糖尿病-7

nullnull糖尿病 Diabetes Mellitus主要主要内容概述 病因和发病机制 临床表现 实验室检查 诊断 鉴别诊断 治疗 概 述概 述　　　是血中胰岛素相对或绝对不足，或伴靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，导致血糖过高，出现糖尿，进而引起蛋白质和脂肪代谢紊乱的一组临床综合征 出现多尿、烦渴、多饮、多食、消瘦、乏力等表现 急性并发症 慢性并发症 null糖尿病的危害糖尿病分类糖尿病分类 一、1型糖尿病（B细胞破坏，胰岛素绝对不足） 1.免疫介导（急进型、缓发型） 2.特发性 二、２型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对不足，到胰岛素明显缺乏伴胰岛素抵抗） 三、 其他特殊类型糖尿病 1.β细胞功能遗传性缺陷 　（MODY和线粒体DNA基因突变糖尿病）糖尿病病因学分类（1999年，WHO）糖尿病分类糖尿病分类 2. 胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常） 3. 外分泌性胰腺疾病 4. 内分泌疾病 5. 药物或化学因素诱发糖尿病 6. 感染 7. 不常见的免疫介导糖尿病 8. 有时伴有糖尿病的其他遗传综合征 四、妊娠（期）糖尿病（GDM） 病因和发病机制病因和发病机制一、１型糖尿病 （一）免疫介导性糖尿病多基因遗传因素 自身免疫 环境因素 遗传学易感性 启动自身免疫反应 免疫学异常 进行性胰岛B细胞功能减退 临床糖尿病 胰岛B细胞功能衰竭发展分期病因病因和发病机制病因和发病机制（二）特发性糖尿病 少数、病因未明。 遗传性强，缺乏免疫损伤证据 有酮症倾向，可能需胰岛素替代 二、２型糖尿病二、２型糖尿病病因 遗传因素 环境因素 胰岛素抵抗和 β细胞功能缺陷 发展分期 遗传易感性 胰岛素抵抗和 或高胰岛素血症 糖耐量减低（IGT） 临床糖尿病病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制三、B细胞功能遗传缺陷引起的糖尿病 单基因遗传性疾病 主要包括 四、妊娠期糖尿病（GDM） 指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退 青年人发病的成年型糖尿病（MODY） 线粒体糖尿病 病理生理病理生理胰岛素绝对或相对不足或伴胰岛素抵抗 糖代谢紊乱　肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输出增多 脂代谢 脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少，脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高。胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒 蛋白质 合成减弱，分解加速，负氮平衡 临床表现临床表现 多饮 多尿 多食 乏力 消瘦 并发症 急性并发症 糖尿病酮症酸中毒多见 其次为高渗性糖尿病昏迷感染等慢性并发症 糖尿病心脏病 血管病变  糖尿病肾脏病变 眼部病变 神经病变 皮肤、肌肉、关节病变 视网膜病变 视网膜病变实验室检查实验室检查血糖测定 空腹血糖≥7.0mmol/L;餐后2小时血糖≥ 11.1mmol/L 尿糖测定 葡萄糖耐量试验 OGTT、IVGTT 胰岛素测定 空腹正常5～2５mu/L C肽测定 空腹C肽 0.56±0.29nmol/L 自身免疫标记物测定 ICA、IAA、GAD HbA1ｃ及FA测定null诊断标准血糖单位为：mol/L诊断标准血糖标准诊断标准 糖尿病的诊断标准 症状+随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl) 或FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl) 或OGTT中 2HPG≥11.1mmol/L(200mg/dl) 症状不典型者，需另一天再次证实 诊断标准糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准 1型及2型糖尿病鉴别要点 1型及2型糖尿病鉴别要点鉴别诊断鉴别诊断 内分泌疾病 胰腺疾病 颅脑疾病 消化系统疾病 药物性 肾性糖尿 治 疗治 疗纠正高血糖及其代谢紊乱 保持正常体力,维持正常体重, 保障儿童生长发育 消除症状、防止或延缓并发症发生、发展、降低病死率治疗目标 治 疗治 疗2型糖尿病控制目标和开始干预的起点（亚洲太平洋地区2型糖尿病政策组，2005年第4版）治 疗治 疗 糖尿病教育 合理饮食 适当运动 降糖药物 病情监测 治疗原则 治 疗治 疗 制订总热量 食物成分及分配 饮食计算法 三餐热量分配饮食治疗治 疗治 疗作用于ATP敏感型钾通道，促进胰岛素释放 加强胰岛素与受体亲和力，改善受体和受体后缺陷，增加胰岛素敏感性 抑制肝糖原异生，减少肝糖输出 增加外周组织对胰岛素的摄取和利用 作用机制磺脲类治 疗治 疗（1）中年以上2型DM经饮食、运动等基本治疗不能控制者 （2）未用过胰岛素或胰岛素日用量在20～30U以下 （3）体重正常或轻度肥胖的2型DM （4）可适当与胰岛素或双胍类等降糖药联合应用 适应证治 疗治 疗（1） DKA、NHDC （2）严重感染、高热、大手术或创伤、妊娠、分娩，严重心、肝、肾、脑和血液等急、慢性病变者 （3）对硫脲类有过敏反应或严重不良反应者 （4） 1型DM 禁忌证治 疗治 疗（1）低血糖 （2）消化道 恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、ALT升高 （3）皮肤瘙痒、皮疹、光敏性皮炎 （4）血液系统 溶贫、再障、WBC减少 （5）其他 不良反应 治 疗治 疗促进葡萄糖的摄取和利用 抑制肝糖异生及糖原分解 延缓葡萄糖在胃肠道吸收 改善胰岛素敏感性 双胍类作用机制种类 二甲双胍、苯乙双胍(基本不用)治 疗治 疗（1）肥胖或超重的2型糖尿病 （2）可与磺脲类合用于2型 （3）1型血糖波动大者 胰岛素+双胍类 （4）糖耐量异常者 适应证治 疗治 疗（１）1型或２型重度糖尿病，必须用胰岛素治疗者 （2）糖尿病合并DKA或高渗昏迷，或其他重度合并症及应激状态 （３）糖尿病合并肾脏、眼底、心脑血管等器质性病变者 （４）高龄患者慎用 禁忌证治 疗不良反应（１）胃肠道反应 （２）乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休克诱发）治 疗治 疗治 疗抑制 α-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖 种类 阿卡波糖、伏格列波糖 α-葡萄糖苷酶抑制剂作用机制治 疗治 疗（１） 1型DM, 与胰岛素合用 （２）2型DM，单用或与其他降糖药合用 （３）反应性低血糖 　　　 适应证治 疗治 疗（1）不能作为１型糖尿病的主要治疗 （2）胃肠功能障碍者 （3）孕妇、哺乳期妇女 （4）严重肝、肾功能不全禁忌证治 疗不良反应（1）胃肠道反应 （2）加重磺脲类或胰岛素的低血糖 治 疗治 疗治 疗 作用于PPARγ, 从细胞转录水平增强胰岛素的作用，提高外周组织对胰岛素的敏感性，被视为胰岛素增敏剂 种类 罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾丁） 噻唑烷二酮类作用机制治 疗治 疗（1） 2型DM，尤肥胖和超重者 （2） 2型DM伴高胰岛素血症或胰岛素抵抗明显者 （3）与磺脲类、二甲双胍或胰岛素联合应用 适应证不良反应贫血、水肿、肝功能损害治 疗治 疗（１）对该药过敏者 （２）糖尿病急性并发症 （３） 1型糖尿病 （４）有明显肝功能损害、心功能不全者 （５）孕妇、哺乳期妇女、18岁以下病人 禁忌证治 疗治 疗也作用于胰岛B细胞膜上的KATP，模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖 种类　瑞格列奈、那格列奈 适应证 2型糖尿病 孕妇忌用 格列奈类 非磺脲类胰岛素促泌剂（餐时血糖调节剂）作用机制 1.1型糖尿病 2.2型经饮食和口服药物控制不佳 3.急性并发症，如DKA、NHDC伴高血糖者 4.合并重要脏器功能损害者 5.伴有严重合并症如感染、创伤、大手术、妊娠等 胰岛素治疗 适应证治 疗null作用类别 制剂 皮下注射作用时间（h） 开始 高峰 持续 速效 普通胰岛素 （RI) 0.5 2～4 6～8 中效 低精蛋白锌胰岛素(NPH) 1～3 6～12 18～26 长效 精蛋白锌胰岛素 (PZI) 3～8 14～24 28～36各种胰岛素制剂的特点　　短效胰岛控制1餐饭后高血糖，中效胰岛素主要控制第2餐饭后为主，长效胰岛素提供基础胰岛素水平　 胰岛素类似物：门冬胰岛素　甘精胰岛素治 疗治 疗 监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖 尿糖定性 24小时尿糖定量 在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素 个体化原则 根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量 使用原则剂量调节治 疗治 疗低血糖 Somogyi现象黎明现象鉴别 过敏反应　红肿、结节、荨麻疹 屈光变化 水肿 胰岛素抵抗 脂肪营养不良不良反应治 疗治 疗刺激胰岛β细胞分泌胰岛素 抑制胰高血糖素分泌，减少肝葡萄糖输出 延缓胃内容排空 改善外周组织对胰岛素敏感性 抑制食欲 并可促进胰岛β细胞增殖，增加其数量，减少其凋亡GLP-1类似物治 疗治 疗胰岛或胰腺移植胰岛素泵DPP-IV抑制剂抑制GLP-1降解糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒Diabetic Ketoacidosis （DKA ）糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 　　 是糖尿病的严重急性并发症，多发生在１型和２型严重阶段 概 述诱 因　　 感染、创伤、麻醉、手术、饮食不当、妊娠分娩胰岛素治疗中断或不适当减量 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 胰岛素严重不足引起糖代谢紊乱加重，脂肪分解加速，血清酮体超过正常，出现高酮血症，发生酸中毒 拮抗胰岛素的各种激素的增多，亦在发病中起重要作用发病机制糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒　烦渴、多饮、多尿、乏力 　食欲减退、恶心、呕吐、腹痛 　呼吸深快、烂苹果味 　头痛、嗜睡、烦躁、昏迷 严重失水　皮肤弹性差、眼球凹陷、 脉细速、血压下降、尿量减少临床表现糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒一、尿 尿糖、尿酮强阳性,可有蛋白尿 二、血实验室检查血糖 16.7～33.3mmol/L 血酮体增高 CO2结合力降低 血钠、氯常降低，钾可正常、偏低或偏高 血BUN、Cr常偏高 WBC增高 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，应考虑DKA高渗性非酮症糖尿病昏迷 乳酸性酸中毒 低血糖昏迷糖尿病史 诱发因素 原症状急剧加重及酸中毒性大呼吸等 尿糖、尿酮阳性，血糖、血酮升高 CO2结合率降低诊　断鉴别诊断糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒　失水达体重10%以上，一般补给生理盐水 最初2h 1000～2000ml 最初24h 3000～5000ml 　注意补钾治　疗纠正水、电解质紊乱糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒　小剂量胰岛素持续静脉滴注 　0.1U/kg/h ，血糖下降3.9～5.6mmol/L 　血糖降至13.9mmol/L，改为5％GS加胰岛素（3～4:1） 　开始进食后，皮下注射胰岛素 胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒　　pH<7.1,HCO3-<5mmol/L 补碱 补碱过多过快的不利影响 脑脊液pH反常性降低，脑细胞酸中毒 血pH骤然升高，血红蛋白与氧亲和力增加，加重组织缺氧 促进钾离子向细胞内转移 纠正酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒１.严重感染 ２.休克 ３.心、肾功能衰竭 ４.脑水肿 ５.胃肠道表现处理诱因和防治并发症糖尿病非酮症高渗性综合征糖尿病非酮症高渗性综合征Diabetic Nonketotic Hyperosmolar Syndrome（DNHS） 糖尿病非酮症高渗性综合征糖尿病非酮症高渗性综合征　多见于老年人，好发年龄50～70岁 　约50%病人发病前无糖尿病病史 　病情危重，并发症多，病死率高 概 述糖尿病非酮症高渗性综合征糖尿病非酮症高渗性综合征　　感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血透、腹透、静脉内高营养、限水、某些药物、输葡萄糖 诱 因糖尿病非酮症高渗性综合征发病机制　未明 年老、极度高血糖、严重失水、血液浓缩、继发性醛固酮增多加重高血钠，使血浆渗透压增高，脑细胞脱水，导致神经精神症状 糖尿病非酮症高渗性综合征糖尿病非酮症高渗性综合征１.多尿、多饮、但多食不明显 ２.严重失水 唇舌干裂、血压下降、心率加快、少数患者休克，少尿或无尿 ３.神经精神症状 表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐昏迷临床表现糖尿病非酮症高渗性综合征糖尿病非酮症高渗性综合征尿糖强阳性、尿酮阴性或弱阳性 血糖常>33.3mmol/L(600mg/dl)，血钠>155mmol/L 血渗透压>330～460mmol/L　 　　血渗透压=2(Na++K+)+葡萄糖+BUN BUN 、Cr升高 实验室检查糖尿病非酮症高渗性综合征糖尿病非酮症高渗性综合征　　先输等渗盐水，最初1h 500～1000ml，最初4h 2000～3000ml。血糖降至13.9 ～16.7mmol/L时补葡萄糖溶液加胰岛素。最初24h 3000～5000ml 　　如无休克或休克已纠正，血渗透压>350mmol/L，血钠>１50mmol/L,可输低渗盐水(0.45%)。血浆渗透压降至330mmol/L时，再改输等渗溶液 　　治　疗补液糖尿病非酮症高渗性综合征糖尿病非酮症高渗性综合征　　血糖在３3.３mmol/L左右时，先静脉给负荷量，0.２U/kg，继续以0.1U/kg/h的速度静脉滴注，血糖降至13.9～16.7mmol/L时, 改为5％GS加胰岛素 胰岛素糖尿病非酮症高渗性综合征糖尿病非酮症高渗性综合征控制感染、防治心力衰竭、肾功能衰竭补钾诱因及并发症治疗糖尿病非酮症高渗性综合征复习思考题复习思考题1. 1999年WHO专家委员会提出的糖尿病诊断标准？ 2. 1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别诊断？ 3. 各类口服降糖药的适应证和禁忌证？ 4. 口服降糖药的分类及其作用？ 5. 胰岛素的适应证及常见的不良反应？ 6. 糖尿病的慢性并发症有哪些？null长治医学院附属和平医院 内科教研室