左室射血分数正常的心力衰竭

null左室射血分数正常的心力衰竭 左室射血分数正常的心力衰竭 南方医科大学南方医院心血管内科 许 顶 立 心力衰竭病理生理机制的研究历程：心力衰竭病理生理机制的研究历程：1669年Lower提出，1913年Mackenzie完善前向性心衰 1832年Hope提出， 1896年Starling完善后向性心衰 1929年Forssman发明， 1945年Cournand临床应用心导管 强调心脏收缩功能障碍2008 ESCnull由于多谱勒超声心动图发展和普及，发现临床上有一种心力衰竭的特殊类型，现为单纯心室的舒张功能障碍但心室收缩功能尚正常而引发的临床综合征。Dougherty AH, Naccarelli GV, Gray EL, Hicks CH, Goldstein RA. Congestive heart failure with normal systolic function. Am J Cardiol 1984;54:778-82. Kessler KM. Heart failure with normal systolic function: update of prevalence, differential diagnosis, prognosis, and therapy. Arch Intern Med 1988;148:2109-11. Grossman W. Diastolic dysfunction in congestive heart failure. N Engl J Med 1991; 325: 1557–1564. Davie AP, Francis CM, Caruana L, Sutherland GR, McMurray JJ. The prevalence of left ventricular diastolic filling abnormalities in patients with suspected heart failure. Eur Heart J 1997;18:981-4.收缩性心力衰竭（ Systolic Heart Failure） 左室射血分数减低的心力衰竭 HF with reduced ejection fraction（HFREF）收缩性心力衰竭（ Systolic Heart Failure） 左室射血分数减低的心力衰竭 HF with reduced ejection fraction（HFREF）舒张性心力衰竭（Diastolic Heart Failure） 收缩功能保留（保存）的心力衰竭 HF with preserved systolic function（HFPSF） 左室射血分数保留（保存）的心力衰竭 HF with preserved ejection fraction（HFPEF） 左室射血分数正常的心力衰竭 HF with normal ejection fraction（HFNEF）nullZile MR and Brutsaert DL.Zile MR and Brutsaert DL.New Concepts in Diastolic Dysfunction and Diastolic Heart Failure: Part I: Diagnosis, Prognosis, and Measurements of Diastolic Function. Circulation 2002, 105: 1387 - 1393nullnullnullZile MR. Circulation 2002, 105:1387舒张性心力衰竭的发生率、死亡率和发病率null患者特征死亡率p=0.01p=0.005p=0.003P<0.0001P<0.0001P<0.0001B. Lewis, IL, 2004 ESC#510年龄（岁） 女性患者 （％）高血压 （％） 冠状动脉疾病 （％） 4102 例住院的心衰患者 48% 的患者左室射血分数> 40%中国慢性心力衰竭诊治指南 (2007年) 舒张性心衰是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，亦即僵硬度增加(心肌细胞肥大伴间质纤维化),导致左心室在舒张期的充盈受损,心搏量(即每搏量)减少，左室舒张末期压增高而发生的心衰。 多见于老年女性、高血压、糖尿病、左室肥厚者。常有冠脉疾病或AF。 可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在。单纯性舒张性心衰约占心衰患者的20％～60％，其预后优于收缩性心衰。中国慢性心力衰竭诊治指南 (2007年) 中国慢性心力衰竭诊治指南(2007年)左室射血分数正常心力衰竭的发病机制(1)左室射血分数正常心力衰竭的发病机制(1)左室射血分数正常心力衰竭的发病机制(2)左室射血分数正常心力衰竭的发病机制(2)左室射血分数正常心力衰竭的发病机制(3)（1）心肌能量缺乏或缺血：心肌舒张是一个 Ca2+ 被摄入肌浆网，消耗ATP和受磷蛋白被磷酸化过程； （2）原发性心肌硬度增加或心肌病变：心肌固有的粘弹性特征颇为重要； （3）左室重量增加，室壁肥厚； （4）左室腔的几何学图形改变； （5）收缩与舒缓的非均一性。左室射血分数正常心力衰竭的发病机制(3)左室射血分数正常心力衰竭的临床表现左室射血分数正常心力衰竭的临床表现与传统上认为的由收缩功能障碍所致的“充血性心力衰竭”基本相同。In its most severe form, HFNEF results in overt symptoms of CHF. In modest HFNEF, symptoms of dyspnea and fatigue occur only during stress or activity such as exercise when heart rate and/or end-diastolic volume increase. In its mildest form, HFNEF may be manifested as a slow or delayed pattern of relaxation and filling with little or no elevation of diastolic pressure and little or no cardiac symptoms.左室射血分数正常心力衰竭的实验室检查左室射血分数正常心力衰竭的实验室检查心导管检查可以准确检测心脏舒张功能 组织多谱勒和多谱勒超声心动图也是临床判断心脏舒张功能简便和准确的方法Ghali JK, Kadakia S, Cooper RS, Liao YL. Bedside diagnosis of preserved versus impaired left ventricular systolic function in heart failure. Am J Cardiol 1991;67:1002-6. Vasan RS, Benjamin EJ, Levy D. Congestive heart failure with normal left ventricular systolic function: clinical approaches to the diagnosis and treatment of diastolic heart failure. Arch Intern Med 1996;156:146-57. Garcia MJ, Thomas JD, Klein AL. New Doppler echocardiographic applications for the study of diastolic function. J Am Coll Cardiol 1998;32:865-75.舒张性心衰诊断 舒张性心衰诊断 符合下列条件者可作出诊断： ①典型心衰症状和体征； ②LVEF正常(＞45%)，左心腔大小正常； ③有左室舒张功能异常的证据； ④超声心动图检查无心瓣膜疾病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、浸润性心肌病、限制性心肌病等。中国慢性心力衰竭诊治指南 (2007年) null有心力衰竭的症状和体征左室收缩功能正常或者轻度降低 LVEF>50%和LVEDVI<97ml/m2关于左室异常的舒张、充盈、张力及僵硬度的依据有创血流动力学测定 Mpcw>12mmHg或 LVEDP>16mmHg或 τ>48ms或b>0.27 组织多普勒 E/E’>15 15> E/E’>8生物学指标 NT-proBNP>220pg/ml 或BNP>200 pg/ml生物学指标 NT-proBNP> 220pg/ml 或BNP> 200 pg/ml 彩色多普勒 E/A>50yr<0.5 并DT>50yr >280ms 或Ard-Ad>30ms 或LAVI>40ml/m2 或 LVMI>122g/m2（♀） LVMI>149g/m2（♂） 或心房颤动组织多普勒 E/E’>8 HFNEF左室射血分数正常心力衰竭的诊断2007 ESCnull左室射血分数正常心力衰竭的鉴别诊断2007 ESCL左室射血分数正常心力衰竭的治疗左室射血分数正常心力衰竭的治疗目前尚缺乏循证医学的资料。治疗要点治疗要点1．积极控制血压：舒张性心衰患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的，即收缩压＜130mmHg，舒张压＜80 mmHg(Ⅰ类，A级)。 2．控制AF心率和心律： ①慢性AF应控制心室率( Ⅰ类，C级 )； ②AF转复并维持窦性心律,可能有益( Ⅱb类，C级)。 3．应用利尿剂：可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度 (Ⅰ类，C级) 。中国慢性心力衰竭诊治指南 (2007年) 治疗要点4．血运重建：心肌缺血可以损害心室舒张功能，CHD患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建(Ⅱa类，C级)。 5．逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用ACEI、β受体阻滞剂等(Ⅱb类，C级)。 6．地高辛无正性松弛作用，不推荐应用于舒张性心衰(Ⅱb类，C级)。 7．如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。治疗要点中国慢性心力衰竭诊治指南 (2007年) nullnull谢 谢！谢 谢！