合理使用抗菌药物

nullnull合理使用抗菌药物null合理使用抗菌药物的必要性和迫切性患者：产生耐药、延长疗程、增加费用、二重感染、死亡 等 医师：产生医疗纠纷、丧失职业道德、丧失患者 等 医院：危及长远社会效益和经济效益、丧失医疗市场 等 社会：浪费有限医药资源、丧失抗生素、危害社区人群健康、 产生恶性循环 等null国内外抗菌药物生产和使用的区别生产规模 购买权限 使用权限 监控制度 环保措施null2003年度上海与国际药品销售比较 抗菌药物所占全部药物份额 上海：超过总量的1/4（25.38％） 其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。 世界：以调脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2％ 销售额前10位药物 上海：有4种抗生素（多为头孢类抗生素） 且排名第一、二、四、五位 世界：没有抗菌药null我国销量前15位的药品中，有10种是抗菌药物国际著名的IMS公司统计结果 2002年7月－2003年7月 上海、北京、广州、杭州、南京、武汉六城 市医院针剂抗生素销售额为：37亿元全国针剂抗生素销售额每年至少117亿元null国内每年有20万人死于药品不良反应 其中的40％死于抗生素滥用在中国临床有供货的抗菌药物超过100种！ 在中国临床有供货的抗菌药物超过100种！ 青霉素类 一代头孢 二代头孢 三代头孢与四代头孢 B内酰胺酶与酶抑制剂的复合制剂 碳青霉烯类 头霉素类与其他B内酰胺类 氟喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖苷类 糖肽类 抗真菌药物 ……… null不合理用药现象严重抗菌药占门诊处方量的24%以上，比例最大。 住院患者79％应用了1种或1种以上抗菌药， 根据药敏实验而选择的只占14％null细菌耐药现象日趋严重青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP） 甲氧西林耐药金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 万古霉素耐药肠球菌（VRE） 产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌 null滥用误区＊抗菌药＝消炎退热药 ＊抗菌药预防所有感染 ＊以广谱抗菌药对付常见感染 ＊新、贵品种的疗效优于老、廉品种 ＊个人老经验就是真理临床抗菌药物滥用原因临床抗菌药物滥用原因处方者：主观重视不够，平时训练不足，缺乏用药信息，经济利益驱动。 调剂者：重视药品供应，忽视药品合理使用，给医师患者提供用药信息太少。 国家职能部门：虚高定价，合理用药监管和惩治力度不足。 社会因素：受市场药品促销大环境影响、缺乏临床药师。 食品、农牧业及其他环境因素：抗生素添加剂。抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） 用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染） 用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染） 细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何） 用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD） 静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度） 药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度） 药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗） 病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用） 没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析） 用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问） 会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响） 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度） ………… 我院抗菌药物使用的情况（2004年）我院抗菌药物使用的情况（2004年）抗生素使用率73.7% ，细菌培养率18.3%，药敏试验发生率15.5% 完全合理使用率19.2%，不合理使用率31.3% 抗菌药物不良反应发生率为18.3%，二重感染发生率9.7%，死亡率1.5% 预防用药率48.5%，联合用药率26.7% 头孢三代、四代抗生素的临床使用率为78.3% 评价法： 有无明显适应症、有无细菌培养和药敏试验、给药剂量及和周期是否恰当、联用是否合理、是否考虑用药最经济原则等因素为分析评判指标。 临床抗菌药物使用中主要存在的问题临床抗菌药物使用中主要存在的问题经验用药为主，细菌培养和药敏试验率低，尝试法治疗，导致抗菌药选用盲目性大。 抗菌药选用的起点过高，忽略药物经济学因素 。 用法不妥（未按个体化计算给药剂量，如：忽略年龄、肝肾功对用药计量的影响） ，用药时间过长或过短。 抗菌药物的不合理联用率过高，导致临床细菌的耐药率不断升高。 忽视抗菌药物药理作用的特异性和选择性差，具有PD和ADR双重作用。null强调个体化给药 生理状态　　 老年人　新生儿 儿童　孕妇　乳妇 病理状态　 肝功能不全 肾功能不全　免疫功能缺陷nullnull肾功能减退程度参考化验指标肾功能试验 正常值 轻度 中度 重度 内生肌酐清除率 90-120 >50–80 10-50 <10 (ml/min) 血肌酐(µmol/l) 53-106 133-177 177-442 >442 血尿素氮(mmol/l) 3.2-5.4 7.1-12.5 12.5-21.4 >21.4 血非蛋白氮 14.3-25 28.6-42.8 42.8-71.4 >71.4 (mmol/l)null肾功能损伤减量法 轻度肾功能损伤 2/3 —— 1/2 中度肾功能损伤 1/3 —— 1/5 重度肾功能损伤 1/5 —— 1/10抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用方法抗菌药物的使用方法 局部与全身（口服，肌注，静脉） 单用与联合 疗程 特殊人群中的应用 序贯治疗，逐步升级与降阶梯治疗，轮换用药 建立的经验性用药！！ 经验性用药不是凭个人意志随意制订的用药 良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好效果的经验性治疗基础上的用药方案 “抗菌药物应用指南”可以规范经验性用药null抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 （一）品种选择： （二）给药剂量： （三）给药途径： （四）给药次数： （五）疗程： （六）抗菌药物的联合应用要有明确指征： 内科领域抗菌药物的预防应用内科领域抗菌药物的预防应用已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生 防止原有感染的复发（如风湿热） 预防潜伏感染激活再治疗 高危人群与易感病原体密切接触后 免疫抑制患者机会性感染 外科预防用抗菌药物的选择外科预防用抗菌药物的选择抗菌药物的选择视预防目的而定。 为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。 预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。 选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。 合理使用抗生素基本原则合理使用抗生素基本原则严格掌握适应症、禁忌证，密切观察抗感染药物的不良反应（毒副作用） 严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征 尽量根据细菌培养和药敏试验结果应用抗感染药物，减少经验性盲目用药 制定合理的个体化的合药方案，必要时进行血药浓度监测 密切观察病人有无菌群失调情况，及时调整抗感染药物的应用 注重药物经济学，最大限度的降低病人抗感染药物费用支出 抗感染药物的应用应控制在50%以下，感染病例标本送检率力争达到70%null 抗生素联合用药联合用药的目的： 发挥药物的协同抗菌作用，提高疗效。 对混合感染或未作细菌学诊断的病例扩大抗菌范围，降低药物的毒副反应，延缓或减少细菌耐药性的发生。联合用药的适应症： 病因未明的严重感染 单一抗菌药不能有效控制的严重感染和混合感染 长期用药易产生耐药的细菌感染 降低药物毒性 细菌感染所致的脑膜炎和骨髓炎null联合用药的效果：根据抗生素作用性质，可分为四类 I 繁殖期杀菌剂：青霉素类和头孢菌素类 II 静止期杀菌剂：氨基苷类和多粘菌素类 III 速效抑菌剂：四环素、大环内酯类和氯霉素 IV 慢效抑菌剂： 磺胺类等协同效应 I ＋ II 相加效应 III ＋ IV 拮抗效应 I ＋ III 无关或相加效应 I ＋ IV 七、抗菌药物临床选用参考表七、抗菌药物临床选用参考表null 喹诺酮类抗菌药物:左旋氧氟沙星药，口服片剂，日本的商品名叫可乐必妥0.1一片，每天2-4片，分两次口服，10.32元-20.64元，双鹤制药0.1一片，每天2-4片，分两次口服，6.43元-12.86元。静脉给药，相同的用量，新昌的来立信(28.9/支)需要57.8元-115.6元；双鹤的立复星(51.5/支)需要102元-204元；日本的可乐必妥需要118元-236元。 此药口服吸收100%，与静脉给药相同。日本国内没有注射剂，为了商业利益，日本正在研制生产0.3的注射剂，专供中国人使用。抗生素不合理应用现象举例抗生素不合理应用现象举例nullnull