为了正常的体验网站,请在浏览器设置里面开启Javascript功能!

药物依赖程度评定

2011-04-18 1页 doc 24KB 38阅读

用户头像

is_406763

暂无简介

举报
药物依赖程度评定广东三九脑科医院 广东三九脑科医院 药物依赖程度评定量表 院号: 姓名: 性别: 年龄: 诊断: 手术日期: 年 月 日 第 次评定,评定日期: 年 月 日 请您把最近一周的情况如实回答,对每题需回答的内容只打一个“√”,打在每个相关内容前的圈号上,不得漏题。※为女性回答题. ⊿术前不要考虑手术的影响 1、用毒(药)时间:①1年内 ②1-5年 ③ 5-10年 ④ 10年以上 2、以前戒毒次数:①没有 ② 3次以下 ③ 4-5次 ④ 6次以上 3、以前戒毒最长维持时间:①1年以上 ② 半年以下 ③ 3个月以下 ④ 未脱毒 4、本...
药物依赖程度评定
广东三九脑科医院 广东三九脑科医院 药物依赖程度评定量 院号: 姓名: 性别: 年龄: 诊断: 手术日期: 年 月 日 第 次评定,评定日期: 年 月 日 请您把最近一周的情况如实回答,对每题需回答的内容只打一个“√”,打在每个相关内容前的圈号上,不得漏题。※为女性回答题. ⊿术前不要考虑手术的影响 1、用毒(药)时间:①1年内 ②1-5年 ③ 5-10年 ④ 10年以上 2、以前戒毒次数:①没有 ② 3次以下 ③ 4-5次 ④ 6次以上 3、以前戒毒最长维持时间:①1年以上 ② 半年以下 ③ 3个月以下 ④ 未脱毒 4、本次戒毒维持时间:①1年以上 ② 半年以下 ③ 3个月以下 ④ 未脱毒 1、目前用毒(药)方式: ① 不吸 ② 烫吸 ③ 肌注 ④ 静注 2、每天用毒(药)次数:① 不用 ② 1—2次 ③ 3—5次 ④ 6次或以上 3、每天用毒(药)量: ①不用 ② 0.5克以下或1种 ③ 0.5-2克 或2-4种 ④ 2克或5种以上 4、每天的生活: ①正常 ②基本正常 ③不很正常 ④很不正常 5、工作: ①正常做工 ②少量做工 ③只做家务 ④不做任何事 6、每天饭量: ①正常 ②有所减少 ③明显减少 ④基本不吃饭 7、社会交往:①正常 ②与常人交往少 ③只与家人来往 ④不与任何人交往 8、性生活: ①正常 ②增强 ③明显减少 ④几乎不感兴趣 ※9、月经:①正常 ②每月有,不规则 ③不规则,有时停经 ④闭经(停3月以上) 10、发热、竖毛、出汗:①无 ② 轻度 ③ 中度 ④ 重度 11、紧张、心慌:①无 ② 轻度 ③ 中度 ④ 重度 12、哈欠、流泪、流涕:①无 ② 轻度 ③ 中度 ④ 重度 13、腹痛、腹泻:①无 ② 轻度 ③ 中度 ④ 重度 14、失眠:①无 ② 轻度 ③ 中度 ④ 重度 15、体内或全身有象猫抓样难受:①无 ② 轻度 ③ 中度 ④ 重度 16、肌肉及关节疼痛:①无 ② 轻度 ③ 中度 ④ 重度 17、痛苦、在地上打滚:①无 ② 轻度 ③ 中度 ④ 重度 18、剧烈呕吐:①无 ② 轻度 ③ 中度 ④ 重度 19、抽筋:①无 ② 轻度 ③ 中度 ④ 重度 20、想毒(药)吗:①不想 ②虽想但工作 ③想毒想生活 ④只想毒不想生活 21、如有毒你会:①不会用 ②不一定 ③ 可能用 ④ 肯定用 22、你能改变有毒环境:①能改变 ② 不一定 ③ 难改变 ④ 不可能改 23、当疼痛、失眠等时会:①能顶过去 ② 不一定 ③ 可能用毒 ④ 肯定用毒 24、碰到毒友你会怎样:①避开 ② 说不清 ③ 可能会来往 ④ 肯定来往 25、渴望毒程度:①不到10% ② 10%-30% ③ 30%-50% ④ 50%-100% ⊿26、你估计以后能不复吸吗:①能做到 ② 说不清 ③ 难做到 ④ 很难做到 27、在什么情况下可能再用毒:①都不会 ② 说不清 ③ 很少情况下 ④ 很多情况 ⊿28、你认为戒毒能成功吗:①有可能成 ②不一定 ③很难 ④几乎不可能 29、体重:①正常 ② 有所恢复 ③ 减少5公斤以下 ④ 减少5公斤以上 30、脾气暴躁吗(问家属):①温顺 ② 一般 ③ 暴躁 ④ 很火暴 31、你有烦恼吗:①没有 ② 一般或轻微 ③ 明显(中度) ④ 很严重 32、尿毒品定性:① 阴性 ② 阳性
/
本文档为【药物依赖程度评定】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑, 图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。 本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。 网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。

历史搜索

    清空历史搜索