nullnull妊 娠 期 高 血 压 疾 病
( hypertensive disorder complicating pregnancy) 妊 娠 期 高 血 压 疾 病
( hypertensive disorder complicating pregnancy)
华中科技大学同济医学院附属
同济医院妇产科
陈 汉 平null一、定义
妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿等症状,分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠间的因果关系。
妊娠期特有的疾病, 为孕产妇及围生儿死亡的四大重要原因之一。nullnull二、发生率:二、发生率: 有地区、种族差异。
中国 9.4%,
国外 7%—12%null
三、病因:至今尚未彻底阐明。
1. 高危因素
(1) 初产妇、孕妇年龄<18岁或>40岁
(2) 多胎妊娠
(3) 妊娠期高血压病史及家族史
(4) 慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史
(5) 抗磷脂综合征
(6) 血管紧张素基因T235阳性
(7) 营养不良
(8) 低社会经济状况null2. 病因学说
(1)免疫学说:同种异体移植
不发生排斥反应
§同种异体抗原↑,影响血管重铸
§母胎免疫失衡,封闭抗体↓
§蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用↓
§夫妻、母婴HLA-DR4 出现频率↑null2. 病因学说
(2) 胎盘浅着床
(3) 血管内皮细胞受损
(4) 遗传因素
(5) 营养缺乏
(6) 胰岛素抵抗null四、病理生理变化 1、基本病变: 全身小动脉痉挛
由于小动脉痉挛,造成管腔狭窄,周围阻力增大,内皮细胞损伤,通透性增加,体液和蛋白质渗漏。全身各器官组织因缺血和缺氧而受到损害。脑水肿、抽搐、昏迷、脑溢血、心肾功能衰竭、肺水肿、出血和梗死,胎盘早期剥离(Placental abruption)。null2. 主要脏器病理生理变化
(1)脑 脑血管痉挛,通透性增加,脑水肿、
充血、贫血、血栓形成及出血等。
(2)肾脏 肾小球血管壁内皮细胞肿胀、血
流阻滞。肾小球梗死,内皮下有纤维样物质
沉积,使肾小球前小动脉极度狭窄。
(3)肝脏 出血 坏死
(4)心血管 心肌缺血、间质水肿、点状出
血或坏死,肺水肿,甚至心力衰竭 。
null主要脏器病理生理变化
(5)血液
1)容量:血液浓缩
2)凝血:高凝状态。重症患者可发生微血管病性溶血。
(6)内分泌及代谢 钠潴留,血浆胶渗压降低,水肿。
(7)子宫胎盘血流灌注 绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘灌流下降。螺旋动脉狭窄,内皮损害 ,胎盘血管急性动脉粥样硬化,出血坏死。null五.分类与临床
现
1、妊娠期高血压疾病分类
分 类 临 床 表 现
妊娠期高血压 Bp≥140/90mmHg,妊娠期首次出现,并与产后12周
恢复正常;尿蛋白(-);患者可伴有上腹部不适或
血小板减少,产后方可确诊。
子痫前期
轻度 Bp≥ 140/90mmHg,孕20周以后出现;尿蛋白≥
300mg/24h或(+)。可伴有上腹部不适、头痛等症状。
重度 Bp≥ 160/110mmHg;尿蛋白≥2.0g24h或(++);血
肌酐>106umol/L;血小板<100×109/L;微血管病性
溶血(血LDH升高);血清ALT或AST升高;持续性
头痛或其它脑神经或视觉障碍;持续性上腹部不适。
null五.分类及临床表现
分 类 临 床 表 现
子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。
慢性高血压并发子 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白,若出现尿蛋
痫前期 白 ≥300mg/24h;高血压孕妇20周前突然尿蛋白
增加,血压进一步升高或血小板<100×109/L。
妊娠合并慢性高血压 Bp ≥140/90mmHg,孕前或孕20周以前或孕20周
后首次诊断高血压并持续到产后20周后。
妊娠期高血压疾病之水肿无特异性,不能作为诊断
或分类依据
血压较基础血压升高30/15mmHg,但<140/90mmHg时,不作为诊断依据,须严密观察
重度子痫前期是血压更高、或有明显尿蛋白、或肾、脑、肝和心血管系统等受累引起的临床症状。null2、重度子痫前期的临床症状和体征
收缩压≥160~180mmHg,或舒张压≥110mmHg
24小时尿蛋白>5g
血清肌酐升高
少尿,24小时尿<500ml
肺水肿
微血管病性溶血
血小板减少
肝细胞功能障碍(血清转氨酶——AST、ALT升高)
胎儿生长受限或羊水过少
症状提示显著的末梢器官受累(头痛、视觉障碍、
上腹部或右上腹部痛)null临 床 表 现null子 痫(eclampsia)
产前子痫 产时子痫 产后子痫null子痫(eclampsia)抽搐的特点:
子痫典型发作过程为眼球固定,瞳孔放大,瞬即头扭向一侧,牙关紧闭,继而口角及面部肌颤动,数秒钟后发展为全身及四肢肌强直,双手紧握,双臂屈曲,迅速发生强烈抽动。
神智异常,昏迷,损伤。六.诊断六.诊断1、病史
有无高危因素;
有无上述临床表现,尤其是头痛、视力改变、上腹部不适等。
null2、主要临床表现
(1)高血压
(2)蛋白尿
(3)水肿
(4)自觉症状
(5)抽搐与昏迷null3、辅助检查
(1)血液检查
(2)肝肾功能测定
(3)尿液检查
(4)眼底检查
(5)其他检查:心电图,超声心动图,胎盘
功能,胎儿成熟度,胎儿B超,胎心监
护,脑血流图检查等。七.鉴别诊断七.鉴别诊断 慢性肾炎合并妊娠
癫痫
脑炎
脑肿瘤
脑溢血
癔病
糖尿病酮症酸中毒
低血糖昏迷null八. 对母儿的影响
1、对孕产妇的影响:
胎盘早剥, 肺水肿,
凝血功能障碍, 脑溢血,
急性肾功能衰竭, 心衰
HELLP综合征
(溶血,肝酶升高,血小板减少),
产后出血及产后血循环衰竭等并发症。八. 对母儿的影响八. 对母儿的影响2、对胎儿的影响:
子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足,胎盘功能减退。
致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。null九.预 防
1. 建立健全三级妇幼保健网。
2. 孕期健康教育,开展产前检查。
3. 注意孕妇的营养与休息。
4. 补钙预防妊娠期高血压疾病。十、预 测十、预 测1、平均动脉压(MAP)测定
MAP=(收缩压+2×舒张压)÷3
MAP>85mmHg为阳性
2、翻身试验(ROT)
仰卧位舒张压较左侧卧位≥20mmHg有价值
3、血流变学实验
血细胞比容≥0.35,全血粘度>3.6,血浆粘度 >1.6
4、尿钙测定
尿Ca/Cr≤ 0.04null十一.处 理
1、妊娠期高血压
(1) 休息:取左侧卧位。
(2) 镇静:一般不需用药。必要时可给予安定2.5~
5mg, 每日3次或5mg睡前口服。
(3) 密切监护母儿状态
(4) 间断吸氧
(5) 饮食:应包括充足的蛋白质、热量,补足铁和 钙剂。不限盐和液体。全身浮肿者应限制食盐。
null 2、子痫前期 应住院治疗,积极处理,防止子痫及并发症的发生。
治疗原则:
休息
镇静 :安定
解痉 :硫酸镁
降压 :心痛定,复方降压片,硝酸甘油
合理扩容 :低右,白蛋白,血浆
必要时利尿 :速尿,甘露醇
密切监测母胎状态
适时终止妊娠 :引产,剖宫产null(1)休息:同妊娠期高血压
(2)镇静:
1)安定:
2)冬眠药物:冬眠1号合剂(度冷丁100ml、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg)
冬眠1号合剂+10%葡萄糖液500ml,静脉滴注。
或 1/3量+25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注,
2/3量+10%葡萄糖液250ml静脉滴注。
3)其他镇静药物:苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等
null(3)解痉:硫酸镁
1)用药指征:
① 控制子痫抽搐及防止再抽搐
② 预防重度子痫前期发展为子痫
③ 子痫前期临产前用药预防抽搐 null 2)用药
:静脉给药结合肌内给药
①静脉给药:
25%MgSO4 20ml+25%葡萄糖20ml
静脉注射(慢)
25%MgSO4 60ml+25%葡萄糖1000ml
静脉滴注 1g/h,15-20g/日
② 肌内给药:
25%MgSO4 20ml 深部肌注射null3)硫酸镁的毒性反应: 硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制,危及生命。
正常浓度—— 0.75-1mmol/L
治疗浓度—— 1.7-3mmol/L
中毒症状—— >3-3.5mmol/L
中毒症状首先为膝反射消失,继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清,严重者可出现呼吸肌麻痹,甚至呼吸、心跳停止。4)使用硫酸镁的注意事项4)使用硫酸镁的注意事项 膝反射必须存在
呼吸每分钟不少于16次,
尿量每小时不少于25ml,≥600ml/24h。
治疗时须备钙剂作为解毒剂。
10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。null(4)降压药物:
1)肼苯达嗪(apresoline):血管扩张剂,心、肾、子宫血流量↑心率加快,血压下降快。10-20mg, 口服;或40mg+5%葡萄糖500ml静脉滴注。
2)硝苯地平(Nifedipine)又名心痛定:10mg舌下含服,
3)甲基多巴(methyldopa):200-500mg口服,每日3次;或250-500mg加于10%葡萄糖液500ml内静脉滴注。
4)硝普钠(nitroprusside sodium):60mg+10%葡萄糖液1000ml,缓慢滴注。用药期间,严密监测血压及心率。null(5)扩容治疗: 扩容可改善重要器官的血液灌注,纠正组织缺氧,改善病情。扩容治疗的指征是血液浓缩。
指 征:红细胞压积≥0.35,全血粘度比值≥3.6,血浆粘度比值≥1.6及尿比重>1.020等。
禁忌证:心血管负担过重、肺水肿、全身水肿、肾功能不全及未达上述扩容指标者。
扩容剂:白蛋白、血浆、全血、右旋糖苷及平衡液等。null(6)利尿药物:
利尿剂的应用,可加重血液和电解质紊乱,不能缓解病情,有时甚至使病情加重,因此,利尿剂的使用仅限于全身性水肿,急性心力衰竭,肺水肿 ,脑水肿及血容量过高且常伴有潜在肺水肿者。
1)速尿 2)甘露醇null(7)适时终止妊娠:
妊娠期高血压患者经治疗后,适时终止妊娠是极为重要的关键措施。null1)终止妊娠的指征:
(1)子痫前期患者经积极治疗24-48小时无明显好转者
(2)子痫前期患者孕龄已超过34周
(3)子痫前期患者孕龄不足34周,胎盘功能减退,胎儿已成熟者
(4)子痫前期患者孕龄不足34周,胎盘功能减退,胎儿尚未成熟者,可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠
(5)子痫控制后2小时可考虑终止妊娠 2)终止妊娠的方式 2)终止妊娠的方式阴道分娩:
引产,自然分娩。
剖宫产nullnullnull3、子痫的处理:3、子痫的处理:(1)子痫处理原则:
1)控制抽搐:药物首选硫酸镁,度冷丁100mg肌注。
2)血压过高时给予降压药
3)纠正缺氧和酸中毒
4)终止妊娠:抽搐控制后2小时
(2)护理:保持环境安静,避免声光刺激;吸氧,防止口舌咬伤、窒息、坠地等;密切观察生命体征、神志、尿量等。
(3)密切观察病情变化:及早发现并及时处理心衰、肺水肿、脑出血、HELLP综合征、肾衰、DIC等并发症。总结:妊娠期高血压疾病为严重
的病理产科疾病总结:妊娠期高血压疾病为严重
的病理产科疾病1. 临床分度(或称分类)
2. 基本病理变化
3. 治疗原则
4. 使用硫酸镁的注意事项
5. 鉴别诊断