中耳炎和胆脂瘤的分型及处理原则

· 544· 2007年7月第42卷第7期 Chin J Otorhinolaryngol Head Neck 中耳炎和胆脂瘤的分型及处理原则 迟放鲁 2004年中华医学会耳鼻喉头颈外科专业委员会和中华 耳鼻咽喉头颈外科杂志制定 了中耳炎的分类和分型 (简称西安标准)⋯，改变了我国沿袭 了多年的中耳炎分型 标准，并与国际上 目前通常使用的中耳炎和胆脂瘤的分类标 准接轨。学习和推广这一标准，将有利于通过我国耳显微外 科的总体水平。作者在学习2004年全国中耳炎的分类和分 型标准的基础上 ，结合临床实践，对比国内外现状，对全国标 准提出进一步改进的建议。 中耳炎和胆脂瘤的分类 1978年 Senturia召集部分美国著名的耳科学家就中耳 炎的定义、命名和分类制定 了相应的标准 J。1992年世界 卫生组织 公布 了 (ICD一10)分类 J，1995英 格兰 制定 了 READ VERSION 3．1中耳炎分类 J，2002年全球一群著名 的耳科学家制定了一个广为接受的中耳炎的分类、分期 、分 级标准 。这些标准有一个共同特点是将胆脂瘤列为独立 的疾病。为了与国际接轨 ，2004年西安标准也已将胆脂瘤 从化脓性中耳炎的分型中独立出 J。结合临床实践，提出作 者对中耳炎和胆脂瘤分类的认识 ，有利于进一步认识 中耳炎 的诊断和治疗的改进。 一 、 中耳炎的分类 1．急性中耳炎 ：急性化脓性和急性分泌性中耳炎都与细 菌感染有关 ，儿童多见。早期都有耳痛、听力下降、鼓膜急性 充血现，临床难以区分。其转归有：①痊愈；②分泌性中耳 炎；③化脓性中耳炎；④隐匿性中耳炎。近年来的国际分类 将急性化脓性 中耳炎和急性分泌性 中耳炎统称为急性 中 耳炎。 2．分泌性中耳炎 ：中耳腔 内有非化脓性液体产生，不伴 有急性耳部感染的症状和体征，积液可以是黏液性或者浆液 性的。其病因可能为咽鼓管功能不良、病毒或低毒性细菌感 染。越来越多的资料表明分泌性中耳炎的主要病因与低毒 性细菌感染有关。分泌性中耳炎的诊断主要依据鼓气耳镜 检查有液平和气泡，声导抗检查为 B型和 C型曲线。分泌 性中耳炎诊断的金标准是鼓膜切开，CT检查同样是分泌性 中耳炎的诊断的直接依据。目前国外常用的名称是渗出性 中耳炎(otifis media with effusion，OME)。 3．慢性化脓性中耳炎：中耳急性感染后未愈而导致慢性 感染性炎症。临床表现为反复耳漏，多为黏液性或黏液脓 作者单位．．200031上海，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳神经 颅底外科(Email：ehifanglu@yahoo．co／n．en) ． 学 术 讨 论 ． 性，以及鼓膜穿孔。长期流脓者鼓室黏膜肉芽或息肉形成。 颞骨 CT示乳突气化不良，黏膜肥厚或鼓窦鼓室有软组织阴 影，鼓窦扩大等改变。以 X平片表现为依据的骨疡型和单 纯型的分型不再作为目前中耳炎手术方法的主要依据。 4．中耳炎后遗症 ：①不张性中耳炎或粘连性 中耳炎：又 称为中耳膨胀不全，特征是鼓膜内陷或塌陷。内陷是负压主 动将鼓膜朝内拉，塌陷是鼓膜被动内陷而与负压关系不大。 发生机理可能有：咽鼓管功能不良引起鼓室负压；鼓膜穿孔 鳞状上皮与鼓岬黏膜粘连；鼓膜萎缩。不张性中耳炎后期形 成粘连性中耳炎或胆脂瘤。不张性中耳炎可分为四型：I型 为轻度内陷；II型为鼓膜与砧骨粘连；III型为鼓膜与镫骨粘 连；IV型为鼓膜与鼓岬粘连，伴有角化物聚集，胆脂瘤形成。 CT示乳突气化不良。② 胆固醇肉芽肿：产生的原因可能是 阻塞性病变，如咽鼓管不通畅；鼓峡不通畅；鼓窦人 口阻塞。 单纯的胆固醇肉芽肿，中耳乳突腔内充满棕褐色液体 ，鼓膜 呈灰兰色。颞骨 CT扫描时可见鼓室及乳突积液，肉芽不易 显示，骨质破坏程度轻。胆脂瘤造成中耳乳突通气道阻塞后 常常伴局部胆固醇肉芽肿。③鼓室硬化症 ：中耳黏膜在慢性 炎症的长期刺激下，鼓膜和鼓室黏膜钙化 ，其特征是鼓膜出 现白色斑块和中耳黏膜下结节样沉积，鼓膜的病变部位在固 有层，而中耳黏膜发生在基底层。伴随钙盐和磷酸结晶的沉 积，可发生透明样变化，并可能有新骨形成，钙质常包裹听骨 链。④隐匿性中耳炎：是一种非化脓性肉芽性中耳炎，可能 是急性中耳炎的后遗症 ，无鼓膜穿孔 ，中耳腔或乳突内有慢 性炎性肉芽。听力下降和耳闷常常是患者的第一主诉。⑤ 其他中耳炎：特异性感染性中耳炎(如结核性中耳炎等)、放 射性中耳炎、气压性中耳炎。 二、胆脂瘤的分类 1．先天性胆脂瘤：先天性胆脂瘤颞骨的来源于上皮细 胞的胚胎包含物或残余。可根据其在颞骨的部位 (岩尖、乳 突、中耳腔)进一步分类 J：①颞骨先天性胆脂瘤：主要发生 在颞骨岩尖部，并向中耳乳突发展。CT可以显示颞骨内大 囊性腔 ，边缘有硬化圈。Levenson等 提出一个诊断参考意 见 ：正常鼓膜内侧的白色肿块 ；正常的鼓膜松弛部和紧张部 ； 没有耳漏和穿孔的病史；CT表现为颞骨岩部为主的胆脂瘤 样改变；中耳炎的发作不是排除的标准。②先天性耳畸形伴 中耳胆脂瘤 ：先天性耳道闭锁、中耳畸形的患者常常伴有胆 脂瘤，主要局限于中耳腔。 2．后天原发性胆脂瘤 ：胆脂瘤出现在完整鼓膜内侧，进 一 步发展会造成鼓膜穿孔。病因：①Prussack space的慢性 炎症，引起黏膜上皮的鳞状化生。②中耳慢性炎症或鼓膜外 维普资讯 http://www.cqvip.com 2007年7月第42卷第 7期 Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg,July 2007,Vol 42,No．7 伤导致鳞状上皮倒生。有些观点将内陷袋造成的胆脂瘤归 于后天原发性胆脂瘤，另一些观点将其归于后天继发性胆脂 瘤。作者倾向于后者，理由：①胆脂瘤发生在鼓膜外侧 ；②中 耳手术后，鼓膜会再次内陷会形成内陷袋和胆脂瘤 。 3．后天继发性胆脂瘤：鼓膜穿孔上皮向鼓室内移行，边 缘性穿孔特别易于胆脂瘤的形成。鼓膜松弛部形成了一个 不能自洁的囊袋。其可能的机制为：①上鼓室粘连，堵塞乳 突和 Prussack space的通气 ；② 由于鼓室上隐窝比中鼓室更 易粘连，咽鼓管功能不良易引起松弛部内陷；③反复中耳炎 症使得 Prussack space的基底细胞高度增生。 4．中耳炎和胆脂瘤进一步分类的建议 ：根据国际分类， 可以看出有几个重要的特点：①胆脂瘤是独立的疾病，国外 分为中耳胆脂瘤和先天性胆脂瘤。考虑到国内传统分类的 延续性 ，2004年西安标准过渡性地将 中耳胆脂瘤称为胆脂 瘤中耳炎是合理的。②急性化脓性或分泌性中耳炎，早期临 床难以鉴别 ，可以统称为急性中耳炎。③可以将胆固醇肉芽 肿、不张性中耳炎、鼓室硬化症 、隐匿性中耳炎列为中耳炎后 遗症 。 因此 ，2004年中耳炎的分类和分型的诊断标准，可以进 一 步的细化为： 慢性中耳炎 慢 性 渗 出 性 由 Ⅱ 炎 鼓 室 硬 化 症 胆I』不J l粘l I单 晷I l I I孽I I藿 蠡I I囊I l囊l i霎 肿I l炎l}炎l I孔 隐 匿 性 由 Ⅱ 炎 中耳胆脂瘤 (胆脂瘤中耳炎) 先 天 原 发 性 胆 脂 瘤 图1 中耳炎和中耳胆脂瘤分类的框架图 中耳炎和胆脂瘤的耳显微外科处理原则 后 天 原 发 性 胆 脂 瘤 后 天 性 胆 脂 瘤 后 天 继 发 性 胆 脂 瘤 中耳炎和胆脂瘤的外科处理 ，应该遵守几个基本原则： ①尽可能清理病灶，包括胆脂瘤、炎性肉芽、不可逆变性的黏 膜；②注意保护中耳和内耳的结构(面神经、鼓索神经、听 骨)；③完壁式乳突切要保障咽鼓管到鼓窦的通气，开放式乳 突切开要解决中耳腔的通气；④重建中耳的传音机制。 一 、中耳炎和胆脂瘤手术常用的手术入路 1．低壁式乳突切开术 (canal—wall down mstoidectomy)又 称开放式乳突切开术，该术式充分开放乳突炎性气房，开放 · 545 · 窦脑膜角，暴露和清除陶德曼氏三角病变 ，清除迷路周围和 乳突尖气房。清楚病灶后缩小术腔，以期获得较高的干耳 率。①乳突根治术(radical mastoidetomy)：在低壁式乳突切 开后，以清理病灶为目的，不保留听骨和鼓膜 ，中耳乳突腔向 外耳道开放。②改 良乳突根治术 (modify mastoidetomy)：在 低壁式乳突切开和彻底清除病灶的检查上保留残余的鼓膜 和听骨。 2．高壁式乳突切开术(canal—wall up mastoidetomy)又称 完壁式乳突切开术，在乳突轮廓化的条件下保 留外耳道后 壁。听骨链完整时保留后拱拄和砧骨窝。如果砧骨已取出， 可切除后拱拄，使得面隐窝充分开放。 二、传音结构重建 1．修复鼓膜，常用的材料为颞肌筋膜、耳屏软骨。 2．重建听骨链 ：重建听骨的材料有自体骨(乳突皮质骨 、 残余听骨)、高分子材料人工听骨(人工陶瓷 、高分子聚合材 料 )和钛合金材料人工听骨。①镫骨完整而活动时，镫骨头 上套上部分人工听骨；②镫骨板上结构缺损时，在镫骨底板 与鼓膜之间用全人工听骨连接；③前庭窗封闭时，在前庭窗 或鼓岬上开窗，植入人工镫骨；或在开窗的表面铺上筋膜 ，再 架上全人工听骨，用以重建听骨的传音机制 ⋯。 参 考 文 献 [1]中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 编辑委员会 ．中耳炎的分类和分型(2004，西安)．中华耳鼻 咽喉头颈外科杂志，2005，40：5． f 2 j Proceedings of the second intemational Symposium． Recent 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