支气管哮喘的诊断与治疗-胡红-护理部

null解放军总医院呼吸科 胡 红解放军总医院呼吸科 胡 红支气管哮喘的诊断与治疗 哮喘概念时代变迁哮喘概念时代变迁哮喘的概念最早由“医学之父”希波克拉底时代的希腊医生Homer等提出(16世纪):气喘、气促/劳力性呼吸困难。 哮喘-气道收缩功能异常(法国医生Paul Varnier,18世纪) 哮喘-气道高反应性(Henry Hyde Salter,19世纪) 哮喘-变态反应疾病（Clenmens von Pirquet, 1909年） 哮喘-气道炎症理论（Paul Ehrlich, Osler等，GINA,19世纪-20世纪）nullG IN Alobal itiative for Sthma (1993年, 由美国国家卫生院和WHO组织的17个国家的26位专家启动的全球哮喘防治的创议.最新GINA哮喘防治指南2005年)http://www.ginasthma.comGINA哮喘疾病背景哮喘疾病背景有多种细胞和细胞组分参与的慢性气道炎症; 这种慢性炎症导致气道高反应性的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限; 临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,多在夜间和/或凌晨发作、加剧. 正常人哮喘患者哮喘的流行病学哮喘的流行病学全世界范围内有1.5亿人患哮喘 全世界哮喘患病率不断上升，平均每十年递增50％ 全世界范围内，在哮喘上的花费要远高于结核病和HIV / AIDS 导致哮喘发病率和死亡率居高不下的主要原因是未能做出正确诊断和不适当的治疗 1. WHO Bronchial Asthma Fact Sheet 2000 2. GINA Guidelines 1998-2005 我国哮喘死亡率高我国哮喘死亡率高中国5-34岁哮喘患者中，死亡率为36.7/100，000例。>10%.全球每250例 死亡中即有1例死于哮喘。 “Global Burden of Asthma”, Masoli M et al. Global Initiative for Asthma (GINA), 2004 null邓丽君 1953~1995 因哮喘急性发作 病逝泰国null由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳贝多芬 1770-1827哮喘的发病机制哮喘的发病机制危险因素 (导致哮喘发生) AHR气流阻塞 危险因素 (加重因素)症状气道炎症气道炎症 ：与哮喘症状发展的关系气道炎症 ：与哮喘症状发展的关系CytokinesIgEMast CellEosinophil+ AllergenMediators of InflammationDamage to epithelium Stimulation of nerves Swelling Mucus secretion Contraction of airway smooth muscleInhaled AllergenAntigen Presenting and T-cellsASTHMAAirway SurfaceGlobal Initiative for Asthma 哮喘的病因与发病机制哮喘的病因与发病机制 1.气道炎症（炎症细胞及炎症介质) 2.气道高反应性（气道收缩，粘液栓, 炎症等） 3.神经作用机制（胆碱能神经亢进， β受体阻滞，NANC障碍） 4.多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因 素和环境因素的双重影响。 5.激发因子（过敏原等） Pathology of Severe AsthmaPathology of Severe AsthmaOpen Lung BiopsyAutopsy Specimen-Camilo C. Roa, Jr., MDA: Folded bronchial epithelia and mucosa, thickened airway wall, and epithelial cell aggregate in the airway lumen. B: Goblet cell hyperplasia and eosinophilic inflammation. The airway lumen is occupied with a mucus plug. nullJohnson. Curr Allergy Clin Immunol 2002哮喘病理生理学导致哮喘恶化的因素导致哮喘恶化的因素变应原：螨，动物毛皮，蟑螂，花粉,食物，霉菌,职业性刺激 空气污染、吸烟、二氧化硫 呼吸道病毒感染 体育锻炼和过渡通气 气候变化 食物、食品添加剂、药物（阿斯匹林，β受体阻滞剂等） 强烈情绪激动null急性发作期(exacerbation) 慢性持续期(persistent) 缓解期2003年《中国支气管哮喘防治指南》分期支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138null支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。 慢性持续期是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。 缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。 《中国支气管哮喘防治指南》分期null反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项 试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管 舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15 % 以上，且FEV1增加绝对值＞200 ml ]； 最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20 %。符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。2003年 中国哮喘诊断null支气管哮喘诊断图null典型肺功能 (FEV1) 曲线1Time (秒)2345FEV1肺容量正常人哮喘患者（使用支气管扩张剂后）哮喘患者（使用支气管扩张剂前）Note: Each FEV1 curve represents the highest of three repeat measurements哮喘严重程度分级哮喘严重程度分级Global Initiative for Asthma 2005 目的：分级诊断，分级治疗以治疗用药 分级标准：症状，肺功能，目前用药情况null哮喘严重程度分级哮喘现代治疗特点哮喘现代治疗特点长期抗炎治疗已成为哮喘病治疗的主要措施 预防措施在哮喘病现代治疗中占有重要地位 根据病情采用阶梯治疗 吸入治疗已成为哮喘现代治疗中的主要用药方式 教育病人是哮喘现代治疗的重要之一 null 成人慢性持续期哮喘患者长期阶梯治疗方案　 控制用药: 每日吸入低剂量皮质激素 (必可酮,普米克都保等) 控制用药: 每日吸入低-中剂量皮质激素+ 每日吸入长效β2-受体激动剂 (舒利迭/信必可等) 控制用药: 每日吸入高剂量皮 质激素+ 每日吸入长效 β2受体激动剂 加 一或多种 以下:一级: 轻度间歇二级: 轻度持续 三级: 中度持续 四级: 重度持续治疗结果: 哮喘得到控制治疗结果: 获得 最佳控制疗效控制用药: 不需要-缓释茶碱 -白三烯调节剂 -口服长效β2- 受体激动剂 -口服激素 -抗IgE 缓解症状用药: 短效 β2-激动剂 prn, ≤3-4 次／日. 一旦哮喘达到控制并保持至少3月，逐步尝试降级治疗,使哮喘得以控制. -GINA 2005其他治疗选择: -缓释茶碱或 -色甘酸钠或 -白三烯调节剂 ( 孟鲁司特纳等) 其他治疗选择: -中剂量皮质激素 +缓释茶碱或 -中剂量皮质激素 +口服长效β2- 受体激动剂或 -吸入高剂量皮 质激素或 -中剂量皮质激素 +白三烯调节剂全球哮喘防治创议(GINA 2005年)全球哮喘防治创议(GINA 2005年)速效吸入型2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 全身性皮质激素吸入型糖皮质激素 吸入长效2激动剂 口服长效2激动剂 白三烯调节剂 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米 全身激素减量疗法 快速缓解用药长期控制用药哮喘的药物治疗null哮喘的本质-气道炎症-抗炎平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道上皮受损，脱落炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道平滑肌痉挛治疗策略：抗炎慢性持续哮喘病人长期治疗方案加吸入长效 ß2激动剂加缓释茶碱如控制不好:低剂量吸入激素慢性持续哮喘病人长期治疗方案成人慢性持续期哮喘患者长期治疗方案成人慢性持续期哮喘患者长期治疗方案 简单示意图:GINA推荐的每日控制用药GINA推荐的每日控制用药吸入皮质激素 二丙酸倍氯米松(BDP) 布地奈德(BUD) 丙酸氟替卡松(FP) 吸入长效2激动剂 沙美特罗(Salmeterol) 福莫特罗(Formoterol)null缓解症状用药(Reliever Medications):短效吸入 β2-激动剂：支气管扩张作用最强 全身激素 抗胆碱能药 黄嘌呤类药 短效口服 β2-激动剂 哮喘抗炎药使用原则哮喘抗炎药使用原则分级或适级治疗 哮喘控制不好升级治疗 早期足量用药 长期用药 阻断气道炎症的发展· 控制症状、改善肺功能 降低气道的反应性 联合用药 在低－中剂量的激素治疗时联合用药比单纯增加激素剂量时效果更好null糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制null GINA 2005吸入激素使用剂量换算表(成人每日)吸入药物的药物动力学吸入药物的药物动力学Pedersen & O’Byrne, 1997吸入性糖皮质激素（GCS）吸入性糖皮质激素（GCS）布地奈德(Budesonide, BUD)：如普米克都保、普米克令舒。 丙酸氟替卡松(Fluticasonide, FP)：如丙酸氟替卡松气雾剂。 丙酸倍氯米松(Beclomethasone dipropionate, BDP)：如必可酮气雾剂、必酮碟。 联合用药(激素+ 长效2-受体激动剂）: 舒利迭=丙酸氟替卡松100μg/250μg + 沙美特罗50μg/喷）：与单一吸入激素相比，舒利迭只需更少激素剂量，使更多患者更早达到哮喘完全控制。-Eric D.Bateman, 2004. 信必可（布地奈德160μg + 福莫特罗4.5 μg/喷）:3分钟快速起效、治疗炎症和支气管痉挛、更好减少哮喘急性发作。-Van der Woude HJ,Tattersfield AE,Scicchitano R.-1999-2004. null—————————————————— 吸入装置类型 　 肺内沉积率 —————————————————— 气雾剂 7 - 11% 碟剂 9 - 12% 都保 21 - 32% 雾化器 10%左右 ——————————————————吸入装置的影响正确使用气雾剂的方法正确使用气雾剂的方法摘下盖子，摇均 起立，缓慢且平稳地呼气，直到不再有空气可以从肺内呼出 把吸入器放进口中，含紧喷口，开始通过口部缓慢地深深地吸气 下按药瓶一次，继续吸气 屏气10秒钟 缓慢且平稳地呼气 漱口哮喘治疗简单化慢 性 炎 症结 构 改 变急性炎症 发作激素疗效 反应时间哮喘治疗简单化万托林 + 舒利迭 或信必可null舒利迭® （丙酸氟替卡松＋沙美特罗） 信必可® （布地奈德 +福莫特罗 ）联合治疗药物(ICS+LABA)舒利迭/信必可-合二为一的优越性舒利迭/信必可-合二为一的优越性把长效2-受体激动剂和激素放在一个吸入装置可方便病人使用，提高用药依从性。 由于以同一装置同一方式同时吸入，药物可等比均匀地沉积在气道，更能发挥两者的协同效果，从而提高其药物疗效 Seretide Accuhaler 舒利迭TM Seretide Accuhaler 舒利迭TM ICS(氟替卡松)LABA(沙美特罗)气道炎症支气管痉挛舒利迭信必可都保吸入剂信必可都保吸入剂ICS(布地奈德)LABA(福莫特罗)气道炎症支气管痉挛信必可常用2-受体激动剂 常用2-受体激动剂 短效:作用时间4-6小时 适用于急性哮喘发作 1.沙丁胺醇(舒喘灵, 万托林, Sulbutamol) 气雾剂,口服制剂 2.博利康尼(喘康速, Terbutalin) 气雾剂,口服制剂 3.非诺特罗(备劳特, fenoterol) 长效:作用时间>12小时 适用于夜间哮喘发作 1.沙美特罗(Salmaterol) 气雾剂,口服制剂 2.福莫特罗(Formoterol， 快 速、长效) 气雾剂,口服制剂 3.美普清(丙卡特罗, Procaterol,中、长效) 口服制剂,气雾剂 4.全特宁 1.喘定（双羟丙茶碱） 2.氨茶碱 3.多索茶碱(安塞玛:松弛气道痉挛较茶碱 强10-15倍) 4.舒弗美（茶碱控释片、葆乐辉） 5.选择性磷酸二酯酶抑制剂. 1.喘定（双羟丙茶碱） 2.氨茶碱 3.多索茶碱(安塞玛:松弛气道痉挛较茶碱 强10-15倍) 4.舒弗美（茶碱控释片、葆乐辉） 5.选择性磷酸二酯酶抑制剂. 黄嘌呤类药物 1.白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特纳等montelukast） 2.5-脂氧化酶抑制剂(zileuton) 3.血小板活化因子抑制剂（PAF抑制剂） 1.白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特纳等montelukast） 2.5-脂氧化酶抑制剂(zileuton) 3.血小板活化因子抑制剂（PAF抑制剂） 炎性介质阻滞剂1.异丙托溴铵(Ipratropium bromide) 爱喘乐(Atrovent)：气雾剂及雾化吸入液 可必特(Combivent):异丙托溴铵+沙丁胺醇 2.氧托溴铵(Oxitropium bromide) 3.噻托溴铵(Tiotropium):长效新型吸入型 1.异丙托溴铵(Ipratropium bromide) 爱喘乐(Atrovent)：气雾剂及雾化吸入液 可必特(Combivent):异丙托溴铵+沙丁胺醇 2.氧托溴铵(Oxitropium bromide) 3.噻托溴铵(Tiotropium):长效新型吸入型 抗胆碱药物 抗组胺药 抗组胺药 1.酮替芬(kitotifen)：用法：1mg 口服 2次/日 2.氯雷他定（开瑞坦,雷宁,天晴正舒,clarityne）： 用法： 10mg 口服 1次/日 3.西替利嗪(仙特明,Cetirizine):用法：10mg 口服 1次/日 null重度哮喘发作约占住院哮喘病人的10％，死亡率高达9％－38％， 是临床医师面临的一个难题。 相关术语 哮喘持续状态 Status asthmaticus 潜在致死性哮喘 Potentially fatal asthma 难治性急性重症哮喘 Severe acute intractable asthma 突发致死性哮喘 Sudden onset fatal asthma 突发窒息性哮喘 Sudden asphyxic asthma重度哮喘发作null哮喘急性发作时病情严重程度的分级null哮喘急性发作的分级 轻度 中度 重度 危重（呼吸濒停） 气 短 步行时 稍事活动 休息时 体 位 可平卧 喜坐位 前弓位 谈话方式 成句 字段 单词 不能讲话 精神状态 尚安静 稍烦燥 焦虑 嗜睡，意识模糊 出 汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 >30次分 辅助肌活动 无 有 常有 胸腹矛盾运动 喘 鸣 呼气末 中度响亮 响亮 无 null 轻度 中度 重度 危重（呼吸濒停） 脉率/分 <100 100-120 >120 心动徐缓 奇 脉 无 10－25 >25mmg 若无，提示呼吸衰竭 初用支扩剂后 PEF% >70% 50-70% <50% PaO2 正常 ＞60 ＜60 （吸空气） PaCO2 ＜35 ＜45 ≥45 SaO2 （%） ＞95 91～95 ＜90 （吸空气）null I 型 II 型 名 称 缓发持续型 突发急进型 比 例 较常见 较少见 易发人群 女性 各年龄组 男性 青年 病 史 长期哮喘控制不良 哮喘症状较轻 气道慢性炎症 明显 不明显 支气管痉挛 不明显 明显 首选药物 大剂量激素 2激动剂 机械通气 >=数天 <24h致死哮喘发作的类型null 重症哮喘发作的分类1 极迅速恶化型 2 逐渐失代偿型 3 进行性不稳定恶化型null 重度哮喘发作时的病理生理各种诱因气道阻力 呼吸做功 气道炎症 支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液阻塞气道狭窄V/Q失调低氧血症耗氧量 CO2 产生 呼吸衰竭 致命性心律失常反应性肺动脉高压USA急救中心成人急性重度哮喘的诊断 USA急救中心成人急性重度哮喘的诊断 症状/既往史 严重呼吸困难、咳嗽、胸闷和喘息 行走100英尺以上困难 呼吸急促引起说话不连续 晕厥或几乎晕厥 体检结果 奇脉(12mmHg) 使用辅助呼吸肌 出汗，无法仰卧 心率>120次/分 呼吸频率>30次/分 呼气流速 FEV1或PEFR基础值<30-50% 估计值或个人最佳值(由临床判断)治疗完成后PEFR仍无法提高10% 氧合作用 PaO2<60mmHg或氧饱和<90% 通气 PaCO2  40mmHg null I 型 II 型 名 称 缓发持续型 突发急进型 比 例 较常见 较少见 易发人群 女性 各年龄组 男性 青年 病 史 长期哮喘控制不良 哮喘症状较轻 气道慢性炎症 明显 不明显 支气管痉挛 不明显 明显 首选药物 大剂量激素 2激动剂 机械通气 >=数天 <24h致死哮喘发作的类型null需与重度哮喘发作相鉴别的疾病心源性哮喘:多发生于急性左心衰。多有高血压病、冠心病史，急性心肌缺血/充血性心力衰竭。呼吸困难为吸气或双期。坐位时减轻，咯粉红色泡沫样痰。胸片可见心影增大，肺充血征。 慢性阻塞性肺病的急性加重期:中老年，冬季发作，慢支病史 上气道阻塞（UAO）/气道异物:异物吸入史,突发的呛咳,吸气 肺动脉栓塞:呼吸困难,胸痛,咯血,下肢深静脉栓塞史。null 重度哮喘发作的常见原因1 致敏原或其他致喘因素持续存在 2 呼吸道感染未能控制 3 因脱水，痰液粘稠，阻塞气道 4 对2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高null病人的情绪过度紧张 糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快 严重缺氧、二氧化碳潴留导致代谢性和（或）呼吸性酸中毒 重度哮喘发作的常见原因(续) null急诊室治疗 哮喘急性发作呼吸衰竭入住 ICUnull 重度哮喘发作的治疗 1)支气管扩张剂：氧气雾化吸入短效2-激动剂或和异丙托溴铵,每次10-15 分钟,可每半小时一次。 2)静脉点滴氨茶碱：首次4-6mg/kg,静滴，维持0.5-0.7mg/kg,2-3天。 3)激素：a)甲基强的松龙：首剂 2mg/kg,静脉点滴，维持剂量 1mg/kg， 每4-6小时一次。甲强龙:80-160mg/d. ４0-８0mg，VD 1/12h 2-4days. b)琥珀酸氢化考地松：100-200 mg,静点,每4-6小时一次。300-600mg/d. c)地塞米松:首剂 10 mg,静滴，每8小时一次。地塞米松：15-30mg/d. 静脉点滴病情控制后(一般48-72小时)可改为口服强的松20-40mg,乃至吸入 激素。对忌用静滴激素者可试用普米克令舒(布地奈德) 1mg/1ml，持续雾化吸入，每天 2-3次。 4)补液：使痰液易排出，注意维持水电平衡,纠正酸碱失衡。 5)氧疗：鼻导管或面罩吸氧，使PaO2>60mmHg。 6)有指征时,进行机械通气治疗。 7)有呼吸道感染时,行抗生素治疗。 1)支气管扩张剂：氧气雾化吸入短效2-激动剂或和异丙托溴铵,每次10-15 分钟,可每半小时一次。 2)静脉点滴氨茶碱：首次4-6mg/kg,静滴，维持0.5-0.7mg/kg,2-3天。 3)激素：a)甲基强的松龙：首剂 2mg/kg,静脉点滴，维持剂量 1mg/kg， 每4-6小时一次。甲强龙:80-160mg/d. ４0-８0mg，VD 1/12h 2-4days. b)琥珀酸氢化考地松：100-200 mg,静点,每4-6小时一次。300-600mg/d. c)地塞米松:首剂 10 mg,静滴，每8小时一次。地塞米松：15-30mg/d. 静脉点滴病情控制后(一般48-72小时)可改为口服强的松20-40mg,乃至吸入 激素。对忌用静滴激素者可试用普米克令舒(布地奈德) 1mg/1ml，持续雾化吸入，每天 2-3次。 4)补液：使痰液易排出，注意维持水电平衡,纠正酸碱失衡。 5)氧疗：鼻导管或面罩吸氧，使PaO2>60mmHg。 6)有指征时,进行机械通气治疗。 7)有呼吸道感染时,行抗生素治疗。 重度及危重哮喘急性持续发作的治疗1、 氧疗 1、 氧疗 对低氧血症患者,应通过鼻导管、面罩等给氧。 一般为中等浓度吸氧：35-50%。 吸氧使PaO2>60mmHg，经皮血氧饱和度≧90%。 无创通气鼻罩或口鼻面罩供氧。 必要时建立人工气道，包括经鼻气管插管，经口气管插管或气管切开等呼吸机供氧。 null2、纠正脱水：哮喘发作易脱水,血容量不足重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较来源进入水量(ml)正常人 哮喘病人来源排出水量(ml)正常人 哮喘病人饮水 1200 400 尿 1000 300 食物中水 1000 250 粪 500 100 内生氧化水 300 50 呼出气 500 1300 汗液 500 1000合计 2500 700 2500 2700null 3、2 受体激动剂 以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入 　（ 2 受体激动剂，胆碱能阻滞剂，普米克令舒：g4h-g6h） 经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入 （ 可必特雾化液2.5ml+普米克令舒1mg+沐舒坦注射液15mg：每20分 钟吸入一个剂量，共1小时。） null 4、糖皮质激素作用机理： 1 多环节抗炎 2 减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿 3 增强2激动剂对气道平滑肌的松弛作用 4 稳定溶酶体膜 5 抗过敏等 使用原则： 1 早期 2 足量 3 静脉给药 4 短程 制剂选择：全身使用糖皮质激素，甲强龙和琥珀酸氢考首选 激素使用的基本原则激素使用的基本原则紧急治疗 3Ls原则：不要太晚使用 不要太低(剂量) 不要太长(时限) 短期治疗 炎症加重时 治疗时限(<10天)：可以突然停药，不需减撤药 最佳使用剂量1mg/kg/d 1天一次早晨时使用 如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗null 使用糖皮质激素的注意事项原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病的病人 激素量不可过大 有下列情况之一者，所需激素量较大： （1）以前较长时间应用激素或正在应用激素者 （2）同时接受利福平、苯巴比妥或苯妥英钠等药物治疗者 甲强龙治疗支气管哮喘的优点甲强龙治疗支气管哮喘的优点 达峰快，15分钟即达血浆峰值浓度 起效迅速，1小时即可发挥疗效 盐皮质激素作用弱 HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响 快速缓解支气管痉挛，提高通气能力 显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用 普米克令舒在急性哮喘发作中的临床适应证普米克令舒在急性哮喘发作中的临床适应证哮喘急性发作； 用其他吸入装置使用吸入激素控制不满意时； 口服激素依赖的哮喘患者； 5、 氨茶碱 5、 氨茶碱 负荷剂量：4－6mg/kg 缓慢静脉注射 维持剂量：以每小时0.5-0.8mg/kg的速率静滴 注意事项： 1 老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用； 2 甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响 3 茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与2受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害。6、纠正酸碱平衡和电解质 6、纠正酸碱平衡和电解质 纠正低钾,低钠 纠正酸碱平衡,除pH<7.2外,一般不给碳酸氢钠. 7、控制感染7、控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因： 1 气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅 2 糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力 3 氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用 抗生素的选择原则： 1 静脉给药 2 先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案 3 注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用null急诊室治疗 急性哮喘呼吸衰竭入住 ICU哮喘导致急性呼吸衰竭常见原因哮喘导致急性呼吸衰竭常见原因 1 治疗不及时 2 糖皮质激素用量不足 3 气道感染未控制 4 脱水和粘液痰栓阻塞气道 5 呼吸中枢受抑制（缺氧、CO2滁留、镇静剂、麻醉剂、 　　　　硫酸镁和抗过敏药等) 6 未给予氧疗或吸氧浓度过高 7 并发张力性气胸、急性肺水肿、广泛肺不张、或呼吸 　　　　肌衰竭等 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭机械通气的目的 1 纠正缺氧和二氧化碳滁留 2 避免呼吸肌衰竭 3 减低耗氧量 4 清除气道分泌物 5 维持生命，为病因治疗赢得时间。 支气管哮喘机械通气的适应症支气管哮喘机械通气的适应症 1、严重意识障碍、昏迷、大小便失禁； 2、心跳呼吸停止； 3、哮鸣音减低或消失，但呼吸困难加重，出现三凹征（排除气胸所致）； 4、PaO2 <60 mmHg, PaCO2>50 mmHg，pH < 7.20重症哮喘呼吸衰竭辅助呼吸方式重症哮喘呼吸衰竭辅助呼吸方式持续气道内正压通气（BiPAP): 　吸气压：10→12 → 15 → 20 cmH2O(<25cmH2O) 呼气压：0 →3 →5 cmH2O 呼吸频率:12/min左右,但< 25/min,以保证有足够的呼出时间 　低潮气量：TV:7 ml/kg 控制性低通气量辅助呼吸（Machanical controlled hypoventilation, MCHV): 低潮气量：TV 6-8ml/kg, 　慢呼吸频率：10-12/min, 　长呼气时间：I:E＝1:2－３, 吸气压力：<25cmH2O 吸气时间：0.7-1.0 Sec, SIMV+PSV(15-20,<30cmH2O)+PEEP(3-5cmH2O) 机械通气的并发症机械通气的并发症脱管 喉损伤 碱中毒 消化道出血 血压下降 气道出血 气管－食管瘘 气压伤 肺部感染 哮喘患者行机械通气时的注意事项 哮喘患者行机械通气时的注意事项潮气量不宜过大，以免使更多的气体陷闭肺内，增加肺泡内压，加重肺内通气/血流比例失调； 当人－机呼吸拮抗时，可用安定５－10mg静脉注射,也可以用肌肉松弛剂万可松４mg静脉滴注； 气管插导管的内径应大一些，成人不应少于8mm； 气道阻力过大时，应及时吸痰，并经呼吸机管道旁附加的雾化室吸入2激动剂，如可必特雾化液等； 呼吸机吸气压不宜超过30cmH2O； 作好气管内湿化，防止粘液痰栓的形成。 重症哮喘发作的预后重症哮喘发作的预后重症哮喘的病死率为9%-38% 合并呼吸衰竭时 病死率为38％ 及时合理应用机械通气后致死率0－17% 一组145例经机械通气治疗后 致病死率16.5% 1年后 10.1% 3年病死率 14.6% 6年病死率 22.6% 与重度哮喘发作预后有关的危险因素与重度哮喘发作预后有关的危险因素 年龄 吸烟史 缺乏定期门诊随访 缺乏家庭监护 未遵医嘱吸入激素等 1.24小时心率、血压、呼吸、脉搏、心电、经皮血氧 饱和度检测； 2.记24小时液体出入量、观察神志、紫绀及辅助呼吸 肌的活动、胸廓活动等情况; 3.根据病情检测动脉血气分析及PEF检测; 4.观察药物作用和副作用，尤其是糖皮质激素,部分病 人出现精神症状; 5.了解患者复发哮喘的病因和过敏源，避免诱发因素。 6.密切观察哮喘发作先兆症状，如胸闷、鼻咽痒、咳嗽 打喷嚏等，应尽早采取相应措施。 1.24小时心率、血压、呼吸、脉搏、心电、经皮血氧 饱和度检测； 2.记24小时液体出入量、观察神志、紫绀及辅助呼吸 肌的活动、胸廓活动等情况; 3.根据病情检测动脉血气分析及PEF检测; 4.观察药物作用和副作用，尤其是糖皮质激素,部分病 人出现精神症状; 5.了解患者复发哮喘的病因和过敏源，避免诱发因素。 6.密切观察哮喘发作先兆症状，如胸闷、鼻咽痒、咳嗽 打喷嚏等，应尽早采取相应措施。 重度哮喘发作时病情观察 哮喘症状提示哮喘症状提示反复发作性喘息 气促，胸闷 夜间咳嗽 运动后咳嗽或喘息 暴露于空气中的变应原或污染物后咳嗽、喘息或胸闷 1．饮食护理，给予营养丰富清淡饮食，多饮水，多吃水果和蔬菜。 2．给予精神安慰和心理护理。 3．半卧位，保持病室的安静和整洁，减少对患者的不良刺激。 4. 对有花粉过敏的病人,尽量病室内不放置鲜花。 5. 指导患者正确应用支气管解痉剂。　　 6．应合理给氧、鼓励多饮水，保证每日一定的水量。　　 7．帮助痰液引流，翻身拍背，雾化吸入等。 1．饮食护理，给予营养丰富清淡饮食，多饮水，多吃水果和蔬菜。 2．给予精神安慰和心理护理。 3．半卧位，保持病室的安静和整洁，减少对患者的不良刺激。 4. 对有花粉过敏的病人,尽量病室内不放置鲜花。 5. 指导患者正确应用支气管解痉剂。　　 6．应合理给氧、鼓励多饮水，保证每日一定的水量。　　 7．帮助痰液引流，翻身拍背，雾化吸入等。重度支气管哮喘发作的护理　 　 1．居室内禁放花、草、地毯等。 　　2．寻找过敏原，避免接触过敏原。忌食诱发 患者哮喘的食物，如鱼虾等。 　　3．避免刺激气体、烟雾、灰尘和油烟等。 　　4．避免精神紧张和剧烈运动。 　　5．避免受凉及上呼吸道感染。 　　6．戒烟。 　 　 1．居室内禁放花、草、地毯等。 　　2．寻找过敏原，避免接触过敏原。忌食诱发 患者哮喘的食物，如鱼虾等。 　　3．避免刺激气体、烟雾、灰尘和油烟等。 　　4．避免精神紧张和剧烈运动。 　　5．避免受凉及上呼吸道感染。 　　6．戒烟。 支气管哮喘的健康指导哮喘管理成功的目标哮喘管理成功的目标达到控制症状 预防哮喘发作 尽可能地接近并保持正常的肺功能 保存包括运动在内的正常活动 避免哮喘用药治疗的副作用 预防发展成不可逆的气流受限 预防哮喘死亡哮喘控制不满意时应分析哮喘控制不满意时应分析诊断？ 过敏环境？ 吸入技术？ 治疗方案？ 合并症和并发症？哮喘的预防哮喘的预防 1.避开过敏原及触发因素； 2.哮喘早期诊断、及早治疗、合理治疗； 3.预防和治疗呼吸道感染； 4.防治过敏性鼻炎（约17%转为哮喘）； 5.开展教育患者加强 自我管理. 总结总结哮喘是气道慢性炎症性疾病。 GINA提出： －正确评估哮喘的严重度并采取相应的治疗方案； 　 －哮喘管理目标为完全控制； 　 　－达到哮喘控制后至少维持三个月，再逐渐降阶梯治疗。 GOAL研究证实： 　－使用ICS＋LABA联合治疗比单用ICS使更多患者以更低 的激素剂量更早实现哮喘控制目标。 有效的哮喘管理包括患者教育、肺功能检查、环境因素的控制、药物治疗。 重点复习重点复习请简述中国哮喘诊断标准。 哮喘现代治疗特点 是什么? 谢谢 ！谢谢 ！