实用临床诊疗规范——肾脏内科疾病(二)——肾病综合征

1 概述 · 乡 医 在 岗培 训 园 地 · 实 用 临 床 诊 疗 规 范 — — 肾脏内科疾病(二) 肾病综合征 。肾病综合征是。肾小球疾病的常见现，包括 了因多种。肾脏病理损害导致的严重蛋白尿及相应 的临床表现，最基本特征是大量蛋白尿(≥3．5 d)及低白蛋白血症(≤30 L)，并常伴有水肿和 (或)高脂血症。 。肾病综合征按病因可分为原发性、继发性和 遗传性3大类，可由不同病理类型的。肾小球疾病 引起，见表 1。 表 1 肾病综合征的分类和常见病因 分 类 儿 童 青 少 年 中 老 年 原发性 微小病变性肾病 继发性 过敏性紫癜肾炎 乙型肝炎相关性肾 小球肾炎 系膜增生性肾小 球肾炎 系膜毛细血管性 肾小球肾炎 局灶性节段性肾 小球硬化 系统性红斑狼疮 肾炎 过敏性紫癜肾炎 乙型肝炎相关性 肾小球肾炎 遗传性 芬兰型肾病综合征 podoein基因缺陷 (nephrin基因缺陷) actinin—d基因缺陷 膜性肾病 糖尿病肾病 肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体 肿瘤性肾病 2 诊断标准 2．1 诊断依据 2．1．1 临床诊断 ①尿蛋白>3．5 d；②血浆白 蛋白<30 g／L；③水肿；④血脂升高。其中①②两 项为诊断所必需。 2．1．2 病因诊断 必须首先除外继发性和遗传 性疾病，才能诊断为原发性。肾病综合征。 2．1．3 病理诊断 肾活检做出病理诊断。 具备上述 3项 ，即可诊断为。肾病综合征。 2．2 病理分型诊断 ①微小病变型。肾病：本病男 性多于女性，儿童好发，成人发病率低，但老人又 呈增高趋势。可因严重水钠潴留导致一过性高血 压和氮质血症，常于利尿后消失，一般无持续高血 压及肾功能减退。光镜下，。肾小球基本正常，近端 。肾小管上皮细胞可见脂肪变性；免疫病理检查阴 性；电镜下，有广泛。肾小球脏层上皮细胞足突融 合，其他部位基本正常，此为本病特征性改变及主 要诊断依据。②系膜增生性肾小球肾炎：男性多 于女性，好发于青少年。约 50％的病人有前驱感 染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急 性。肾炎综合征。部分病人隐匿起病。非 IgA系膜 增生性肾小球。肾炎病人约 30％表现为。肾病综合 征，约 70％伴有血尿；IgA。肾病者几乎均有血尿， 约15％出现。肾病综合征。光镜下，。肾小球系膜细 胞和系膜基质弥漫增生，依增生程度可分为轻、 中、重度；免疫病理检查可将本病分为 IgA。肾病和 非 IgA系膜增生性。肾小球。肾炎，前者以 IgA沉积 为主，后者以 IgG或 IgM沉积为主。③系膜毛细 血管性肾小球。肾炎(又称膜增生性。肾小球。肾炎)： 本病男性多于女性，好发于青壮年。约 70％的病 人有前驱感染，发病较急，约 30％表现为急性。肾 炎综合征。60％表现为肾病综合征，常伴有肾炎 综合征，几乎所有病人均有血尿，常伴有肉眼血 尿。较早出现。肾功能损害、高血压及贫血，病情持 续进展。50％～70％的病人血清 C 持续降低，对 提示本病有重要意义。光镜下，系膜细胞和系膜 基质弥漫重度增生，可插入到。肾小球基底膜和内 皮细胞之间，使毛细血管袢呈现“双轨征”；免疫病 理检查常见 IgG和 C 呈颗粒状于系膜区及毛细 血管壁沉积；电镜下，系膜区和内皮下可见电子致 密物沉积，亦可见到系膜细胞植入。④膜性。肾病： 本病男性多于女性，好发于中老年。常隐匿起病， 约80％表现为。肾病综合征，约 30％伴镜下血尿， 一 般无肉眼血尿。发病 5～10年后逐渐出现肾功 能损害。本病极易并发血栓栓塞。光镜下，。肾小 球呈弥漫性病变，早期。肾小球基底膜上皮侧可见 多数排列整齐的嗜复红小颗粒(Masson染色)，进 而有钉突形成(嗜银染色)，基底膜逐渐增厚；免疫 病理检查显示 IgG和 c3呈颗粒状在。肾小球毛细 血管壁沉积；电镜下，基底膜增厚 ，上皮侧有排列 整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合。⑤局 灶节段性。肾小球硬化：本病好发于青少年男性，多 隐匿起病，部分病人由微小病变性。肾病转变而来。 中国实用乡村医生杂志，2006，13(7) 15 维普资讯 http://www.cqvip.com 临床以肾病综合征为主要表现，约3／4的病人伴 有血尿，约20％伴有肉眼血尿。本病确诊时，病 人常已有高血压和肾功能减退，多数病人因近曲 小管功能障碍而伴有肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸 盐尿。光镜下 ，病变呈局灶、节段分布，主要表现 为受累节段的硬化，即系膜基质增多、毛细血管闭 塞、球囊粘连，相应的肾小管萎缩、肾问质纤维化； 免疫病理显示 IgM和 C 在肾小球受累节段呈团 块状沉积；电镜下，肾小球上皮细胞空泡变性，足 突广泛融合。 2．3 鉴别诊断 ①过敏性紫癜肾炎：好发于青少 年，有典型的皮肤紫癜，可伴关节痛、腹痛及便血， 一 般在皮疹出现后 1～4周左右出现血尿和(或) 蛋白尿。②系统性红斑狼疮肾炎：好发于青中年 女性，有多系统受损的临床表现，免疫学检查可检 出多种 自身抗体。③糖尿病肾病：好发于中老年， 一 般在糖尿病病程 >10年出现肾病综合征。早 期表现为尿液中有微量白蛋白，以后逐渐发展成 大量蛋白尿、肾病综合征。糖尿病病史及特征性 眼底改变有助于鉴别诊断。④肾淀粉样变性：好 发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的 一 部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化 道(包括舌)、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继 发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主 要累及肾、肝、脾等器官。肾受累时，肾体积增大， 常呈肾病综合征表现。肾淀粉样变性需行肾活 检，以确诊。⑤骨髓瘤性肾病：好发于中老年，男 性多见，病人有多发性骨髓瘤的特征性临床表现， 如骨痛、血清单株球蛋白增高、出现蛋白电泳 M 带及尿液本周蛋白阳性；骨髓象显示浆细胞异常 增生，占有核细胞的 l5％以上，并伴有质的改变。 部分骨髓瘤病人可出现肾病综合征。 3 治疗 肾病综合征的治疗除了减少、消除尿蛋白外， 还应重视保护肾功能，延缓肾功能恶化并防治并 发症。 3．1 一般治疗 ①休息与活动：肾病综合征时， 应卧床休息，这有利于增加肾血流量及利尿，但应 保持适度的床上及床旁活动，以防止肢体血管血 栓形成；肾病综合征缓解时，可逐渐增加活动量， 以利于减少合并症及降低血脂，活动量以不增加 活动后尿蛋白为度。②饮食治疗 ：对肾功能正常 者给予正常量的优质蛋白(1．0 g／(ks·d)富含必需 氨基酸的动物蛋白)饮食；对肾功能下降的病人可 16 给予低蛋白饮食。保证充足热量，≥126～147 kJ (kg·d)(30～35 kcal／kg)。水肿时，低盐(<3 g／d) 饮食。少进食富含饱和脂肪酸的饮食，多吃富含 多聚不饱和脂肪酸(如植物油、鱼油)及富含可溶 性纤维(如燕麦、米糠等)的饮食。 3．2 对症治疗 ①利尿消肿：可给予噻嗪类利尿 剂，如氢氯噻嗪 25 mg，3次／d，口服 ，但长期应用 应防止低钾、低钠血症；可与潴钾利尿剂合用，如 氨苯蝶啶50 mg或螺内酯20 mg，3次／d，VI服。长 期服用潴钾利尿剂须防止高钾血症，肾衰竭者应 慎用。临床也常用袢利尿剂，如呋塞米 20～ 120 mg／d，分次口服或静脉注射，常在渗透性药物 应用后随即给药，以增强利尿效果。应用袢利尿 剂应防止低钠血症及低钾、低氯性碱中毒。渗透 性利尿剂有右旋糖酐 40(低分子右旋糖酐)、淀粉 代血浆(706代血浆)，一般 250～500 mL静脉滴 注，隔日一次，但对少尿病人应慎用此类药物，因 其可诱发渗透性肾病，导致急性肾衰竭。应用血 浆或白蛋白等静脉输注可提高血浆胶体渗透压， 促进组织中水分的回吸收而利尿。如随后应用呋 塞米120 mgJJn于葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注，常 能获得良好的利尿效果。当病人有严重低蛋白血 症和营养不良时，亦可考虑应用 ，但输注血浆制品 不宜过多、过频，以免造成肾小球脏层上皮细胞和 肾小管上皮细胞损伤，影响糖皮质激素疗效，甚至 损害肾功能。对严重顽固性水肿病人，如上述治 疗无效，可试用短期血液超滤脱水；对严重腹水者 还可在严格无菌操作条件下放腹水，经体外浓缩 后自身静脉回输。②减少尿蛋白：首选血管紧张 素转换酶抑制剂，如福辛普利(蒙诺)10 mg，1次／ d，口服；或血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂，如氯沙坦 (科素亚)50～100 mg，1次／d，VI服；长效二氢吡啶 类钙通道阻滞剂如氨氯地平(络活喜)5 mg，1次／ d，口服；或利尿剂等。均可通过有效降低高血压 而显示不同程度的减少尿蛋白作用。此外，血管 紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂 具有不依赖降低全身血压而减少尿蛋白的作用。 3．3 主要治疗(抑制免疫与炎症反应为主要治 疗) 3．3．1 糖皮质激素 使用原则和方案是：①起始 足量：常用药物为泼尼松，1 mg／(kg·d)，VI服 8～ l2周；②缓慢减药：足量治疗后，每 1～2周减原 用药量的 10％，当减至 20 mg／d时，病情易反复， 应更加缓慢减量；③长期维持：最后以最小有效剂 量10 mg／d为维持量，再服半年至 1年或更长。 维普资讯 http://www.cqvip.com 泼尼松一般采用全13量晨间顿服，在维持用药期 间将两 13量隔 13一次顿服。水肿严重、肝功能异 常者，可更换为强的松龙(同等剂量)口服。长期 应用糖皮质激素的病人易出现感染 、药物性糖尿、 骨质疏松等副作用，少数病人可能发生股骨头无 菌性缺血坏死，应加强监护。 根据对糖皮质激素的治疗反应，可将病人分 为3类：①激素敏感型：用药8周内肾病综合征缓 解；②激素依赖型：激素减少到一定程度即复发； ③激素抵抗型：糖皮质激素治疗无效。 3．3．2 细胞毒药物 可用于激素依赖型或激素 抵抗型的病人，以协同糖皮质激素治疗。常用环 磷酰胺，2 rag／(kg·d)分 l一2次口服；或环磷酰胺 200 Ⅱ人生理盐水 20 mL中，静脉注射，隔13 1 次，累计量达 6 8 g后停药。主要副作用为骨髓 抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制、脱发、 胃肠道反应及出血性膀胱炎。 3．3．3 环孢素 可作为二线药物用于糖皮质激 素及细胞毒药物治疗无效的难治性肾病综合征。 5 rag／(kg·d)，分 2次口服，服药期间应检测并维 持血药浓度值为 100—200 mg／mL，服药2—3个月 后缓慢减量，疗程为半年左右。主要副作用为肝 肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。 3．3．4 骁悉 即霉酚酸酯，近年来试用于治疗难 治性肾病综合征，须在糖皮质激素治疗的基础上 应用。初始剂量为 1．5 g／a，分 2次 13服；维持 3 个月后，改为维持剂量 1．0 g／a，分 2次13服，维持 3—6个月。 3．4 其他治疗 ①抗凝和抗血小板药物：可用于 系膜毛细血管性肾炎、局灶节段性肾小球硬化、重 度系膜增生性肾炎及膜性肾病等病理类型。一般 当血浆白蛋白低于 20 g／L时，提示存在高凝状 态，即应开始预防性抗凝治疗。常用低分子肝素 钙5 000 u皮下注射，1次／d，维持凝血时间长于正 常l倍；同时辅以抗血小板药物，如双嘧达莫50 100 mg，3—4次／d 13服，或 阿 司 匹林 40 300 ms／a13服。对已发生血栓栓塞性并发症者。 应尽早给予尿激酶全身或局部溶栓，同时配合抗 凝治疗，抗凝药多持续应用半年以上。抗凝和溶 栓治疗时，应避免药物过量而导致出血。②中医 药治疗：一般主张与糖皮质激素和细胞毒药物联 合应用。常用雷公藤多苷 20 ，3次／d，13服。 主要副作用为性腺抑制、肝功能损害及外周血白 细胞减少。③降脂治疗：可选择降胆固醇为主的 羟甲戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂，如洛伐他 汀(舒降之)20Ⅱlg，1次／d，口服；或氟伐他73-(来适 可)40 nag，1次／d，口服；或选用降甘油三酯为主的 氯贝丁酯类，如非诺贝特(力平之)0．2 g，1次／d， 口服。④透析治疗 ：对于并发急性肾衰竭达到透 析指征者，应及时给予透析治疗。 5 疗效评估 5．1 完全缓解 指标为尿蛋白<0．3 g／a，连续 3天；肾病综合征表现完全消除；血浆白蛋白> 35 L；肾功能正常。 5．2 部分缓解 指标为尿蛋白0．3—2．0 g／a，连 续3天；肾病综合征表现完全消除；肾功能好转。 5．3 无效 指标为尿蛋 白>2．0 g／a，肾病综合 征表现未消除，肾功能未好转。 5．4 恶化 指标为肾功能损害加重，如肌酐清除 率下降或血肌酐上升达治疗前50％以上。 6 预后评估 肾病综合征预后的个体差异性很大，病理类 型是决定预后的主要因素之一。一般来说，微小 病变性肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎的预后 较好，部分微小病变性肾病病人可自发缓解，治疗 缓解率高，但缓解后较易复发。早期膜性肾病治 疗缓解率较高，晚期患者不易达到治疗缓解，但病 情进展缓慢，较晚发生肾衰竭。系膜毛细血管性 肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化及重度系膜 增生性肾小球肾炎预后差、疗效差，病情进展快， 较早进入慢性肾衰竭。其次，某些临床因素也决 定预后，如大量蛋白尿、高血压和高脂血症均促进 肾小球硬化，如长期得不到控制，则预后不良。此 外，存在反复感染、血栓栓塞性并发症者预后较 差。 7 评述 肾病综合征作为一组临床症候群，具有共同 的临床表现、病理生理和代谢变化，甚至在治疗方 面亦有共同的规律。但是，由于该病是由多种病 因、病理和临床疾病引起的一组综合征，从而在临 床表现、发病机理和防治等方面各具特点。因此， 肾病综合征不是最后诊断，排除继发性和遗传性 病因后才能诊断为原发性肾病综合征．必须行肾 活检后才能确诊其病理类型。 应用糖皮质激素和细胞毒药物治疗肾病综合 征时应注意，在增强疗效的同时，须最大限度地减 少其副作用。肾病综合征是否应用糖皮质激素、 中国实用乡村医生杂志，2O06，13(7) 17 维普资讯 http://www.cqvip.com 应用的时间及疗程等问题，须结合病人的年龄、肾 小球病变病理类型、蛋白尿及肾功能损害的情况 具体对待。目前，国内外对不同肾小球病理类型 引起的肾病综合征常采取如下治疗措施：①微小 病变性肾病及轻度系膜增生性肾小球肾炎：常对 糖皮质激素治疗敏感，初治者单用糖皮质激素治 疗；短期复发者可再使用糖皮质激素，疗效差或反 复发作者应合用细胞毒药物，争取完全缓解。② 膜性肾病：约 6o％的早期膜性肾病者经治疗可缓 解，应给予糖皮质激素和细胞毒药物积极治疗。 肾小球中钉突形成后的治疗较困难，是否仍用糖 皮质激素及细胞毒药物尚无一致意见。如用糖皮 质激素治疗，无论尿蛋白是否减少，应在疗程结束 后果断减药，因为本病病人多为中老年人，延长用 药极易诱发严重并发症，甚至致死。此外，本病易 发生血栓栓塞并发症 ，应积极防治。③系膜毛细 血管性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化和重 度系膜增生性肾小球肾炎：常较快发生肾衰竭。 对已有。肾衰竭者，不再给予糖皮质激素及细胞毒 药物，而按慢性肾衰竭处理。肾功能正常者，可先 予足量糖皮质激素及细胞毒药物积极治疗，同时 加用抗凝药及抗血小板药；疗程完成后，无论疗效 如何，均及时减药，以避免严重副作用；之后，保持 维持量糖皮质激素及抗血小板药长期服用。 (孙 彬 邢 昌赢) 1 概述 第二节 尿路感染 急性肾盂肾炎 许多微生物侵入尿路均可引起尿路感染，但 以细菌最为常见，临床上尿路感染多指尿路的细 菌性感染。病人以育龄已婚妇女最多见。按尿路 感染的发生部位，可分为上尿路感染和下尿路感 染，上尿路感染即指肾盂肾炎，肾盂。肾炎又有急性 和慢性之分。尿路感染最常见的致病菌是肠道革 兰阴性杆菌，以大肠杆菌最多见，占 70％以上。 致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感 染。绝大多数肾盂肾炎由细菌上行感染引起，约 3％为血行感染所致。 尿急、尿痛。②有全身感染症状，寒战、发热、头 痛、恶心、呕吐、血白细胞升高等。③腰痛、输尿管 压痛点压痛、肋脊角压痛和(或)叩击痛。 尿中 白细胞≥5个／高倍视野。⑤真性细菌尿，一 p排除 假阳性的前提下，膀胱穿刺尿培养有细菌生长；清 洁中段尿定量培养细菌菌落≥l05／mL。但如临床 上无尿感症状，则要求两次清洁中段尿培养的细 菌菌落均≥l05／mL，且为同一菌种，才能确定为真 性细菌尿。 符合上述第① ～④项，可临床诊断为急性肾 盂肾炎，同时具有第⑤项，可以确诊。 2．2 分型诊断 ①轻型急性肾盂肾炎：有轻度发 热(<3,8．5~C)，无腰痛，可有肋脊角叩痛。②较严 重的肾盂肾炎：全身感染中毒症状较为明显，如发 热>3,8．5~C、血白细胞增加等。病人多有尿路的 复杂情况，如尿路畸形或尿路梗阻等，称之为复杂 性肾盂肾炎，致病菌多为耐药革兰阴性杆菌。③ 重症肾盂肾炎 ：有严重的全身感染中毒症状，如寒 战、高热、血白细胞显著升高伴有核左移等，甚至 出现低血压、呼吸性碱中毒等革兰阴性杆菌败血 症。病人多为复杂性。肾盂肾炎，致病菌多为耐药 革兰阴性杆菌。 2．3 鉴别诊断 ①发热性全身感染性疾病(如流 行性感冒、疟疾、败血症、伤寒等)：急性肾盂肾炎 局部症状不明显，而全身急性感染症状突出时，易 与发热性疾病混淆。应详细询问病史，注意尿路 感染的局部症状，并做尿沉渣和细菌学检查。② 慢性肾盂肾炎 ：本病一般在尿路有功能性或器质 性梗阻时才会发生。影像学检查发现有局灶粗糙 的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盏变形，并伴有肾小 管功能受损的实验室检查证据者，可诊断为慢性 肾盂。肾炎，否则尿路感染时间虽长，亦不能诊断本 病。③肾结核：尿频、尿急、尿痛症状更为突出，一 般抗菌药物无效，晨尿结核杆菌培养阳性，尿沉渣 可找到结核杆菌，普通细菌培养为阴性。结核菌 素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。静脉肾 盂造影可见肾结核病灶 x线征，部分病人可有 肺、附睾等肾外结核。要注意。肾结核可与尿路感 染并存。④尿道综合征：病人虽有尿频、尿急、尿 痛，但多次检查均无真性细菌尿。⑤下尿路感染 ： 见“急性膀胱炎”。 3 治疗 2 诊断标准 在无药物敏感试验结果时 ，应选用对革兰阴 2．1 诊断依据 ①病人有尿路刺激征，即尿频、 性杆菌有效的抗菌药物：①轻型肾盂肾炎：采用El l8 维普资讯 http://www.cqvip.com