ICU深静脉血栓指南

·788· 生堡囱整盈壶!Q塑堡!旦筮坐鲞筮里翅垦!也』堕!!塑丛鲤：鹭巳!曼!坐芝12Q鲤，!堕：堡，塑!：2 ICU患者深静脉血栓形成预防指南(2009) 中华医学会重症医学分会 ICu患者是深静脉血栓形成(de印veinthr咖bosis， DVT)的高发人群，在DvT的发生、预防和治疗等方面有着 明显的特殊性。DVT的预防国内外已有多个共识或指南，但 目前尚缺乏针对ICu患者DvT预防的指南。为此，中华医 学会重症医学分会组织有关专家，经广泛征求意见，采用循 证医学的方法制定了本指南，旨在进一步提高临床医生对 ICu患者DVT的认识，并重视其预防。 一、概念 1．DVT：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回 流障碍性疾病。好发部位为下肢深静脉，可发生在下肢近端 和远端，前者位于胭静脉或以上部位，后者位于胭静脉以下。 下肢近端DvT是肺血栓栓塞症栓子的主要来源。 2．肺血栓栓塞症(pul啪眦rythromboenlb町lism，PrIfE)：指 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺 循环功能障碍性疾病。 3．静脉血栓栓塞症(vena蚺蜘mboembolism，V7IE)： DVT和m统称为VrE。因在发病机制上互相关联，DⅥ’ 和P1'E可作为同一疾病表现为VTE在不同部位和不同阶段 的临床两种重要形式。 二、流行病学 由于存在长期卧床、制动、血管损伤和(或)血液高凝状 态等因素，Icu患者是发生DVT的高危人群。因病情、血栓 预防方法和检查手段的不同，DVT在ICu患者中的发生率 差异很大(5％一90％)。有研究显示，脓毒症患者早期 (6d)为DVT的高发期，尽管接受了抗凝药物预防，DVT的 发生率仍可达5％左右；由于ICu患者的DVT多是无症状， 故实际发生率可能更高。在ICu中即使进行预防，Dw仍 有较高的发生率。近期的另一项单中心回顾性研究发现，重 症患者转出ICu后仍属发生DVT的高危人群，究其原因可 能与患者转出ICu后接受DVT预防的比率下降、住院和制 动时间较长有关。故在患者转出Icu后评估其发生DVT的 风险并进行预防仍非常重要。临床诊断与规范筛查的DvT 检出率之间存在明显差异，尚需进一步研究观察。 三、发生DVT的危险因素 血栓形成的三要素为血管肇改变、血液成分改变和血液 流变学的变化。血液的正常状态是通过血管内皮系统、凝血 DOI：10．3760／cm．j．i8∞．0578-1426．2009．09．028 通信作者：马晓春，中国医科大学附属第一医院重症医学科，沈 阳．11000l EⅡlail：耻n姻72@siM．咖 ．与讨论· 和纤溶系统之间的相互作用及调控来完成，其中任一因素发 生异常均可能出现病理性出血或血栓形成。 DVT的危险因素包括原发性和继发性两类。原发性危 险因素由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白c缺乏、蛋 白s缺乏和抗凝血酶缺乏等，临床上常以反复静脉血栓栓塞 为主要临床表现。继发性危险因素是指后天获得的易发生 DVT的多种病理生理异常，包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、 口服避孕药等。上述危险因素可单独存在，亦可同时存在、 协同作用。 增加Icu患者DvT发生的危险因素包括：高龄、既往 DVT病史或DvT家族史、恶性肿瘤、严重创伤、脓毒症、急性 生理和慢性健康评分-Ⅱ(APACHE．Ⅱ)>12分、手术(尤其 急诊手术)、转入ICU前住院时间长、制动、机械通气、留置 中心静脉(尤其股静脉)导管、血液净化治疗、使用肌松和镇 静药物、应用缩血管药物、输注血小板和血栓预防失败。目 前尚无确切的循证医学证据证实，每项危险因素对D、玎发 生的影响程度。近期研究发现，高龄患者(年龄>75岁) DVT的发生率较其他年龄组增加一倍，而既往曾有DVT病 史的患者，DVT的发生率可增加4．6l倍。另有研究显示，成 年Icu患者股静脉置管后穿刺部位同侧发生髂股静脉DVT 的风险增加6倍，且导管相关DVT的发生与导管留置的时 间无关，可发生于导管留置时和拔管后任何时间。 绝大多数ICU患者存在至少一项发生DvT的危险因 素，很多患者存在多种危险因素。这些危险因素多在转入 ICu前就已存在，如大多数的普通外科、妇产科或泌尿外科 手术及非手术长期卧床患者，被认为存在有DVT发生的中 度风险；而骨科、多发创伤和急性脊髓损伤患者则具有发生 DVT的高度风险。 推荐意见l：ICu患者是发生DVT的高危人群，应重视 其危险因素，并进行风险评估(1A) 四、DVT的临床特征 一般来讲，不同患者DvT的临床症状与体征差异很大， 主要受血栓形成的深静脉部位、发生速度、阻塞程度、侧支循 环建立、血管壁或血管周围组织炎症等因素影响。DVT的常 见临床表现有：患肢疼痛和压痛、肿胀、静脉曲张、皮下静脉 凸出、患肢轻度发绀，可伴有低热，但一般不超过38．5℃。 上肢DvT可导致上腔静脉综合征，并可使肢体长期伤残。 中心静脉导管相关性血栓形成不易引起血管腔完全阻塞，因 而患肢肿胀并不明显，可引起感染性血栓性静脉炎、中心静 脉通路破坏及病变部位的血液外渗。DVT常见的并发症是 PTE，重者可导致死亡。 万方数据 生堡囱登盘查!堂生!旦筮塑鲞筮!塑gh垫』!!堕丛鲤：墅P!曼坐!!塑：!塑：塑：盟!：! Icu中，DVT是一种常见而无症状的疾病，因患者原发 疾病差异较大，且受多种因素的影响，如气管插管、机械通 气、镇静与镇痛等，常使DVT临床表现更难以识别。应用静 脉造影诊断DVT的研究发现，抗凝治疗后DVr的检出率仍 为3l％一44％，而这些患者中极少有典型的临床表现。另 一项研究发现，抗凝治疗后多普勒超声扫描下肢DVT的检 出率是8．6％，其中无一例临床疑诊DVT。 推荐意见2：应警惕Icu患者无症状D、叩的发生(1A) 五、DVT的辅助检查 常用的D、呵辅助检查方法包括影像学检查及实验室检 查。影像学检查主要包括静脉造影、多普勒超声等。每一种 影像学检查方法均有优缺点。静脉造影诊断DvT较敏感。 缺点是有创性操作、需搬动患者及造影剂可能的肾损害。多 普勒超声由于具有无创、可重复性强、减少患者搬运、避免造 影剂引起的肾损害等优点，是目前广泛使用的DVT检查方 法，但其对小腿静脉DVT诊断的精确性较低，且结果与操作 者的技术密切相关。 实验室检查方法主要包括高凝状态检查(活化蛋白C 抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突变，蛋白C、蛋白S或 抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等)和 D-二聚体等的检查。但目前的研究认为，高凝状态检查对 lcu患者DvT的诊断无任何提示意义。血浆D-二聚体是交 联纤维蛋白特异性的降解产物，其含量增高常提示体内的高 凝状态及微血栓形成。D-二聚体对急性肺血栓栓塞症的诊 断具有重要参考价值，敏感性高，但特异性不强，故对排除 m有较大的临床价值。但多种因素如手术、创伤、感染、应 用抗凝药物等均可影响血浆D．二聚体水平，尤其是ICu，干 扰因素更多。故D-二聚体检测对诊断D、呵无特殊提示意 义。有研究显示，当临床判断标准(clillicaldeci8ionmle， CDR)评分≥4分时，即使D-二聚体阴性，仍有23．5％患者可 通过超声检查检出DVT的存在。故D一二聚体阴性并不能排 除DVT。 推荐意见3：多普勒超声检查可作为ICU患者DVT的常 规检查方法(1D) 六、Dvl’的预防 Icu患者是DVT的高危人群，如发生D、，-I．，能增加患者 并发症的发生，严重者危及生命。研究显示，常规预防 可减少ICU患者DVT的发生，改善不良预后，降低总治疗费 用。合理预防DVT有更佳的风险效益比和经济效益。 目前D、盯预防方法主要分机械性预防和药物性预防， 机械性预防方法主要包括压力梯度长袜(蒯眦ted compressi∞s脚l【iIlgB，GCs)、间歇充气加压装置(im鲫Ilinem pneum娟cc砌p瑚8i蚰，IPc)和静脉足泵(ven伽￡吣t”mp， VFP)等；药物性预防主要包括普通肝素(UFH)、低分子肝素 (LMWH)或维生素K拮抗剂(vKA)等。对不存在高出血风 险的ICU患者来讲，临床一般推荐应用抗凝制剂预防DⅥ’ 的发生；并且荟萃分析和随机研究表明，应用uFH、删WH 或VKA预防DvT，极少或并不增加临床严重出血的发生率。 ·789· 在ICu，重症患者因机械通气、镇静和肌松、手术和中心 静脉甓管等有创操作使DVT的发生风险增加；同时患者因 手术、凝血障碍、血小板减少和应用抗血小板药物等亦会使 出血的风险增加。此外，IcU中急性和慢性肾功能不全的发 生亦很常见。因此ICU中可能同时面临血栓形成、出血和肾 功能不全的风险，决定如何进行DVT预防时会面临很大 挑战。 ICU患者通常被认为存在抗凝治疗的禁忌证。事实上 绝对禁忌证非常少见，绝大多数情况下Icu患者并不存在抗 凝治疗的禁忌证。如患者确实存在抗凝治疗的绝对禁忌证， 则应选择机械方法预防DvT的发生。 D、，，I．预防的禁忌证：药物预防的绝对禁忌证：被证实的 活动性大出血或致命性出血；药物预防的相对禁忌证：临床 可疑但无法证实的出血——引起血红蛋白明显变化或需要 输血。机械预防的绝对禁忌证：双下肢创伤、皮肤／肌肉／骨 移植或肢体大手术；机械预防的相对禁忌证不能耐受机械 预防方法者。 七、DVT机械预防方法 早期频繁活动对有DVT风险的患者来讲非常重要，但 多数Icu患者常无法进行早期充分的活动。机械预防方法 可增加静脉血流和(或)减少腿部静脉血流的淤滞。目前已 证实，机械预防方法对骨科、产科、神经科、脊髓损伤和普外 科患者有效，可减少DⅥ’的发生。机械预防方法最突出的 优点是不增加出血的风险，对存在高出血风险的患者具有很 大的优势。 但机械预防DVrr的方法是否适合ICu患者目前并不明 确，尚无证据表明机械方法预防ICu患者血栓栓塞的安全性 或有效性。对机械预防方法预防DVT的相关研究尚存很多 问题：(1)多数研究未采用盲法，增加了发生疑诊偏倚的几 率。(2)早期研究中，DvT的筛查方法存在局限性。(3)各 种机械装置本身的差异较大，例如间歇充气装置(IPC)长度 不同、不对称的加压和环周加压、特定泵参数(加压／放松周 期，周期持续时间，压力形成特征)等；压力梯度长袜(Gcs) 在袜长、踝部压力和压力梯度等方面亦有差异。每种装置的 特点对DⅥ’的预防作用目前尚不确定，需行科学的、系统的 临床研究进一步评估其作用。医护人员使用机械方法预防 DⅥ’必须做到正确操作，应保障患者最佳的依从性，同时必 须保证这些装置不会妨碍患者的自主活动。 目前机械方法在ICu患者中仍提倡广泛应用，虽不能肯 定这些装置可预防ICU患者发生DVT，但不增加ICu患者 出血风险，几乎无副作用。 具有高出血风险的患者首选机械方法预防DVT，一旦出 血风险降低，应考虑开始药物预防。对某些患者机械方法与 药物联合应用可能会增强预防效果。 推荐意见4：对存在高出血风险的ICu患者，应采用机 械方法预防DVT(1B)；一旦高出血风险降低，应开始药物预 防或联合机械预防方法(1C) 八、LMWH与UFH 万方数据 ·790· IMwH和uFH是临床最常用的预防DVT发生的药物， 已有多项研究证实其有效性。但至目前为止，应用客观检查 方法比较Icu患者应用抗凝药物对DVT预防作用的随机临 床研究仅有两项，一项是通过纤维蛋白原摄取试验进行DVT 筛查，比较uFH和安慰剂预防DⅥ’作用的研究，结果显示， uFH治疗组和安慰剂组的相对风险比率差(RRR)为55％ (P<0．05)。另一项针对223例接受机械通气的慢性阻塞 性肺疾病(c0PD)急性发作期患者应用LMwH与安慰剂治 疗，比较静脉造影D、吓的检出率，结果显示，DVT的检出率 LMWH组为15％，对照组为28％(RRR为45％，P=0．045)； 2组患者严重出血的发生率分别为6％和3％(P=O．3)。目 前一项比较Icu患者应用uFH和LMwH预防D、，rr发生的 有效性及安全性的大样本国际研究正在进行中。 虽然LMwH的应用很少发生肝素相关性血小板减少症 (HrI．)，但对应用uFH的患者来讲，H11r是一个非常重要的 并发症，且可以导致严重的静脉和动脉血栓。在应用UFH 的过程中发生不能解释的血小板计数下降超过一半时，应考 虑患者是否发生HrI’。如是应停用uFH。如必须采取抗凝 的患者，可应用非肝素制剂如达那肝素、重组水蛭素和阿加 曲班。 患者如存在肾功能不全、全身水肿及使用缩血管药物等 情况时，可能会影响uFH及LMwH的血药浓度及抗凝效 果，临床应用时应予注意。对急性期脑出血或颅脑、脊髓损 伤患者，在进行DVT的预防时应慎用抗凝药物，以免引起致 命性出血并发症的发生。 推荐意见5：对存在中度D、丌风险并除外高出血风险的 ICu患者，应采用LMWH或uFH预防(1A) 多项研究显示，在多发创伤和骨科大手术等具有发生 DVT高度风险的患者中，ⅢwH预防DⅥ’的效果优于 UFH。在行人工髋关节置换和膝关节置换手术的骨科患者 中，大量的研究证明LMwH比uFH更有效。在刨伤患者 中，不建议uFH单独用于DVT的预防；荟萃分析表明，应用 uFH预防DVT与不预防相比，两者DVT的发生率无差异； 一项盲法随机临床研究比较了uFH和I用MH(依诺肝素) 的预防DVT效果，结果显示，LWMH(依诺肝素)无论在预防 DVT还是近端D、，-I’方面均比uFH更有效。另有一项小样 本量的针对髋部骨折手术患者DVT预防的研究，比较UFH 与LwMH的疗效，结果显示两者同样有效。但目前尚缺乏 uFH、LWMH对此类具有DVT高风险的ICU患者预防疗效 比较的大样本随机临床对照研究。 对多发创伤的患者，通常因顾虑创伤相关出血而延迟起 始DVT预防。一项多中心前瞻性队列研究评估了315例创 伤后失血性休克患者延迟起始预防对DVT发生率的影响， 25％的患者在损伤后的48h内开始预防，另25％的患者在 损伤后至少7d内无预防，结果显示，早期预防组患者发生 DVT的风险是5％，而延迟预防组患者发生DⅥ’的风险增 加3倍，提示对存在DVT高风险的患者，早期抗凝药物预防 可能更有益。 推荐意见6：对存在DⅥ’高风险的Icu患者，宜采用 LMWH预防(2B) 九、阿司匹林 对具有发生动脉粥样硬化病变风险或已经有动脉粥样 硬化的患者，阿司匹林与其他抗血小板药物能有效减少严重 血管栓塞事件的发生。有研究显示，这些药物对住院患者 DVT的发生有一定的预防作用，但这些研究多数均存在方 法学上的缺陷，如未应用盲法、随机方法不恰当、研究人群、 阿司匹林用法存在明显差异等。目前更多的研究报道，应用 阿司匹林预防DV-I'无显著意义，或者发现阿司匹林不如其 他预防DVT的方法有效。一项多中心随机对照研究表明， 通过静脉造影或多普勒超声诊断的DVT的发生率在阿司匹 林预防组是l％，而在安慰剂对照组是1．5％(P=0．71)。 Gent等对251例髋部手术患者的研究发现，应用静脉造影的 方法检出的亚临床VTE在阿司匹林预防组是44．3％，而在 达那肝素组是27．8％(P=O．028)。而且阿司匹林如果与其 他抗血栓药物联合应用时，可增加严重出血的风险。 推荐意见7：不推荐阿司匹林用于Icu患者DⅥ’的预防 (1B) 十、华法林 华法林是目前国内外最常用的长效抗凝药，亦是目前惟 一在临床上使用的VKA，是DVT长期抗凝治疗的主要药物。 但因患者使用该药后疗效的个体差异大，需根据凝血指标指 导用药，且其起效慢，从开始使用至达到良好而稳定的凝血 状态约需2周，故华法林不适用于ICu患者急性期DVT的 预防。 附录l 当Icu患者诊断为DVT时，如何进行更科学、更合理的 治疗，目前尚无大型高质量的临床研究提供循证医学证据。 ICU患者确诊为DVT后的治疗主要包括以下几种方法： 1．充分抗凝预防DVT和m进一步发展：这是DVT的 基本治疗方法。当疑诊D、，T时即应开始应用U阳或 LMwH，序贯华法林3—6个月，并须根据国际标准化比值 (INR)调节华法林的剂量。 2．溶栓治疗：可根据病情选择经导管溶栓或经外周静脉 溶栓治疗。近期出血或手术的患者禁忌溶栓治疗，因为溶栓 是非选择性的，可导致严重出血。高龄和控制不佳的高血压 患者同样不能进行溶栓治疗，因这些危险因素增加了致命性 颅内出血的发生率。 3．放置下腔静脉滤器(IVCF)预防PrE：放置ⅣCF的指 征是存在抗凝绝对禁忌证的DⅥ’或P1'E患者及抗凝过程中 发生DvT或PrI'E的患者。IVcF长期放置可使下肢DVT发 生率升高，故可应用临时ⅣcF，在危险因素解除时及时移 除，以减少并发症的发生。 4．机械粉碎或血栓抽吸：由于一些基础病情和出血风险 不能进行溶栓的m患者，可应用导管机械粉碎或抽吸血 栓的方法治疗。但这一方法对相应条件的要求很高，应结合 万方数据 虫堡由整苤壶2Q鲤生2旦筮堡鲞筮!翅垦蝤翌』!!!曼婴丛盟：兰匹!!生丝!!Q塑：!尘：堡：盟!：! 各医院的经验和资源实施个体化治疗。 5．手术清除血栓：对一些大面积m和一些急性髂股 静脉的血栓，存在溶栓禁忌和其他治疗无效时，如技术水平 等条件允许可行血栓切除术。但需注意，因出血、血栓再发 及肺栓子切除术的病死率很高，这种方法是存在溶栓禁忌时 最后的解决办法。 附录2 本指南推荐意见采用GRADE分级标准：推荐级别：1 级(强推荐)：明确显示干预措施利大于弊或弊大于利；2级 (弱推荐)：利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊 相当。证据质量分级：A级(高质量)：未来研究几乎未改变 现有疗效评价结果的可信度；B级(中等质量)：未来研究可 能对现有疗效评估有重要影响，可能改变评价结果的可信 度；c级(低质量)：未来研究很有可能对现有疗效评估有重 要影响，改变评估结果可信度的可能性较大；D级(极低质 量)：任何疗效的评估均很不确定。 中华医学会重症医学分会深静脉血栓形成预防指南工作组成员 名单(按姓氏汉语拼音排序)：曹相原(宁夏医学院附属医院ICU)； 管向东(中山大学附属第一医院Icu)；黄青青(昆明医学院附属第 二医院Icu)；康焰(四川大学华西医院Icu)；黎毅敏(广州医学院附 属第一医院Icu)；李建国(武汉大学中南医院Icu)；刘大为(中国医 学科学院北京协和医学院北京协和医院加强医疗科)；马晓春(中 国医科大学附属第一医院重症医学科)；万献尧(大连医科大学附属 第一医院中心Icu)；许媛(首都医科大学附属北京同仁医院Icu)； 严静(浙江医院ICU) 秘书：赵聪(中国医科大学附属第一医院重症医学科)；章志丹 (中国医科大学附属第一医院重症医学科) 主要参考文献 Schnmm蛐}IJ，J嘲chkeR，CookDJ，eta1．A110伍cialATs 8tate眦呲：gmdirlg山equality0fevidenceallds缸eng山0f rec讲姗endation8inATS殍Jidelines柚drecommendatio璐．AInJ R∞pirCritCareMed，2006，174：605-614． CeertsWH．PineoGF。HeitJA．吼81．PTeventionofv蚰叫s tllmmb∞lIIb0U8m：tlle seventlIACCPConfe蝌lce∞Anti㈣icand11lrombo蛳c111mpy．Chcst，2004，126(3 Suppl)：338S枷S． 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血管性血友病因子(vWF) 凝血酶原时间(胛) 凝血酶时间(1．I．) 纤溶酶原激活物抑制物(PAI) 纤维蛋白降解产物(FDP) 红细胞沉降率(ESR) 肾小球滤过率(GRF) 蛋白质印迹(west锄b10t) 总胆红素(TBil) 直接胆红素(DBil) 体重指数(BMI) 总胆固醇(TC) 甘油三酯(TG) 低密度脂蛋白胆固醇(LDL—C) 高密度脂蛋白胆固醇(HDI广C) 重症监护病房(Icu) 心脏监护病房(CCu) 严重急性呼吸综合征(SARs) 获得性免疫缺陷综合征(AIDS) 动脉血氧分压(Pa0：) 动脉血二氧化碳分压(Pac02) 一氧化氮(N0) 辅助性T淋巴细胞(r111) 精制结核菌素试验(PPD) 丙氨酸转氨酶(ALT) ．读者．作者．编者． 天冬氨酸转氨酶(Asl’) 人类免疫缺陷病毒(HIV) 甲型肝炎病毒(HAV) 乙型肝炎病毒(HBV) 丙型肝炎病毒(HCV) 乙型肝炎病毒表面抗原(HB8Ag) 乙型肝炎病毒表面抗体(抗-HBs) 乙型肝炎病毒核心抗体(抗一HBc) 乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg) 乙型肝炎病毒e抗体(抗．HBe) 干扰素(IF．N) 白细胞介素(IL) 肿瘤坏死因子(TNF) 自然杀伤细胞(NK细胞) 随机对照研究(RcT) 美国食品药品管理局(FDA) 世界卫生组织(WHO) 万方数据