4四、流产

null自然流产自然流产 一 概 念 一 概 念自然流产(abortion)指妊娠不足28周，胎儿体重小于1000g而终止者。 <12周—早期流产；≥12周至<28周—晚期流产。流产发生率15%，以早期流产占多。 二 病 因 二 病 因 1 遗传基因缺陷 染色体数目、结构异常占早期流产60%。 2 环境因素 有害的化学物质、物理因素。 3 母体因素 全身性疾病（感染，高血压等）、生殖器官疾病（畸形，肿瘤，宫颈内口松弛等）、内分泌失调、创伤。 4 胎盘内分泌功能不足 8周后，胎盘渐取代妊娠黄体功能，产生P、E。 还合成β-hCG，胎盘生乳素等。 5 免疫因素 妊娠犹如同种异体移植。 三 病 理 三 病 理胚胎死亡→底蜕膜出血→胚胎与蜕膜层分离→排出。 妊娠<8周 妊娠8～12周 妊娠12周后 底蜕膜反复少量出血 四 临床现 四 临床表现主要症状是阴道出血、腹痛。 早期流产—先出血后腹痛，且全过程均伴有阴道出血。 晚期流产—先腹痛后出血，流产过程与早产相似。 体征因妊周大小、流产过程不同而异。检查子宫大小、宫颈扩张与否、是否破膜、贫血程度等。 五 临床类型 五 临床类型先兆流产(threatened abortion) 阴道少量出血，下腹阵发性隐痛，宫口未开，胎膜未破，子宫大小与妊周相符。 五 临床类型 五 临床类型难免流产 (inevitable abortion) 出血增多，腹痛加重，宫口扩张，胎膜破裂，子宫大小与妊周相符或略小。 五 临床类型 五 临床类型不全流产(incomplete abortion) 妊娠产物部分排出，持续阴道出血、量多，宫口扩张，子宫小于妊周。 五 临床类型 五 临床类型完全流产(complete abortion) 妊娠产物完全排出，出血、腹痛渐停止消失，宫口关闭，子宫接近正常大小。 五 临床类型 五 临床类型稽留流产(missed abortion) 胚胎或胎儿已死亡未能自然排出而滞留宫内。早孕反应消失，子宫小于妊周，胎心、胎动消失。 流产感染(septic abortion) 流产过程中合并局部感染、全身感染。多见于不全流产出血时间长者。 五 临床类型 五 临床类型习惯性流产(habitual abortion) 自然流产连续发生≥3次，亦称复发性自然流产。每次流产多发生在同一孕月。 早期流产原因：黄体功能不足、甲减、染色体异常等。 晚期流产原因：宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等。 六 诊 断 六 诊 断根据病史、临床表现、妇科检查多能确诊，还应区分其类型，决定处理。 辅助检查 Ｂ超、hCG、P等。 注意 动态观察 七 鉴别诊断 七 鉴别诊断 病 史 妇 科 检 查 类 型 出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小 先兆流产 少 无或轻 无 闭 ＝孕周 难免流产 中→多 加剧 无 扩张 ≤孕周 不全流产 少→多 减轻 部分排出 扩张或闭 ＜孕周 完全流产 少→无 无 完全排出 闭 正常或稍大 早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功血、子宫肌瘤鉴别诊断。 八 处 理 八 处 理处理原则：一经确诊，应根据其不同类型及时进行恰当的处理。 先兆流产 卧床休息、禁忌性生活、心理治疗。Luton, Vic E, Valium,孕康口服液等 治疗观察2周，决定下一步处理。 八 处 理 八 处 理难免流产 一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织清出宫腔。 早期流产—负压吸宫术。 晚期流产—催产素、Ru486，必要时清宫。 不全流产 一旦确诊，应及时清宫。抗休克、预防感染等。 完全流产 如无感染，无须特殊处理。 八 处 理 八 处 理稽留流产 处理前应检查血常规、PT、KPTT、3P试验等，备血。若凝血功能正常，应用雌激素3～5天，以提高子宫平滑肌对催产素的敏感性。子宫<12孕周者，在Ｂ超监视下清宫。子宫≥12孕周者，Ru486、催产素等引产，必要时在Ｂ超监视下清宫。若凝血功能异常，则纠正后，再行产科处理。 八 处 理 八 处 理习惯性流产 应在孕前进行必要的相关检查，如卵巢功能、生殖道检查、双方染色体、血型鉴定等。若能纠正者，孕前治疗。 原因不明者，有妊娠征兆可按黄体功能不足给予Loton、hCG治疗，确定妊娠后继续用药超过原流产月份。 八 处 理 八 处 理 习惯性流产 对宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤者应孕前手术治疗。 对宫颈内口松弛已妊娠者，最好在孕14～16周行宫颈内口环扎术，术后严密观察，以免宫颈裂伤。 八 处 理 八 处 理感染流产 治疗原则 1 阴道出血不多，抗感染2～3天后清宫； 2 阴道出血多，在抗感染的同时，钳夹宫内残留物，减少出血量，待感染控制后再清宫。 3 合并感染性休克，应积极纠正休克。若感染控制不佳，应行手术治疗，必要时切除子宫。 三 病 理 三 病 理胚胎死亡→底蜕膜出血→胚胎与蜕膜层分离→排出。 ★妊娠<8周，胎盘绒毛发育未成熟，与底蜕膜联系较松→完整排出，出血不多。 ★妊娠8～12周，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较紧→胚胎与蜕膜层分离不完整→胚胎组织残留→出血较多。 ★妊娠12周后，胎盘完全形成→先腹痛，后排出胎儿、胎盘，出血不多。 ★若底蜕膜反复少量出血→血样胎块→肉样胎块、纤维化与子宫壁粘连。