性早熟诊疗指南(试行)

北京市卫生局文件 京卫医字 (2010J 292 号 北京市卫生局转发卫生部办公厅关于印发 〈性早熟诊疗指南(试行)}的通知 各区县卫生局，各级各类医疗机构: 现将《卫生部办公厅关于印发〈性早熟诊疗指南(试行) 的通知?(卫办医政发 (2010J 195 号)转发给你们，供各医疗 机构在临床诊疗工作中参考使用。 /\日 产 主题词: 卫生性早熟 A 指南 A 批复 北京市卫生局办公室 2010 年 12 月 28 日印发 共印 73 份 卫生部办公厅文件 卫办医政发 (2010J195 号 卫生部办公厅关于印发 〈性早熟诊疗指南(试行。的通知 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局: 为科学二地做好性早熟诊疗工作，促进儿童健康成长，我 部制定了《性早熟诊疗指南(试行?)。现印发给你们，供医疗机构 在临床诊疗工作中参考使用。 (信息公开形式:主动公开〉 - 1 一 性早熟诊疗指南(试行) 一、定义 性早熟 (precocious puherty)是指男童在 9 岁前，女童在 8 岁 前呈现第二性征。按发病机理和临床现分为中枢性(促性腺激 素释放激素依赖性〉性早熟和外周性(非促性腺激素释放激素依赖 性)性早熟，以往分别称真性性早熟和假性性早熟。中枢性性早熟 电 (central precocious puberty ，CPP) 具有与正常青春发育类同的下 丘脑一垂体一性腺轴 (HPGA) 发动、成熟的程序性过程，直至生殖 系统成熟;即由下丘脑提前分泌和释放促性腺激素释放激素 (Gn- RH) ，激活垂体分泌促性腺激素使性腺发育并分泌性激素，从而使 内、外生殖器发育和第二性征呈现。外周性性早熟是缘于各种原 因引起的体内性笛体激素升高至青春期水平，故只有第二性征的 早现，不具有完整的性发育程序性过程。 二、病因 (一)中枢性性早熟。 1.中枢神经系统器质性病变，如下丘脑、垂体肿瘤或其他中枢 神经系统病变。 2. 由外周性性早熟转化而来。 3.未能发现器质性病变的，称为特发性中枢性性早熟( idio- - 2 一 pathic CPP，IeF F.)，o. 4.不完全性中枢性性早熟，是 cpp 的特殊类型，指患儿有第 二性征的早现 11其控制机制也在于下丘脑一垂体一性腺轴的发动， 但它的性征发育呈自限性;最常见的类型为单纯姓乳房早发育，若 发生于 2 岁内女孩，可能是由于下丘脑一性腺轴处于生理性活跃 状态，又称为"小青春期"。 飞 ;J e;:.♂;! 女孩以 IePF 为多，占 cpp 的 80%-90% 以上;而男孩则相 反，80%'以止是器质性的。 (二〉外周性性早熟。 ，卫按第二性征特征分类 z 早现的第二性征与;患儿原性别相同， 时称为，同性性早熟，与原性别相反时称为异性性早熟。 2~常见病因分类 Z. 1 女孩 (1) 同性性早熟(女孩的第二性征) :见于遗传性卵巢功能异常 如 M 巳Cune- Albright综合征、卵巢良性占位病变如自律性卵巢 囊肿、分泌雌激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤、异位分泌木绒毛 膜促性腺激素 (RCG.) 的肿瘤以及外源性雌激素摄入等- 之Z)异性性早熟￡男性的第二性征告:见于先天性肾上腺皮质增 生症、分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤 J二，以及外源性雄激 素摄入等 6 2. 2 男孩 . (1) 同性性早熟〈男性第二性征) :见于先天性肾上腺皮质增生 一 3 一 飞 症(较常见〉、肾上腺皮质肿瘤或辜丸问质细胞瘤、异位分泌 HCG 的肿瘤，以及?外源性雄激素摄;入等。 (2)异性性早熬(女性第二性征) :见于产生雌激素的肾上腺皮 质肿瘤或辜丸肿瘤、异位分泌 HOG ，的肿瘤以及外源性雌激素摄 入J等。 三、临床表现和诊断依据 (一〉中主区性性早熟。 1.第二性征提前出现(符合定义的年龄) ，并按照正常发育程 序进展，女孩:乳房发育，身高增长速度突增，阴毛发育，~般在乳 房开始发育 2 年后初潮呈现 "0 男孩曰:辜丸和阴茎增大，身高增长速 度突增，阴毛发育，一般在辜丸开始增大后 2 字出现变声和遗精。 2. 有性腺发育依据，女孩按 B 超影像判断，男孩晕丸容积》 t 。 4ml 3.发育过程中呈现身高增长突增。 4. 促性腺激素升高至青春期水平。 5. 可有骨龄提前"但无诊断特异性。 不完全性中枢性性早熟中最常见的类型为单纯性乳房'孚发 育，1表现为只有乳皮早发育而不 t呈现其他第二性征，乳晕无着色， 呈非进行性自限性病程 J乳房多在数月后自然消退。 (二〉外周性性早熟。 1.第二性征提前出现(符合定义的年龄)。 24 性征发育不按正常发育程序进展。 - 4 一 3.性腺大小在青春前期水平。 4. 促性腺激素在青春前期水平。 四、诊断流程和辅助检查 (一)确定!中根性:或外周性，应早熟，除按临床特征初步判断外， 需件以千辅助检查: 1.基础性激素测定。基础促黄体生成激素 (LM) 有筛?查意义， 如 LH 3:.'0=- 5.. CrulL 可肯定已有中枢性发动。凭基础值不能确诊时需进行激发试 验。 ~-HCG·和甲胎蛋白 (AFP) 应当纳入基本筛查，是诊断分泌 Bee 生殖细胞瘤的重要线索。雌激素和辜酣水平升高?有辅助诊 断意义。 2. 促性腺激素释放激素 (Gl1RH) 激发试验。 : (1) 方法:以 G口RH 2.5-3.0μg/kg (最大剂量工DOμg)皮下或 静脉注射，于注射的 0、30、60 和 gDmin 测定血清 LH 和卵泡剌激 素 '(FSH)水平。. t~ -t!(‘ (2)判断:如用化学发光法测定，激发峰值 LH> 3，. 3.- 5. 0 lUlL 是判断真性发育界点，同时 LH/FS 丑比值 >0.6 耐可诊断 为中枢性性早熟。目前认为以激发后 307 DOmil1单欢的激发值， 达到以上标准也可诊断。， ， ?如激发峰值以 FSH 升高为主， LH/FSH 比值低下，结合临床 可能是单纯性乳房早发育或中枢性性早熟的早期，后者需定期随 访，必要时重复检查。 - 5 一 1.. ~ ... 3.子官卵巢 B 超。单侧卵巢容积二三 1-3.ml、，并可见多个直径二三 4 rnrn 的卵泡，可认为卵巢已进入青春发育状态;手宫长度 >3.4- 4cm 可认为已进入青春发育状态，可见'子宫内膜影'提示雌激素呈有 意义的升畜.每但单凭 B超检查结呆 FF能作为 cp·p诊断依据 ι 4.骨龄 β 是预测成年身裔的重要依据，但对鉴射中枢和外周 性无特丹桂飞 E: 1k fV 也 〈二3病因学诊断 4 飞习' 1、、中枢性性早熟痛因诊断 f唏诊为中枢性性孚熟后需做脑 Cl' 或 MRI 检查〈重点检查鞍区 λ尤其是以下情况} (1)确诊为 cpp 的所有 yg核 Q (2)6 岁以下发病的女孩。 (3)性成熟过程迅速或有其他中枢病变录现者。 2. 外周性性早熟病因诊断:按照具体临床特才正和内分泌激素 初筛后进行进一步的内分秘检查，并按需做性燥、肾上腺或其他相 关器官的影像学检查。如有明确的外源性性笛体激素摄入史者可 酌情免除复杂的检查。 ‘-1 e 五电治疗 ，且￡一》中枢性他早熟凸 L ‘ γ. 治疗目标为抑制过早或过快的性发育，防止或缓释患儿或家 长因性，早熟所致的相关的社会或心理问题〈如早初潮头改善因骨 龄提前面减损的成年身高也是重要的目标喳。'但并非所有的 rCPtl 都需要治疗。 一 6 -- GnRH类似物 (GnRHa)是当前主要的治疗选择，目前常用制 剂有曲普瑞林和亮丙瑞林的缓释剂‘。 L 以改善成年身高为目的的应用指征: (1)骨龄大于年龄 2岁或以上手但需女孩骨龄 ~1 1.5岁-男孩 骨龄 '<12 正 57岁者。 \、(2:)~预测成年身高 i女孩 <::]50已阻 s男孩 <160，(::目。 . (3}或以特龄判断的身高 SDS〈卢2SD(按正常人群参照值或 遗传靶身高判断 x~ (4)发育进程迅速，骨龄增长/年龄增长 >10' 2.不需治疗的指征: 〈工〉性成熟进程缓慢〈骨龄进展不超越年龄进展，)而对成年身 高影响不显者。 ，(2) 骨龄虽提前，但身高生长速度亦快，预测成年身高不受损 者。因为青春发育是一个动态的过程，故对每个个体的以上指标 需动态观察。对于暂不需治疗者均需进行定期复查和评估，调整 治疗

方案

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b\ 训啥，啻 3..G-nRHa 剂量:首剂 RO← 1DOμg/kg ，最大量 3.75;mg;其后每 4 周注射 1次，体重 ~30kg 者，曲普瑞林每 4 周肌注 3-'3. 75mgQ '已有初潮者首剂后 2 周宜强化 1 次。1 但需强调的是曹维持剂量应 当个体化，根据性腺轴功能抑制情况而定(包括性征、性激素水，平 和骨龄进展 "λ男孩剂量可偏大。对按照以上处理性腺轴功能抑制 仍差者可酌情缩短注射间歇时闲或增量。不同的 GnR日a缓释剂 - 7 一 都有效，产品选择决定于医生周药习惯和患者接受程度(如更接受 肌肉或皮下注射〉或当地产品供应情况 b 4. 治疗监测和停药决定.治疗过程中每 3~o 个月测量身高以 及性征友、育状况(阴毛进展不代表性腺受抑状况 k首剂 3-6 个月 末复查 GnRH 激发试验，LI1峰值在青春前期水平提示剂量:合适 b 其后对女孩需定期;复查:举站血精雌二醇 (E2) 和手告\卵巢 B 超; 男孩需复查基础血清辜百雨'浓度以判断性腺轴功能抑制状况 o 每半 年复查骨龄 1次，结合身高增长，预测成年身高改善情况。对疗效 不佳者需仔细评估原因，调整治疗方案。首次注'射后可能发生阴 ，道出血，或已有初潮者又见出血，但如继后注射仍有出血时应当认 真评估。为改善成年身高的目的疗程至少 2年，具体疗程需个 体化。 JW J 般建议在年龄 11.0 岁，或骨龄 12..0岁助停药，可望达最大 ，成年身高，开始治疗较早者 «.6 岁〉成年身高改善较为显著二但 骨龄并非绝对的单个最佳依据参数，仍有个体差异。 单纯性乳房早发育多呈自限病程，一般不需药物治疗，但需强 调定期随访"小部分患儿可能转化为中枢性性早熟￥尤其在 4 岁以 后起病者。 ..I，二气 t " ，$ '5-.'GrtRHa .;台疗中部分患者生长减速明显，才Y样本资料显示联 合 t应用重组人生长激素位}:LOR) 可改善生长速率或成年身高，但目 前仍缺乏、大样木:随、杭对照研究资料，故不推荐常规联合应用，尤 笑安我骨龄 >12 岁，男孩骨龄 :>14 岁者。， - 8 一 有中枢器质性病变的 CPP 患者应当按照病变性质行相应病 因治疗。错构瘤是发育异常，如无颅压增高或其他中枢神经系统 表现者，不需手术，仍按 Iepp 药物治疗方案治疗。蛛网膜下腔囊 肿亦然。 (二〉外周性性早熟。 按不同病困分别处理，如各类肿瘤的手术治疗，先天性肾上腺 皮质增生症予以皮质薛替代治疗等。 - 9 一