糖尿病合并高血压的诊治策略2011

北京军区总医院内分泌科刘福平糖尿病合并高血压的诊治策略糖尿病合并高血压的诊治策略内容流行病学以及危害诊断策略治疗目的和策略总结：SELECT高血压新定义 高血压是一种由多种危险因素引起的,以血压升高为特征的，处于不断进展状态的心血管综合征，可导致血管、心脏、肾脏和脑等组织的结构和功能改变 新定义将高血压从单纯血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素1980-2010年间国内数次大型流行病学调查研究表明中国糖尿病患病率显著增长糖尿病患病率（%）2007版中国2型糖尿病防治指南.中华内分泌与代谢杂志;2008WYYang.NEnglJMed;2010 1980-2010年间国内进行的6次大型流行病学调查研究，最小调查规模为4.3万人(1996年)，旨在探查我国不同时期、不同地区、不同年龄段人群糖尿病患病率1,2。(n=30,0000)(n=21,0000)(n=4,3000)(n=10,0000)(n=46,239)(n=/)本页主题：中国糖尿病患病率显著增长。研究背景：当今，全球人类的健康面临的糖尿病威胁正日益增重，糖尿病患病率和糖尿病患者数正在人类中快速增长。根据IDF统计，目前全球有糖尿病患者2.33亿，而且正以每年新发700万患者的速度猛涨。按目前速度增长的话,估计到2025年全球将有3.80亿人患糖尿病。目前，亚洲已是糖尿病患者最多的地区，全球糖尿病增长最快的国家是中国、印度等发展中国家。我国糖尿病患病率在过去20年中显著上升，且仍处于快速增长之中。2010年最新的大型流行病学调查(n=46,239)显示总的糖尿病患病率高达9.7%。我国糖尿病流行情况具有以下特点：1、以2型糖尿病为主；2、经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有段；3、儿童糖尿病学的流行病学资料缺乏；4、未诊断的糖尿病比例高于发达国家；5、表型特点：平均BMI在24kg/m2左右，低于白种人糖尿病患者。研究结果：根据2007年《中国2型糖尿病防治指南》所述，1980(n=30万)、1994(n=21万)、1996(n=4.3万)、2002年(n=10万)中国四次大型流行病学调查研究显示的糖尿病患病率分别为0.67%、2.28%、3.21%、4.50%（城市人口）；同时指南中亦指出2007年我国人群糖尿病患病率约为8%（未见详细流行病学研究数据）；而2010年我国最新的大型流行病学调查(n=46,239)显示总的糖尿病患病率高达9.7%。结论：我国糖尿病患病率在过去20年中显著上升，且仍处于快速增长之中。1WenyingYangetal.PrevalenceofDiabetesamongMenandWomeninChina.NEnglJMed2010;362:1090-101.2中华医学会糖尿病学分会,中国2型糖尿病指南（2007版）,北京2007.Ref1p1090,abstract,par2-3,entire;p1091,c1,par1,L8-12;L15-19;p1096,table2;Ref1p1090,abstract,par2-3,entire;p1091,c1,par1,L8-12;L15-19;p1096,table2;Ref2p4,c1,par1-2,entire;p6,par2,L3-7;p6,table(我国几次大型糖尿病流行病学调查情况);p7,par3-8,entire;Ref2p4,c1,par1-2,entire;p6,table(我国几次大型糖尿病流行病学调查情况);糖尿病合并高血压发病率高 按WHO八十年代初诊断>160/95mmHg 中国糖尿病合并高血压约35～40% 当时国外报道多在30%左右 UKPDS研究中2型糖尿病 男性40%，女性53% 如按WHO九十年代末诊断标准>140/90mmHg 糖尿病合并高血压估计为60～70%1998年中国广东地区的大型糖尿病流行病学调查研究表明糖尿病和糖耐量异常患者高血压发病率显著增高患IGT未患IGT患糖尿病未患糖尿病糖尿病IGTShuguangLin.AmJCardiol;2006高血压标准：血压>140/90mmHg*患糖尿病或IGT者vs.未患者p<0.05 1998年中国广东地区的大型糖尿病流行病学调研，涵盖了不同地区的20-74岁人口共11,402人，旨在探索糖耐量不足、BMI增加、腰臀围增加等因素与高血压发生率的关系。高血压发病率（%）Sheet:本页有自定义动画，请在介绍完研究概况后展示结论时点击使用。本页主题：糖尿病和糖耐量异常患者高血压发病率显著增高。本页研究：1998年中国广东地区的大型糖尿病流行病学调研，涵盖了不同地区的20-74岁人口共11,402人。研究目的：探索糖耐量不足、BMI增加、腰臀围增加等因素与高血压发生率的关系。研究方法：纳入11402例中国广东地区人群，口服摄入75g葡萄糖后2小时测定血糖、血压，同时测定身高、体重、腰臀围；探查几者之间的关系。试验共确认1775例高血压患者，高血压及糖尿病、IGT诊断标准均参照1999年WHO诊断标准。研究结论：糖尿病和IGT患者相较普通未患病人群高血压发病率显著升高（分别为45.5%vs.14.4%,32.2%vs.14.5%）；点击自定义动画，从图中可以清晰看出，糖尿病人群高血压发生率为未患病3.16倍；IGT患者人群则相应为未患病人群2.22倍。33ShuguangLin,TsungO.Cheng.ImpactofDysglycemia,BodyMassIndex,andWaist-to-HipRatioonthePrevalenceofSystemicHypertensioninaLeanChinesePopulation.AmJCardiol2006;97:839–842.Ref3p841table2Ref3p839abstractL4-17p840c2,par3,L1-4p841c1,par1,L1-2;par2,L5-9p841table2糖尿病合并高血压的流行病学 与非糖尿病相比，糖尿病患者发生高血压的几率增加2-5倍AdaptedfromAmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2004;27(suppl1):S65–S67;UKPDSBMJ1998;317:703–713.Patientswithtype2diabetes高达60%的患者合并高血压糖尿病合并高血压非常普遍。依肥胖、种族和年龄的不同，高达60%的糖尿病患者合并有高血压。作为代谢综合症的一部分，高血压在2型糖尿病患者中常见。代谢综合症还包括肥胖和脂代谢异常，它的基础是胰岛素抵抗。对1型糖尿病患者来说，高血压是提示糖尿病肾病发生的信号。与不伴有糖尿病的高血压患者相比，伴有糖尿病的高血压患者发生心血管疾病的危险增加大约2倍。1References AmericanDiabetesAssociation.Hypertensionmanagementinadultswithdiabetes.DiabetesCare2004;27(suppl1):S65–S67. UKProspectiveDiabetesStudyGroup.Tightbloodpressurecontrolandriskofmacrovascularandmicrovascularcomplicationsintype2diabetes:UKPDS38.BMJ1998;317:703–713.一项为期8.4年、纳入1148例糖尿病患者的多国家、基于人群的前瞻性研究表明糖尿病合并高血压的危害性心衰中风微血管事件糖尿病相关死亡所有糖尿病相关终点强化降压组平均血压144/82mmHg常规降压组平均血压154/87mmHg*强化组vs.常规组P<0.05UKProspectiveDiabetesStudyGroup.BMJ;1998 一项前瞻性、多国家、基于人群的研究，将伴有糖尿病的高血压患者(n=1148)分为强化控制组(n=758)和常规控制组(n=390)，采用ACEI或β-阻滞剂作为强化组的起始治疗，治疗目标分别为：强化组<150/85mmHg，常规组血压<180/105mmHg，平均随访时间8.4年，旨在评估强化降压治疗对心血管事件的影响5。心血管事件减少率（%）P=0.0043P=0.013P=0.0092P=0.019P=0.0046UKPDS38：本文献涉及UKPDS研究治疗段的一部分。研究目的：评估2型糖尿病患者降压治疗对心血管事件发生率的影响。主要终点：心血管事件（心衰、中风、微血管事件、糖尿病相关死亡等）。研究设计：UKPDS研究为一项前瞻性、多国家、基于人群的研究，于1977至1991年间共纳入5102例2型糖尿病患者，试验分为两个阶段：第一阶段为3个月的饮食疗法阶段；3月后按照UKPDS前瞻性糖尿病研究随机分配至不用的治疗组。本文献涉及的部分为：UKPDS中将伴有糖尿病的高血压患者(n=1148)分为强化控制组(n=758)和常规控制组(n=390)，采用ACEI或β-阻滞剂作为强化组的起始治疗。治疗目标分别为：强化组<150/85mmHg，常规组血压<180/105mmHg，平均随访时间8.4年。纳入标准：年龄25-65岁；空腹血糖两次＞6mmol/L；近1年内无既往心肌梗塞史、恶性高血压、增殖性或非增值性视网膜病、肾衰（血肌酐＞175umol/L）、其他危及生命的疾病如恶性肿瘤等。试验结果：平均随访时间8.4年后，两组的平均血压分别为：强化组144/82mmHg，常规组154/87mmHg。两组的心血管事件结果出现了显著的差异，具体数据如图所示，最为显著的是，强化组心衰发生率较常规组的减少率达到56%。因此，试验支持：强化降压治疗可使糖尿病患者在心衰、卒中、微血管事件等多种心血管事件中获益。55UKProspectiveDiabetesStudyGroup.Tightbloodpressurecontrolandriskofmacrovascularandmicrovascularcomplicationsintype2diabetes:UKPDS38[erratuminBMJ.1999;318:29].BMJ.1998;317:703-713.Ref5p703abstract(entire)Ref5p703abstract(entire)p703c2,par5,L1-7p704c2,par1,L2-11p708fig7p710c2,par1,L1-7糖尿病+高血压 微量白蛋白尿左心室肥大心肌梗塞的心电图征兆和明显的心血管事件病史Kaplan,1997.即使在新诊断的糖尿病患者中...合并高血压会使以下情况双倍出现高血压和糖尿病对心血管疾病死亡率的联合影响050100150200250300≥200180–199160–179140–159120–139<120Systolicbloodpressure(mmHg)CVDdeathrate(per10,000person-years)未患糖尿病患糖尿病AdaptedfromStamlerJetalDiabetesCare1993;16(2):435–444.*ThisanalysisbyStamleretalincludedacohortofmorethan342,000menaged35to57yearswhodidnothavediabetes,andacohortof5163menwhodidhavediabetesatbaseline.Thehealthstatusofstudyparticipantswasfollowedthroughanaverageof12years.Theseparateandcombinedimpactofhypertensionanddiabetesoncardiovasculardeathcanbeobservedfromananalysis*ofnearly350,000menaged35to57yearsintheMultipleRiskFactorInterventionTrial.1TheobjectiveoftheanalysiswastoassesspredictorsofCVDmortalityinmenwithandwithoutdiabetesandtoassesstheindependenteffectofdiabetesonCVDdeath.Thisanalysisshowedthatsystolicbloodpressureanddiabeteswereeachstrong,independentpredictorsofcardiovasculardeath,andtogether,wereassociatedwithsteeplyincreasedriskinmen.Theyellowbarsegmentsinthisfigurerepresentcardiovasculardiseasedeathratesamongmenwithoutdiabetesandtheorangebarsegmentsrepresentthecardiovasculardiseasedeathratesamongmenwithdiabetes.Positiverelationshipsbetweenincreasingsystolicbloodpressureandincreasingcardiovasculardiseasedeathratewereevidentinbothcohortsofmen.Amongmenwithoutdiabetes,thecardiovasculardiseasedeathrateincreasedfrom12to129deathsper10,000person-yearsasSBPincreasedfromlessthan120mmHgto200mmHgormore.1Thecorrespondingcardiovasculardiseasedeathratesamongmenwithdiabetesincreasedfrom54to243deathsper10,000person-yearsacrosstheselevelsofSBP.1*ThisanalysisbyStamleretalincludedacohortofmorethan342,000menaged35to57yearswhodidnothavediabetes,andacohortof5163menwhodidhavediabetesatbaseline.1Thehealthstatusofstudyparticipantswasfollowedthroughanaverageof12years.Reference1. StamlerJ,VaccaroO,NeatonJDetal,fortheMultipleRiskFactorInterventionTrialResearchGroup.Diabetes,otherriskfactors,and12-yearcardiovascularmortalityformenscreenedintheMultipleRiskFactorInterventionTrial.DiabetesCare1993;16(2):435–444.收缩压，卒中和冠心病124816120125135148168卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149卒中死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性近似平均收缩压(mmHg)多种危险因素干预试验（MRIFT）N＝347,978男性舒张压，卒中和冠心病平均舒张压(mmHg)N=420,000平均随访时间10年MacMahonetal.Lancet1990:335:765.中风7个前瞻性研究，843个事件冠心病9个前瞻性研究，4856个事件0.250.501.002.004.0076849498105(mmHg)心：左心室肥厚、扩大，促使冠状动脉硬化形成、发展，出现心绞痛、心肌梗死，最终致心力衰竭及猝死脑：短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑出血、高血压脑病肾：肾动脉粥样硬化，致蛋白尿、肾功能损害血管：主动脉夹层并破裂视网膜病变高血压的并发症提高高血压药物治疗的合理性、技巧性是当务之急我国高血压的知晓率为44.7%，治疗率为28.2%控制率仅8.1%原因不在于无法获得药物，而应归咎于治疗不力！图表1 34 22.5 20.5 20 19 16 5.1美国德国芬兰西班牙澳大利亚加拿大英国控制率％Sheet1 34 22.5 20.5 20 19 16 5.1Sheet1 0 0 0 0 0 0 0美国德国芬兰西班牙澳大利亚加拿大英国控制率％Sheet2 Sheet3 糖尿病合并高血压的诊治策略内容危害以及流行病学诊断策略治疗目的和策略总结：SELECT糖尿病合并高血压的诊断流程确定高血压继发性高血压原发性高血压采集心血管危险因子高血压危险度分层特殊临床类型高血压的诊断高血压的诊断和病因诊断高血压诊断有赖于血压的正确测定诊所血压测量至少安静休息5分钟取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带2005中国高血压指南血压水平的定义和分类分类理想血压正常血压正常高值1级高血压（轻）2级高血压（中）3级高血压（重）单纯收缩期高血压(ISH)收缩压(SBP)<120120~129130~139140~159160~179≥180≥140舒张压(DBP)<8080~8485~8990~99100~109≥110<90和和/或和/或和/或和/或和/或和ISH(DBP<90mmHg)应根据SBP的数值进行分级(1、2、3)动态血压检测可测定白昼与夜间各时段血压平均值和变异性:较敏感、客观地反映实际血压水平可测定血压的昼夜节律：正常人血压呈明显的昼夜波动，动态血压曲线呈双峰一谷血压变异性和血压昼夜节律与靶器官损害及预后有密切的关系血压昼夜节律消失：夜间血压降低小于白昼10%动态血压监测的临床指征诊断血压有明显较大波动患者，隐蔽性高血压怀疑是单纯性诊所高血压患者诊断发作性高血压或低血压判断高血压严重程度指导降压治疗和降压药疗效动态血压正常参考值上限（mmHg）24小时白昼夜间SBPDBPSBPDBPSBPDBPStaessen1133821408812576JNC-VII21358512075国内协作组31308013585125751.JHyperten.1994;12:(Suppl7):S1;2.JAMA2003;289（19）：2560-25723.中华心血管杂志，1995；23：325。未经处理的诊室高血压白大衣高血压（白天ABP小于135/85mmHg）低危ABP高血压呈勺型24小时PP正常中危非勺型高危24小时PP大于53mmHg高危图示：未经处理的诊室高血压根据动态血压检查结果进行危险分层；PP≥77与PP≤50比心血管死亡率高2.13倍。BP160/75与BP160/952年多12%高血压患者临床评价评价血压水平排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症常规检查指标体格检查：多部位、多体位血压；BMI；多部位血管和甲状腺听触诊；NS实验室常规：血、尿常规、肾功能、血糖、血脂、电解质、血尿酸；ECG、胸片、眼底检查； 选择血浆肾素活性、醛固酮、尿儿茶酚胺；肾上腺CT、心脏超声、血管超声、肾脏超声 动脉壁弹性指标、头颅CT/MRI病因诊断 睡眠呼吸暂停 内分泌疾病相关高血压 药物导致或药物相关 肾性：肾实质性、肾血管性 主动脉缩窄 多发性大动脉炎 妊娠高血压 高血压病眼底分级法Ⅰ级：视网膜动脉变细、反光增强Ⅱ级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫Ⅲ级：眼底出血、棉絮状渗出Ⅳ级：视乳头水肿用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压水平(1-3级)男性>55岁女性>65岁吸烟血脂异常总胆固醇水平>5.0mmol/l(190mg/dl) 或：LDL-C>3.0mmol/l(115mg/dl)或：HDL-C：男性<1.0mmol/l(40mg/dl)，女性<1.2mmol/l(46mg/dl)或：TG>1.7mmol/l(150mg/dl)空腹血糖：5.6~6.9mmol/L(102~125mg/dl)腹型肥胖[腰围>102cm/90(男性)，>88/80cm(女性)]早发心血管病家族史，发病年龄男<55岁，女<65岁）靶器官损害与并存的临床情况脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病左心室肥厚心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病 肾功能不全（血肌酐>106umol/L或1.2mg/dL） 尿白蛋白>30mg/g血管疾病 主动脉夹层 动脉粥样硬化斑块或症状性动脉疾病高血压性视网膜病变 视网膜动脉狭窄 出血或渗出 视乳头水肿高血压合并糖尿病患者是高危或极高危高血压合并糖尿病的患者属于高危或极高危，其10年冠心病风险20%~30%，甚至超过30%JournalofHypertension.2007,25,11-5-11872005中国高血压防治指南高危极高危 血压(mmHg) 其他危险因素,OD或疾病 正常血压 正常高值 1级 2级 3级 无其他危险因素 平均危险 平均危险 低危 中危 高危 1-2个危险因素 低危 低危 中危 中危 极高危 ≥3个危险因素,MS,OD或糖尿病 中危 高危 高危 高危 极高危 已有心血管疾病或肾脏疾病 极高危 极高危 极高危 极高危 极高危 高血压合并糖尿病患者属于高危或极高危。 2005中国高血压防治指南明确指出：合并糖尿病的高血压患者是高危或极高危，10年冠心病风险20%~30%，或大于30%。危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益绝对危险降压治疗绝对效益危险性(10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数)分层10/5mmHg20/10mmHg低危<15%<5<9中危15-20%5-78-11高危20-30%7-1011-17极高危>30%>10>17糖尿病和并高血压的临床特点 原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病10年左右 肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后10年左右 肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制 单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化 单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期 卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差特殊临床类型一、恶性高血压二、高血压危重症(高血压危象)（一）高血压急症（二）高血压亚急症三、老年人高血压四、难治性高血压（顽固性高血压）糖尿病合并高血压的诊治策略内容危害以及流行病学诊断策略治疗目的和策略总结：SELECT糖尿病合并高血压治疗的目的最大程度的降低心血管疾病发病和死亡的总危险这需要治疗已升高的血压以及所有已明确的可逆危险因素.ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.高血压患者常常有多重心血管危险因素男性女性KannelWB.AmJHypertens.2000;13(1Pt2):3S-10S.EpidemiologicresearchhasshownthathypertensionusuallyoccursinconjunctionwithotherCVriskfactors.DatafromtheFraminghamstudyclearlyillustratetheco-existenceofriskfactorsinthehypertensivepopulation.IntheFraminghampopulation,<20%ofhypertensioncasesoccurredinisolation.Mostpatients(73%inmenand71%inwomen)hadbetween1and3riskfactorsforCVinadditiontohypertension.Afurther8%and12%ofmenandwomen,respectively,had4ormoreadditionalriskfactorsforCVD.多重危险因素控制能够非常显著地减少心血管疾病“Attentionshouldbemovedfromknowingone’sBPandcholesterolconcentrationstoknowingone’sabsoluteCVriskanditsdeterminants.” –J.Embersonetal andJacksonetalEmbersonJetal.EurHeartJ.2004;25:484-491.JacksonRetal.Lancet.2005;365:434-441.EmbersonJetal,usedestimatesoftherelativeriskreductionsfrommeta-analysesofrandomisedtrialsincombinationwithdatafromaprospectiveobservationalstudyofCVD(theBritishRegionalHeartStudy)toanalysetheimpactofdifferentriskreductionstrategiesinprimaryprevention.Thestudyexaminedtheeffectsofpreventionstrategiesbasedonsingleriskfactorassessmentortotalriskassessment.Theyconcludedthatassessmentofoverallriskleadstomoreeffectiveinterventionthanassessmentbasedonsingleriskfactors.Furthermore,multipleinterventionshaveconsiderablygreaterbenefitsthaninterventionsbasedontargetingsingleriskfactors.Tenpercentreductionsinlong-termmeanbloodcholesterolandBPcouldhavereducedmajorCVDby45%.JacksonRetal,conductedareviewoftherandomisedtrialsofBPorbloodcholesterolloweringtreatmentsandoutlinedtherationalefortargetingBPandbloodcholesterolloweringtherapytopatientsathighabsoluteCVrisk.TheyconcludedthatseparatemanagementguidelinesforraisedBPandbloodcholesterolneedtobereplacedbyintegratedCVriskmanagementguidelines.TheyalsopositedthatbecauseCVriskfactorsinteractwitheachother,moderatereductionsinseveralriskfactorscanbemoreeffectivethanmajorreductionsinone.References1. EmbersonJ,WhincupP,MorrisR,WalkerM,EbrahimS.Evaluatingtheimpactofpopulationandhigh-riskstrategiesfortheprimarypreventionofcardiovasculardisease.EurHeartJ.2004:25:484-491.2. JacksonR,LawesCMM,BennettDA,MilneRJ,RodgersA.Treatmentwithdrugstolowerbloodpressureandbloodcholesterolbasedonanindividual’sabsolutecardiovascularrisk.Lancet.2005;365:434-441.糖尿病患者血压控制目标为： 收缩压<130mmHg(C) 舒张压<80mmHg(B)?血压控制目标建议DIABETESCARE,2009;32(SUPPLEMENT1):s1-s98 SBP130–139mmHg或DBP80–89mmHg的患者可以采取改变生活方式3个月，若血压未达标，则在改变生活方式基础上加用药物治疗(E) SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg的患者，应在生活方式改变的基础上加用药物治疗(A)糖尿病伴高血压治疗建议-1糖尿病伴高血压治疗建议-2 糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB，如果一种不能耐受，则用另一种替代若需进一步控制血压可加用CCB或利尿剂：eGFR≥30ml/min/1.73m2时，加用噻嗪类利尿剂eGFR<30ml/min/1.73m2时，加用袢利尿剂(C) 为降压达标，常需要多个药物(≥2个)进行治疗(B)糖尿病伴高血压患者治疗建议-3 应用ACEI、ARB或利尿剂时，应随访患者肾功能及血钾水平(E) 妊娠的糖尿病伴高血压患者，建议血压控制在110–129/65–79mmHg，以利孕妇健康及使胎儿生长所受影响最小化。ACEI和ARB在孕妇中禁忌使用(E)临床试验荟萃分析：ARB降压治疗最大幅度减低新发糖尿病的发生 一项对至2006年9月15日以来22项随机双盲研究进行的荟萃分析，共纳入143,153例入组时无糖尿病的患者。降压药物对新发糖尿病的降低作用依次为：ARB>ACEI>CCB>安慰剂>ß受体阻滞剂>利尿剂。ARB最大程度降低糖尿病发生Lancet2007;369:201–07改变生活方式治疗高血压* 改变 推荐 大概的收缩压降低范围 减轻体重 保持正常体重（BMI，18.5-24.9） 5-20mmHg/每下降10KG体重23，24 采用DASH饮食 多摄入水果、蔬菜以及低饱和脂肪和总脂肪含量少的低脂奶产品 8-14mmHg25，26 限制钠的摄入 减少每日钠的摄入，不超过100mEq/L（2.4g钠或6g氯化钠） 2-8mmHg25-27 体力活动 参加规律的有氧运动如快步走（每周多数天中至少每天30分钟） 4-9mmHg28，29 限制每日酒精摄入量 多数男性，每日饮酒不超过2次（1盎司或30ml的酒精[如24盎司啤酒，10盎司葡萄酒，3盎司80度威士忌]），女性和低体重者每日饮酒不超过1次。 2-4mmHg301122222233降压药物的绝对禁忌和相对禁忌症 与其他降压药物相比，二氢吡啶类钙拮抗剂没有任何强制性禁忌证，是临床使用中最安全的一类降压药物JournalofHypertension2007,25:1105–1187. 强制性禁忌证 可能的禁忌证 噻嗪类利尿剂 痛风 代谢综合征、糖耐量异常、妊娠 β阻滞剂 哮喘房室传导阻滞（2或3级） 外周动脉疾病、代谢综合征、糖耐量异常、慢性阻塞性肺病、运动员或经常锻炼的患者 钙拮抗剂（双氢吡啶类） 快速性心律失常、心力衰竭 钙拮抗剂（维拉帕米/地尔硫卓） 房室传导阻滞（2或3级）心力衰竭 血管紧张素转换酶抑制剂 妊娠、血管神经性水肿、高钾血症、双侧肾动脉狭窄 血管紧张素受体拮抗剂 妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄 利尿剂（抗醛固酮剂） 肾功能衰竭、高钾血症糖尿病肾病相关治疗建议 微量白蛋白尿的筛查可通过测量随机尿的白蛋白/肌酐比值来完成 24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和准确性 仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，易出现假阴性或假阳性结果 3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白升高，才能诊断微量白蛋白尿蛋白尿的筛查蛋白尿的分类 除妊娠期间外，存在微量或大量蛋白尿患者应该应用ACEI或ARB(A)糖尿病肾病治疗建议-1 尚无ACEI和ARB的直接比较，临床试验支持下述观点： 对于T1DM伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，ACEI显示能够延缓肾病的进展(A) 对于T2DM伴有高血压、微量白蛋白尿的患者，ACEI和ARB均显示能够延缓向大量白蛋白尿进展(A) 对于T2DM伴有高血压、大量蛋白尿和肾功能不全(血肌酐>1.5mg/dl)的患者，ARB显示能够延缓肾病进展(A) 如果ACEI和ARB有任何一种不能耐受，则应该用另一种替代(E)糖尿病肾病治疗建议-2 应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾病进展情况。 其他药物如利尿剂、CCB和β阻滞剂应作为已应用ACEI或ARB治疗患者的附加药物以进一步降压，或在患者不能耐受ACEI或ARB时作为替代治疗。糖尿病肾病治疗建议-3肾功能不全患者的降压治疗 肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关。 防止肾功能不全进展的两项基本要求：a)严格控制血压(<130/80mmHg，若尿蛋白>1g/d，则应更低到125/75mmHg)；b)降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常。 为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物(包括袢利尿剂)。AmJKidneyDis2000;36:646-661肾功能不全降压药物配伍流程图根据综合性医疗单位门诊病人降压治疗的资料，对于血压高于目标值15/10mmHg以上的患者，单单使用一个降压药物显然是不够的。因此，对于一位医院内测得的血压值高于140/90mmHg且未接受任何治疗的患者，一般需要处方两种降压药物以达到130/80mmHg的目标血压值。当然，生活方式干预（包括采用DASH饮食）也常有效，应作为治疗方案的组成部分。综合上述材料以及有关临床试验结果，对于肾功能不全伴或不伴糖尿病的患者，我们推荐采取所示的步骤以达到建议的血压目标。同时需提醒的是，该方案介绍的药物应用次序仅适用于肾功能不全或糖尿病患者，而不包括心绞痛、心力衰竭或心肌梗塞急性期患者。鉴于ACEI和利尿剂均能有效地降低心血管事件概率和延缓肾脏病变的进展，首选的治疗方案应是上述两药的联合疗法，以达到130/80mmHg的治疗目标。已明确利尿剂可增强ACEI的降压效果，上述作用在非洲裔美国人和老年人中尤为明显。CCBs与ACEI或利尿剂合用具有相加作用，可作为有效的二线治疗用药，并已发现ACEI和CCBs合用可减少心血管事件发生率。AmJKidneyDis2000;36:646-661另外，非二氢吡啶类CCBs与二氢吡啶类CCBs合用可产生相加甚至协同降压作用。在患者基础脉率低于84次/分钟时，-阻滞剂联合ACEI未能产生相加的降压作用。与心衰患者中的研究结果不同，-阻滞剂联合ACEI应用于糖尿病和/或肾脏损害人群时未能进一步减少心血管事件发生以及延缓肾脏病变进展。-阻滞剂的主要作用是在减慢心率基础上降低血压和对缺血性心脏病的有效治疗作用。弗来明汉心脏研究中也观察到，平均心率快于84次/分钟的个体发生心血管事件的危险性高于心率较慢者。一般注意事项： 开始用药剂量要小，无副作用后再逐渐加量，对老年人尤应如此 血清肌酐＞3mg/dl的CKD病人，原则上不应用ACEI药物治疗 肾功能不佳的CKD病人用ACEI时，要高度警惕高钾血症发生，如血钾＞5.5mmol/L，应停用ACEI 部分病人可出现严重咳嗽，必要时停药防治ACEI药物副作用出现血清肌酐(SCr)上升时注意事项： SCr升高幅度＜30％，常发生用药头 2月内，是正常药物反应勿停药！ SCr升高幅度＞30∼50％，常发生于 出现肾缺血时，是异常反应必须处理防治ACEI药物副作用ACEI的用量及肾功能衰竭时的调整*肌酐清除率（CrCl）=10~30ml/min时**也可将每日剂量等分成两次服用ACEI长期治疗后的血管紧张素II逃逸现象*p<0.001versusplacebo.BiollazJ,etal.JCardiovascPharmacol.1982;4:966-972.糖尿病合并高血压的诊治策略内容危害以及流行病学诊断策略治疗目的和策略总结：SELECTSmoothReduction-平稳降压SEarlyReduction-早期降压ELongTimeReduction-长期降压LEffectiveReduction-有效降压ECombinationTherapy-联合治疗CTOTALRiskReduction-总危险治疗所有相关的可逆性危险因素TS—平稳降压 平稳降压主要指(1)24小时控制血压平稳下降，减少血压波动即变异，(2)抑制血压的晨峰现象，以降低心血管事件 平稳降压与波动性降压对靶器官的保护不同，24小时平稳降压能更好逆转左心室肥厚，延缓动脉硬化速度保护靶器官 血压变异指一定时间内血压波动程度，它独立于平均血压值，能加重靶器官损害，明显增加心脑血管病的发生率和死亡率选择降压药物 要平稳降压和控制晨峰现象选择降压药物，血药浓度谷-峰比大于50％且有较高平滑指数的降压药物，以控制服药后18-24小时的血压水平。现有的长效CCB和ACEI、ARB、长效β受体阻滞剂都可使用。 更改服药时间，将早晨服药改为临睡前亦是实用方法。 为平稳降压及控制高血压晨峰不宜选用短效药物，如短效硝苯吡啶片。平滑指数的计算:治疗后血压较治疗前的平均每小时.血压变化值除以标准差,该数值主要反映24h血压下降是否.平稳一致,该值越高,提示24h血压下降越平稳。E—早期降压血压数值并不能决定一切 早期降压要考虑正常高值即高血压前期的干预 正常高值120-139/80-89mmHg即增加心血管病风险，现有指南主张生活方式干预L—长期降压 只有长期治疗血压达到靶目标值才能显著减少脑卒中、心肌梗死及其他相关的心血管事件，持续时间越长，心血管事件越低，心血管危险越低。 大规模临床试验，不论降压药物与安慰剂或新药(ACEI或ARB,CCB）与老药（利尿剂、β受体阻滞剂)对比，均须经历几年才有显著降低心脑血管事件及死亡的结果。E—有效降压2mmHg=7–10%theRiskofCVDEvents Meta-analysisof61prospective,observationalstudies 1millionadults 12.7millionperson-years 2mmHgdecreaseinmeanSBP10%reductioninriskofstrokemortality7%reductioninriskofischaemicheartdiseasemortalityLewingtonetal.Lancet2002;360:1903–13TrialshaveshownthatBPloweringcanproducerapidreductionsincardiovasculardiseaserisk.Infact,evena2mmHgdecreaseinsystolicBPwouldresultinapproximately7%lowermortalityriskfromischemicheartdiseaseanda10%lowermortalityriskfromstroke.ReferenceLewingtonS,etal.Age-specificrelevanceofusualbloodpressuretovascularmortality:ameta-analysisofindividualdataforonemillionadultsin61prospectivestudies.Lancet2002;360:1903–13.2009年后降压目标新主张的理由 2009年后，随着若干项临床研究结果的公布（包括INVEST、ONTARGET、VALUE和TNT研究）降血压治疗中J曲线（J-curve）的现象得到认可。 J曲线（J-curve）是指血压过度降低后并发症和死亡率反常升高的现象。推荐降压目标为： 目前为止血压控制在<130/80mmHg，没有大型循证医学研究的数据支持，且临床研究很难实现。 对于卒中危险高的患者，J曲线的出现可能性小，血压控制在较低水平仍可以带来收益；但是对于高危高血压人群，血压目标值最好不要低于120/70mmHg。 对于冠心病危险更高的患者，J曲线的出现可能性高，降压要谨慎，不要降得过快和过低C—降压药物联合α受体阻滞剂：由于缺乏大规模循证医学试验的证据已不在推荐之列。ESH/ESC2007年指南认为在代谢综合征及糖尿病高危的病人中不宜应用噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂联用：可预防噻嗪类引起低血钾，预防猝死及减少糖尿病引起低血钾ACEI与ARB的联合：可能降压更多，降低糖尿病及非糖尿病性肾病蛋白尿，并可改善心力衰竭，但二者组合的优势尚需更多证据推荐的优化联合为：钙拮抗剂联合ACEI，或ARB,或β-阻滞剂降压药物联合用药优化方案 CambridgeAB/CD法则 A：ACEI，ARB抑制Ras、SNS B：β-Rb C：CCB激活Ras、SNS D：diuretic 二联：A（B）+C（D） 三联：A+C+DACCOMPLISH–Hypothesis RAAS抑制剂和氨氯地平的联合的增强的血管保护作用（1+1>2），这种增强的作用可以独立于血压降低导致的高血压病人的主要心血管事件的减少，这就是ACCOMPLISH研究的基础；ACCOMPLISH假设1ACCOMPLISH将验证一种新的高血压治疗策略–第一个比较初始两种联合治疗方案疗效的研究贝那普利和氨氯地平联合较贝那普利和HCTZ（氢氯噻嗪）联合可以减少高血压高危患者心血管发病率和病死率15％1.JamersonK,etal.AmJHypertens.2004*ThesynergisticvasculoprotectiveeffectoftheRAASblocker-amlodipinecombination,independentofitseffectonbloodpressurecontrol,makesthiscombinationpotentiallyusefulinpreventingmajorcardiovasculareventsinhypertensivepatients.[Jamerson,2004](/p794/col2/para3)ThisformsthebasisoftheACCOMPLISHhypothesisthataRAASblocker-amlodipinecombinationissuperiortoaRAASblocker-hydrochlorothiazidecombinationindecreasingcardiovascularmorbidityandmortalityinhigh-riskhypertensivepatients.[Jamerson,2004](/p795/col1/para2)研究设计*Beta受体阻滞剂;alpha受体阻滞剂;可乐定;(襻利尿剂).添加降压药*入选络活喜5mg+贝那普利20mg随机分组贝那普利l40mg+HCTZ12.5mg贝那普利40mg+HCTZ25mg添加降压药*络活喜5mg+贝那普利40mg络活喜10+贝那普利40mg贝那普利20mg+HCTZ12.5mg服药至BP<140/90mmHg;糖尿病或肾功受损的患者应BP<130/80JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A入选时60%患者合并有糖尿病N=11462 在该研究中，共11462名高血压患者入选，随机接受络活喜＋贝那普利或贝那普利＋氢氯噻嗪治疗，剂量如图所示。 研究主要终点事件为包括心梗在内的心血管死亡率及发病率，平均随访39个月。 11462名高血压患者有60%合并糖尿病主要终点：心血管发病率与死亡率时间(月)累积事件发生率HR(95%CI):0.79(0.68,0.92)ACEI/氢氯噻嗪ACEI/氨氯地平383307P=0.0030.000.020.040.060.080.100.120.1406121824303642危险降低21%ACEI/络活喜组高血压合并糖尿病患者心血管事件风险显著降低达21%KennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.ACEI联合CCB更多减少高血压合并糖尿病患者心血管事件* 这是ACCOMPLISH研究糖尿病亚组主要终点事件发生情况，与对照组相比，络活喜/ACEI组显著降低心血管事件风险达21%，差异具有显著性。T—降低总危险的治疗 1.降压达标 2.调脂治疗 3.降尿酸治疗 4.控制血糖 5.抗血小板治疗降低总危险的治疗 血压控制达标：高危/极高危病人包括有临床心脑血管病，肾脏疾病，糖尿病患者，除治疗其原发伴随疾病外，为130/80mmHg,糖尿病肾病尿蛋白排出>1g/24小时，血压把目标为125/75mmHg。 LDL-C降到目标值：2型糖尿病应按照指南首选他汀调脂药物使LDL-C降到目标值。ADA糖尿病患者血脂异常治疗建议 减少饱和脂肪酸，反式脂肪酸和胆固醇的摄入，减肥，增加体力活动能够改善糖尿病患者的血脂谱（A） 所有下列糖尿病患者无论血脂水平如何，在生活方式干预的前提下，都建议使用他汀类降脂药：Ⅰ有明确的CVD（A）Ⅱ没有CVD，但是年龄超过40岁和具有除糖尿病外的一个或一个以上CVD危因素的患者（A）Ⅲ没有明确的CVD及年龄在40岁以下，如果患者LDL-C≧100mg/dl或者具有除糖尿病外的一个以上CVD危因素的患者，建议在生活方式干预的前提下，使用他汀降脂药（E）ADA糖尿病患者血脂异常控制目标 糖尿病患者没有CVD，LDL-C应该控制在100mg/dl(2.6mmol/L)以下（A） 糖尿病患者伴有CVD，LDL-C应该控制在70mg/dl(1.8mmol/L)以下（B） 如果最大剂量他汀类降脂药没有达到治疗目标，使得LDL-c降低30%-40%也是可以接受的（A） TG降至150mg/dl(1.7mmol/L),HDL-C男性>40mg/dl(1.0mg/dl).女性>50mg/dl(1.3mmol/L)（C） 联合应用他汀和其他降脂药物，对于达到血脂目标可能是必要的；但是其安全性和减少心血管时间的风险，至今尚未作出结论性评估（E） 妊娠期间禁忌应用他汀治疗（E）尿酸水平升高显著增加CVD和心血管死亡风险Jiunn-HorngChenetal.ArthritisRheum.2009;61(2):225-232国内研究：血尿酸升高致不同心血管终点事件发生的风险比（HR) 一项为期8.2年的前瞻性队列研究，纳入＞35岁的41,8