3.ppt三、妊娠高血压疾病

nullnull妊 娠 期 高 血 压 疾 病 ( hypertensive disorder complicating pregnancy) 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 ( hypertensive disorder complicating pregnancy) 华中科技大学同济医学院附属 同济医院妇产科 陈 汉 平null一、定义 妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠间的因果关系。 妊娠期特有的疾病, 为孕产妇及围生儿死亡的四大重要原因之一。nullnull二、发生率:二、发生率: 有地区、种族差异。 中国 9.4%， 国外 7％—12%null 三、病因：至今尚未彻底阐明。 1. 高危因素 （1） 初产妇、孕妇年龄<18岁或>40岁 （2） 多胎妊娠 （3） 妊娠期高血压病史及家族史 （4） 慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史 （5） 抗磷脂综合征 （6） 血管紧张素基因T235阳性 （7） 营养不良 （8） 低社会经济状况null2. 病因学说 （1）免疫学说：同种异体移植 不发生排斥反应 §同种异体抗原↑，影响血管重铸 §母胎免疫失衡，封闭抗体↓ §蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用↓ §夫妻、母婴HLA-DR4 出现频率↑null2. 病因学说 （2） 胎盘浅着床 （3） 血管内皮细胞受损 （4） 遗传因素 （5） 营养缺乏 （6） 胰岛素抵抗null四、病理生理变化 1、基本病变: 全身小动脉痉挛 由于小动脉痉挛，造成管腔狭窄，周围阻力增大，内皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋白质渗漏。全身各器官组织因缺血和缺氧而受到损害。脑水肿、抽搐、昏迷、脑溢血、心肾功能衰竭、肺水肿、出血和梗死，胎盘早期剥离(Placental abruption)。null2. 主要脏器病理生理变化 （1）脑 脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿、 充血、贫血、血栓形成及出血等。 （2）肾脏 肾小球血管壁内皮细胞肿胀、血 流阻滞。肾小球梗死，内皮下有纤维样物质 沉积，使肾小球前小动脉极度狭窄。 （3）肝脏 出血 坏死 （4）心血管 心肌缺血、间质水肿、点状出 血或坏死，肺水肿，甚至心力衰竭 。 null主要脏器病理生理变化 （5）血液 1）容量：血液浓缩 2）凝血：高凝状态。重症患者可发生微血管病性溶血。 （6）内分泌及代谢 钠潴留，血浆胶渗压降低，水肿。 （7）子宫胎盘血流灌注 绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘灌流下降。螺旋动脉狭窄，内皮损害 ，胎盘血管急性动脉粥样硬化，出血坏死。null五.分类与临床现 1、妊娠期高血压疾病分类 分 类 临 床 表 现 妊娠期高血压 Bp≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并与产后12周 恢复正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不适或 血小板减少，产后方可确诊。 子痫前期 轻度 Bp≥ 140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥ 300mg/24h或（+）。可伴有上腹部不适、头痛等症状。 重度 Bp≥ 160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g24h或（++）；血 肌酐>106umol/L；血小板<100×109/L；微血管病性 溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性 头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适。 null五.分类及临床表现 分 类 临 床 表 现 子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。 慢性高血压并发子 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋 痫前期 白 ≥300mg/24h；高血压孕妇20周前突然尿蛋白 增加，血压进一步升高或血小板<100×109/L。 妊娠合并慢性高血压 Bp ≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周 后首次诊断高血压并持续到产后20周后。 妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，不能作为诊断或分类依据 血压较基础血压升高30/15mmHg，但<140/90mmHg时，不作为诊断依据，须严密观察 重度子痫前期是血压更高、或有明显尿蛋白、或肾、脑、肝和心血管系统等受累引起的临床症状。null2、重度子痫前期的临床症状和体征 收缩压≥160～180mmHg，或舒张压≥110mmHg 24小时尿蛋白>5g 血清肌酐升高 少尿，24小时尿<500ml 肺水肿 微血管病性溶血 血小板减少 肝细胞功能障碍（血清转氨酶——AST、ALT升高） 胎儿生长受限或羊水过少 症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、 上腹部或右上腹部痛）null临 床 表 现null子 痫（eclampsia） 产前子痫 产时子痫 产后子痫null子痫(eclampsia)抽搐的特点： 子痫典型发作过程为眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。 神智异常，昏迷，损伤。六.诊断六.诊断1、病史 有无高危因素； 有无上述临床表现，尤其是头痛、视力改变、上腹部不适等。 null2、主要临床表现 （1）高血压 （2）蛋白尿 （3）水肿 （4）自觉症状 （5）抽搐与昏迷null3、辅助检查 （1）血液检查 （2）肝肾功能测定 （3）尿液检查 （4）眼底检查 （5）其他检查：心电图，超声心动图，胎盘 功能，胎儿成熟度，胎儿B超，胎心监 护，脑血流图检查等。七.鉴别诊断七.鉴别诊断 慢性肾炎合并妊娠 癫痫 脑炎 脑肿瘤 脑溢血 癔病 糖尿病酮症酸中毒 低血糖昏迷null八. 对母儿的影响 1、对孕产妇的影响：  胎盘早剥，  肺水肿，  凝血功能障碍，  脑溢血，  急性肾功能衰竭，  心衰  HELLP综合征 （溶血，肝酶升高，血小板减少），  产后出血及产后血循环衰竭等并发症。八. 对母儿的影响八. 对母儿的影响2、对胎儿的影响： 子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足，胎盘功能减退。 致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。null九.预 防 1. 建立健全三级妇幼保健网。 2. 孕期健康教育，开展产前检查。 3. 注意孕妇的营养与休息。 4. 补钙预防妊娠期高血压疾病。十、预 测十、预 测1、平均动脉压（MAP）测定 MAP＝（收缩压＋2×舒张压）÷3 MAP>85mmHg为阳性 2、翻身试验（ROT） 仰卧位舒张压较左侧卧位≥20mmHg有价值 3、血流变学实验 血细胞比容≥0.35，全血粘度>3.6，血浆粘度 >1.6 4、尿钙测定 尿Ca/Cr≤ 0.04null十一.处 理 1、妊娠期高血压 （1） 休息：取左侧卧位。 （2） 镇静：一般不需用药。必要时可给予安定2.5～ 5mg， 每日3次或5mg睡前口服。 （3） 密切监护母儿状态 （4） 间断吸氧 （5） 饮食：应包括充足的蛋白质、热量，补足铁和 钙剂。不限盐和液体。全身浮肿者应限制食盐。 null 2、子痫前期 应住院治疗，积极处理，防止子痫及并发症的发生。 治疗原则: 休息 镇静 ：安定 解痉 ：硫酸镁 降压 ：心痛定，复方降压片，硝酸甘油 合理扩容 ：低右，白蛋白，血浆 必要时利尿 ：速尿，甘露醇 密切监测母胎状态 适时终止妊娠 ：引产，剖宫产null（1）休息：同妊娠期高血压 （2）镇静： 1）安定： 2）冬眠药物：冬眠1号合剂（度冷丁100ml、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg） 冬眠1号合剂+10%葡萄糖液500ml，静脉滴注。 或 1/3量+25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注， 2/3量+10%葡萄糖液250ml静脉滴注。 3）其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等 null（3）解痉：硫酸镁 1）用药指征： ① 控制子痫抽搐及防止再抽搐 ② 预防重度子痫前期发展为子痫 ③ 子痫前期临产前用药预防抽搐 null 2）用药：静脉给药结合肌内给药 ①静脉给药： 25%MgSO4 20ml+25%葡萄糖20ml 静脉注射（慢） 25%MgSO4 60ml+25%葡萄糖1000ml 静脉滴注 1g/h，15-20g/日 ② 肌内给药： 25%MgSO4 20ml 深部肌注射null3）硫酸镁的毒性反应： 硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。 正常浓度—— 0.75-1mmol/L 治疗浓度—— 1.7-3mmol/L 中毒症状—— ＞3-3.5mmol/L 中毒症状首先为膝反射消失，继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。4）使用硫酸镁的注意事项4）使用硫酸镁的注意事项 膝反射必须存在 呼吸每分钟不少于16次， 尿量每小时不少于25ml，≥600ml/24h。 治疗时须备钙剂作为解毒剂。 10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。null（4）降压药物： 1）肼苯达嗪(apresoline):血管扩张剂，心、肾、子宫血流量↑心率加快，血压下降快。10-20mg, 口服；或40mg+5%葡萄糖500ml静脉滴注。 2）硝苯地平(Nifedipine)又名心痛定:10mg舌下含服， 3）甲基多巴(methyldopa):200-500mg口服，每日3次；或250-500mg加于10%葡萄糖液500ml内静脉滴注。 4）硝普钠(nitroprusside sodium):60mg+10%葡萄糖液1000ml，缓慢滴注。用药期间，严密监测血压及心率。null（5）扩容治疗： 扩容可改善重要器官的血液灌注，纠正组织缺氧，改善病情。扩容治疗的指征是血液浓缩。 指 征:红细胞压积≥0.35,全血粘度比值≥3.6，血浆粘度比值≥1.6及尿比重＞1.020等。 禁忌证:心血管负担过重、肺水肿、全身水肿、肾功能不全及未达上述扩容指标者。 扩容剂:白蛋白、血浆、全血、右旋糖苷及平衡液等。null（6）利尿药物： 利尿剂的应用，可加重血液和电解质紊乱，不能缓解病情，有时甚至使病情加重，因此，利尿剂的使用仅限于全身性水肿，急性心力衰竭，肺水肿 ，脑水肿及血容量过高且常伴有潜在肺水肿者。 1）速尿 2）甘露醇null（7）适时终止妊娠： 妊娠期高血压患者经治疗后，适时终止妊娠是极为重要的关键措施。null1）终止妊娠的指征： （1）子痫前期患者经积极治疗24-48小时无明显好转者 （2）子痫前期患者孕龄已超过34周 （3）子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者 （4）子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠 （5）子痫控制后2小时可考虑终止妊娠 2）终止妊娠的方式 2）终止妊娠的方式阴道分娩： 引产，自然分娩。 剖宫产nullnullnull3、子痫的处理：3、子痫的处理：（1）子痫处理原则： 1）控制抽搐：药物首选硫酸镁，度冷丁100mg肌注。 2）血压过高时给予降压药 3）纠正缺氧和酸中毒 4）终止妊娠：抽搐控制后2小时 （2）护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤、窒息、坠地等；密切观察生命体征、神志、尿量等。 （3）密切观察病情变化：及早发现并及时处理心衰、肺水肿、脑出血、HELLP综合征、肾衰、DIC等并发症。总结：妊娠期高血压疾病为严重 的病理产科疾病总结：妊娠期高血压疾病为严重 的病理产科疾病1. 临床分度（或称分类） 2. 基本病理变化 3. 治疗原则 4. 使用硫酸镁的注意事项 5. 鉴别诊断