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社会功能量表

2011-04-18 1页 doc 22KB 147阅读

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社会功能量表广 东 三 九 脑 科 医 院 社会功能缺陷评定量表 住院号: 姓名: 性别: 年龄: 文化程度: 诊断: 第 次评定 评定日期: 年 月 日 项 目 无 轻度 中度 重度 1、职业、学习、劳动 0 1 2 3 2、恋爱与婚姻 0 1 2 3 3、子女或父母职能 0 1 2 3 4、社会退缩 0 1 2 3 5、与亲友交流 0 1 2 3 6、家中活动 0 1 2 3 7、家庭职能 0 1 2 3 8、个人生活 0 1 2 3 9、外界兴趣 0 1 2 3 10、责任与计划 0 1 2 3 总分: 上次评分:...
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广 东 三 九 脑 科 医 院 社会功能缺陷评定量表 住院号: 姓名: 性别: 年龄: 文化程度: 诊断: 第 次评定 评定日期: 年 月 日 项 目 无 轻度 中度 重度 1、职业、学习、劳动 0 1 2 3 2、恋爱与婚姻 0 1 2 3 3、子女或父母职能 0 1 2 3 4、社会退缩 0 1 2 3 5、与亲友交流 0 1 2 3 6、家中活动 0 1 2 3 7、家庭职能 0 1 2 3 8、个人生活 0 1 2 3 9、外界兴趣 0 1 2 3 10、责任与计划 0 1 2 3 总分: 上次评分:
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