为50%、27.8%、1.9%。原发性胆汁性肝硬化( PBC)及身免疫性肝炎 (AIH)检出率分别为31.5%、5.5% ,未检出原发性硬化性胆管炎(PSC)。PBC患者AMA-M2阳性率显著高 于其他患者[19]。 1.相关自身抗体： 1.1 抗核抗体(anti-nuclear antibody ,ANA) 抗核抗体是Ⅰ型自身免疫性肝炎的血清学标志。 闫涵 90301440 03 级临床四班 - 6 - ANA不具有疾病特异性,在10%～20%的慢性病毒性肝炎和其它患者如原发性胆汁性肝硬化、原发性硬 化性胆管炎、药物性肝炎、酒精性肝病和非酒精性脂肪肝也可检测出该抗体。但在AIH中ANA的滴度 一般较高,通常超过1∶160(间接免疫荧光法),故高效价的ANA对AIH具有确诊意义。但滴度与病情进 展、疾病活动度、病程、预后以及是否需要进行肝移植并没有相关性。ANA 检测通常采用间接免疫 荧光法。根据ANA阳性反应的荧光模式将其分为核均质型、核周边型、核浆点型、核仁型、核浆颗 粒型、胞浆颗粒型等。有些荧光型还含有几种不同的类型,单用免疫荧光法不易将其区分,现在已经 用分子生物学方法提取了部分ANA 靶抗原,即抗可提取的核抗原(anti-extractable nuclear antigens ,ENA) ,借助ELISA、免疫印迹和免疫条带等方法的检测,可确认免疫荧光法不易区分的ANA 抗体种类。目前,常规应用的ENA谱包括:抗双链DNA抗体(dsDNA)、抗干燥综合征抗原A抗体(SSA)、 抗干燥综合征抗原B抗体(SSB)、抗核糖核蛋白抗体(nRNP)、抗组蛋白抗体(Histones)、抗着丝点B 蛋白抗体(CENPB)、抗Jo-1抗体、抗Sm抗体、抗硬皮病70抗体(Scl-70)、抗核糖体P蛋白抗体 (Rib-P-Protine)。它们中有些是通过大量临床统计资料得出的,与某种特定自身免疫性疾病密切相 关的标志性抗体。通过检测这些抗体,将有助于自身免疫性肝病的诊断、鉴别诊断和对合并自身免 疫性疾病的确认。 1.2 抗平滑肌抗体(anti-smooth muscle antibody,SMA) 抗平滑肌抗体无器官和种属特异性,靶抗 原为三组细胞骨架蛋白,包括微纤维(G型肌动蛋白和F型肌动蛋白)、中级纤维(波形蛋白)和微管。 最具诊断价值的靶抗原是F型肌动蛋白。SMA为Ⅰ型自身免疫性肝炎的另一血清学标志抗体。其对疾 病的诊断特异性优于ANA。高滴度的SMA对AIH的诊断率可达100%。SMA的检测通常采用间接免疫荧光 法。 1.3 抗线粒体抗体(anti-mitochondria antibody ,AMA)和抗线粒体Ⅱ型抗体(AMA-M2) 抗线粒体 抗体为PBC的标志性抗体。高效价的AMA,尤其是AMA-M2对原发性胆汁性肝硬化的诊断具有很重要的 意义。其阳性率大于90% ,线粒体上有许多种抗原成分,AMA的靶抗原是线粒体亚结构上几种生物化 学性质已经明确的物质。根据抗原在线粒体内膜或外膜上的位置及对胰蛋白酶的敏感性和电泳特性, 可将AMA的靶抗原分为9型(M1～M9)。在PBC患者血清中可检出4种不同类型的AMA ,即M2、M4、M8 和 M9,但PBC患者的AMA主要识别线粒体的M2抗原组分。M2抗体的抗原决定簇为线粒体内膜的丙酮酸脱 氢酶复合体,现已经发现6种蛋白为M2抗原: 丙酮酸脱氢酶复合体E2(74000)、蛋白X(55000)、E1α 亚单位(45000)、E1β亚单位(36000)、氧代酸脱氢酶复合物支链E2(51000)和酮戊二酸脱氢酶复合 物E2(51000)。其中丙酮酸脱氢酶复合体E2即二氢硫辛酰胺转乙酰酶(PDC-E2)是AMA-M2所针对的最 主要的自身抗原[20]。应用间接免疫法检测AMA ,基本能够满足临床诊断的需要,AMA-M2 亚型的确 认则需要ELISA或免疫条带法。应用ELISA检测M2抗体可提高对诊断PBC的特异性和敏感性。M2 检测 不仅可早期发现无症状患者,也可作为PBC患病率的流行病学筛查。据报道[21,22]以重组的动物或 人3种丙酮酸脱氢酶复合体的E2作抗原,并用第二抗体包括多种免疫球蛋白(羊抗人IgG,IgA ,IgM)亚 型的ELISA方法测定AMA-M2,对PBC检测的敏感性达95%,特异性几乎为100%。 1.4 抗肝肾微粒体Ⅰ型抗体(anti-liver kidney microsomal antibody,LKM-1) 抗肝肾微粒体Ⅰ 型抗体是Ⅱ型自身免疫性肝炎的血清标志。LKM-1较少见,在成人AIH患者中仅为1% ,儿童中为4%。 细胞色素单氧化酶P450-2D6 (CYP-DL)抗原被确认为是LKM-1的靶抗原,该靶抗原与HCV及Ⅰ型疱疹病 毒的基因序列有一定的同源性,但后二者作为AIH发病的证据尚不足。1%～2%丙型肝炎患者可检测出 抗LKM-1抗体,然而在AIH中,抗肝肾微粒体的滴度要比病毒性丙型肝炎高得多。LKM通常采用间接免 疫荧光法检测,但亚型的确认检测需采用ELISA法、蛋白印迹法和免疫条带法。 1.5 抗肝细胞溶质抗原Ⅰ型抗体(antibody to liver cytosl 1 ,LC-1) 抗肝细胞溶质抗原Ⅰ型 抗体是Ⅱ型自身免疫性肝炎的另一血清学标志。亚胺甲基转移酶、环化脱氢酶和精氨基琥珀酸裂解 酶被确认是LC-1的靶抗原。LC-1抗体对自身免疫性肝炎的特异性较高,但出现率较低。间接免疫荧 光法、ELISA、蛋白印迹和免疫条带法均可用于LC-1抗体检测。 1.6 抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体( anti-soluble liver antigen/liver pancreas antigen, 闫涵 90301440 03 级临床四班 - 7 - SLA/LP) 抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体被认为是Ⅲ型自身免疫性肝炎的血清标志物。SLA/LP虽 然出现率低, 但疾病特异性很高, 几乎仅见于AIH[23] ,因此具有确诊意义。在自身抗体阴性的AIH 患者中,大约有10%的患者可能仅抗SLA/LP抗体阳性。抗SLA/LP抗体不能用免疫荧光法检测,只能应 用ELISA、蛋白印迹和免疫条带法进行检测。 1.7 抗中性粒细胞胞浆抗体-核周型(perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibody, p-ANCA) 抗中性粒细胞胞浆抗体-核周型是自身免疫性肝病相关自身抗体之一。其靶抗原主要是 髓过氧化物酶(MPO)。部分原发性硬化性胆管炎可检测出该抗体[24],故p-ANCA有助于原发性硬化性 胆管炎的诊断,但其不是疾病特异性抗体,p-ANCA还可见于自身免疫性肝炎、溃疡性结肠炎、克罗恩 病和其他疾病。间接免疫荧光法和ELISA法均可用来检测抗p-ANCA抗体。 1.8 抗去唾液酸糖蛋白受体抗体( anti-asialoglycoprotein receptor ,ASGPR) 去唾液酸糖蛋 白受体是一种肝脏特异性糖蛋白,位于肝细胞膜。抗去唾液酸糖蛋白受体抗体的疾病特异性较好,可 见于各型AIH患者,在其它肝病则阳性率很低。该抗体的效价随炎症活动度而波动,因而对观察疗效、 评价病情有着重要价值。阳性时提示疾病处于进行性活动期,病情好转时该抗体水平下降乃至阴转。 遗憾的是目前尚无商品化检测试剂。 1.9 抗肝细胞膜抗原抗体( anti-liver membrane antigen antibody ,LMA) 抗肝细胞膜抗原抗 体为器官特异性自身抗体,但不是疾病特异性抗体,除Ⅰ型AIH活动期阳性外,还可见于急性病毒性 肝炎、慢性乙型肝炎和原发性胆汁性肝硬化等疾病。LMA的检测通常采用间接免疫荧光法。 1.10 抗肝特异性蛋白抗体( anti-liver specific protein antibody ,LSP) 与LMA相似,抗肝特 异性蛋白抗体是肝特异性抗体,却不是疾病特异性抗体。LSP最常发生于自身免疫性肝炎,但也可见 于急性病毒性肝炎,慢性病毒性乙型肝炎、慢性病毒性丙型肝炎、原发性胆汁性肝硬化等疾病。LSP 的检测通常也采用间接免疫荧光法。 2.对所有不明原因的肝病患者,不论病程长短都要进行自身抗体检测,其检测程序如图1 。此外,自 身免疫性肝病的患者往往同时患有其他自身免疫性疾病。为了提供临床较全面的信息,就检测 的范围要宽,但定性、定量要准。为此,检测分初筛和确认两步完成。 2.1 初筛检测 自身抗体初筛检测应采用间接免疫荧光法,以确定患者有无自身抗体。间接免疫荧 光法是检测自身抗体的金标准。检测所需的组织基质可以根据不同的被检对象和检测的目的进行组 合。针对自身免疫性肝病特点的基质组合包括灵长类动物肝脏和心肌、大鼠肝脏、胃壁和肾脏冰冻 组织切片和人类上皮培养细胞(HEp-2)6种不同的组织基质,这种基质组合可以同时检测针对不同组 织的自身抗体。该方法是将已稀释的待检血清与实验基质进行温育,如果标本阳性,则抗体与实验基 质中相应的抗原特异性结合。然后,用荧光素标记的抗人Ig抗体进行第二次温育,使实验基质中相应 抗原结合的人抗体再与荧光素标记的抗人抗体结合。经过冲洗、封片后,在荧光显微镜下观察各种 组织细胞出现的特异性荧光模式,以此来确定自身抗体的类型。间接免疫荧光法有一定的局限性。 部分自身抗体单从形态上不易区分,则需要进一步的确认检测。 2.2 确认检测 确认检测是应用基因重组特异性抗原,从而大大提高了检测的精确性。ELISA、免疫 印迹和免疫条带法都是采用此种抗原的检测技术。它可用于确认间接免疫荧光法的结果,弥补了间 接免疫荧光法的某些检测盲点。自身免疫性肝病常用的确认检测有以下3种方法。 2.2.1 抗肝抗原谱检测 肝抗原谱检测包括抗线粒体Ⅱ型抗体(AMA-M2)、抗肝肾微粒体Ⅰ型抗体 (LKM-1)、抗肝细胞溶质抗原Ⅰ型抗体(LC-1)和抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体(SLA/LP)。 2.2.2 抗线粒体亚型抗体分型检测 常用的AMA亚型分型为M2、M4和M9。这3种亚型均对原发性胆汁 性肝硬化的诊断有帮助。 3.2.3 ENA 谱检测 ENA 谱即抗可提取的核抗原抗体,常用的ENA谱检测包括dsDNA、SS2A、SS2B、 nRNP/Sm、Histones、CENPB、Jo-1、Sm、Scl-70、Rib-P-Protine。 2.3 临床所需其他自身抗体检测 如抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA) 、抗双链DNA(dsDNA) 抗体和抗 胰岛细胞抗体等。 闫涵 90301440 03 级临床四班 - 8 - 图1：自身免疫性肝病的检测程序 超声诊断：自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化及原发性硬化性胆管炎在超声影像上有所不 同(表1) 。自身免疫性肝炎与原发性胆汁性肝硬化超声多表现为肝脏增大,回声异常;原发性硬化性 胆管炎则以Glission‘s 鞘膜回声改变为主要表现。原发性胆汁性肝硬化与肝源性肝硬化超声表现 有所不同[25,26],前者表现为肝脏增大,肝实质回声增强不明显,呈略增粗或细密样稍强回声而结 节不明显。此与长期胆汁淤积,胆汁排泄不畅有关,CDFI示肝血管走行相对正常。而后者在慢性肝炎 基础上发展成为肝硬化,改变以肝纤维化为主要改变,由于长期纤维增生,形成假小叶,肝脏缩小,超 声图像表现为条索状或结节状,肝内管道扭曲、走行失常。CDFI显示门静脉多数增宽,血流速度减低 或血流反向甚至管腔内未探及血流信号。肝脏由门静脉供血(75%)转为主要由肝动脉供血。当原发 性胆汁性肝硬化(PBC)同时合并肝源性肝硬化时,超声影像学改变可与后者相同[27]。 闫涵 90301440 03 级临床四班 - 9 - 六．展望：随着医学的进步，诊断的手段越来越先进，自身免疫性肝病确诊率也逐渐升高，自身免 疫性肝病的诊断和治疗也越来越受到重视，目前对于诊断没有明确的标准，相信在今后的发展中会 逐步确立。总之，自身免疫性肝病的诊断和治疗还有很大的发展空间。 参考文献： [1] 35例自身免疫性肝病的临床特点与分析 李英 赵公芳 黄华 柳利明 刘国彬 李未华 胃肠病学和肝病学杂志 2005年10月 第14卷 第5期 [2] 郭文有,柴兰英,于孟学. 自身免疫性肝炎的诊治进展. 北京医学,1999, 21 (5) : 295 - 296。 [3] “不明原因肝病”的病因研究现状 王临旭(综述) 白宪光(审校) 中国医师杂志 2006年1月 第8卷第1期 [4] Hoshino Y,Enomoto N , Izumi N et al . 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