黄斑裂孔手术治疗

一、定义、历史和流行病学 黄斑裂孔是指黄斑部视网膜内界膜至感光细胞层发生的组织缺损它分为特发性和非特发性（近视和外伤）二、病因和发病机制 病因： 特发性黄斑裂孔可能与以下因素有关：玻璃体牵拉、囊样视网膜变性、全身血管疾病、视网膜色素上皮异常、内分泌改变以及全身雌激素治疗等 非特发性黄斑裂孔的有关因素，如外伤、高度近视、囊样黄斑水肿、炎症、视网膜变性类疾病、黄斑前膜和日蚀性视网膜病变等。 有关发病机制尚不清楚三、临床现和Gass分期（特发性黄斑裂孔） 症状 Gass分期： Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期四、黄斑裂孔性视网膜脱离手术发展史 80年代以前主要采用巩膜外手术： 相应裂孔处的巩膜黄斑外电凝、冷凝、巩膜扣带术、黄斑兜带术、巩膜缩短术或这些方法的不同组合 手术操作难度大、并发症多、黄斑区电凝或冷凝导致中心视力下降 Gonvers和Machemer（1982年）首先报道采用玻璃体切割，气-液交换，术后俯卧位治疗黄斑裂孔性视网膜脱离 手术简单化，并且更多保存中心视力 Miyake（1984，1986年）首次提出单纯玻璃体腔注气治疗 操作简单、安全、对视网膜组织损伤小、可多次重复等特点 80年代末至90年代初，有人开始报道使用生物因子封闭黄斑裂孔，包括自体浓缩血小板、自体血清、TGF-β2等，称之为生物胶五、手术方法选择以及适应证 手术指征： 1、黄斑裂孔性视网膜脱离，其脱离范围超过颞下方的均为手术治疗指征，局限于黄斑周围的浅脱离可不急于手术治疗，因为视网膜脱离长期无变化，可保持有用的阅读视力，且视网膜脱离有可能通过药物或其他保守治疗可自行回退 2、有无玻璃体后脱离（PVD）及明确的黄斑区玻璃体牵拉 3、发病时间长短及增生性玻璃体视网膜病变（PVR）严重程度 4、有无高度近视及后巩膜葡萄肿 5、患者全身情况等（一）单纯玻璃体腔注气术 适应证：发病时间短，存在玻璃体后脱离，无明确玻璃体-黄斑牵拉，无严重PVR的黄斑裂孔性视网膜脱离患者。 优点：手术简单易行，短时间即可完成，不造成黄斑视网膜损伤，其视网膜解剖复位达80%，视力提高两行达45%。 膨胀气体：SF6、C2F6、C3F8 也可选用空气 注射的量：SF6一般为1~1.5毫升，如为不需要放液的眼，注射C3F8气体的量不应超过0.6~0.7毫升。C2F6气体也介于两者之间0.8~1.2毫升。 手术技巧 术后采取俯卧位 该方法复位率达80%，视力提高两行达45%，国内赵东升教授等（1988年）报道使用该法治疗70只眼黄斑裂孔性视网膜脱离，成功率达91.4%[4]。（二）玻璃体切割联合玻璃体腔内填充 玻璃体切割适应证： 1、合并PVR者，视网膜出现固定皱褶 2、黄斑裂孔周围出现前膜，将影响术后裂孔闭合，需在玻璃体手术中剥除 3、单纯玻璃体腔内注气，如无手术操作问题而视网膜未复位者，可行玻璃体手术，多数情况为黄斑裂孔周围玻璃体牵拉未解除 眼内填充物： 黄斑裂孔性视网膜脱离经玻璃体切割、黄斑孔周围增生膜剥除后，绝大多数病例使用玻璃体腔内膨胀气体填充即可 考虑使用硅油填充： 1、部分黄斑“白孔”患者，RPE和脉络膜血管大部分萎缩，玻璃体切割联合膨胀气体失败者 2、严重的PVR，特别是合并前PVR患者，术后易复发视网膜脱离 3、有些病例黄斑裂孔合并周边裂孔，特别是多发周边裂孔或周边裂孔较大时 4、因年龄和全身条件保持头低位困难者，使用硅油填充可提高手术成功率 5、气体填充失败，患者心理和经济状况不能承受再次手术失败者。 3、手术技巧： （1）麻醉 （2）玻璃体切割 （3）气-液交换展平视网膜以及使用膨胀气体填充及硅油填充 （4）术后气体填充患者需保持俯卧位，硅油填充者跟头位影响较少。（三）封闭黄斑裂孔方法选择 1、黄斑周围冷凝或光凝术：光凝在无晶体眼，应该在手术后几天内，眼内气体完全膨胀时进行；在有晶体眼时，通过气泡进行氩激光光凝黄斑裂孔是很困难的，因此应该在术中做后极部巩膜加压冷凝治疗。 2、生物因子：自体血清、自体浓缩血小板、TGF-β2六、并发症 白内障 青光眼 角膜变性 硅油乳化 眼内出血 眼内炎 等等七、讨论 手术使黄斑裂孔导致的视网膜脱离在解剖上复位，这可能很容易完成，为达到这一点有很多不同的手术方法可以采用，或者把这些手术变动一下作为玻璃体视网膜改良手术 传统的黄斑裂孔冷凝和光凝以及其他巩膜扣带术等，均因为手术方法困难，或是组织损伤较大等原因，现在越来越少人采用了 从1982年Gonver和Machemer首次成功报道用单纯玻璃体切割术代替传统方法治疗黄斑裂孔导致的视网膜脱离后，并在该手术方法基础发展了玻璃体切割注气或硅油等联合手术，由于该方法视网膜脱离复位率高，并发症少，目前被广泛接受 进入90年代后，Glaser等认为，在玻璃体切割手术中使用β2转化生长因子（TGF-β2）、自体血清、自体浓缩血小板等，有助于黄斑裂孔的封闭，增进视力。 不管是哪一种手术方法治疗黄斑裂孔以及其所致的视网膜脱离，我们的希望不仅仅是视网膜能很容易地解剖复位，更重要的是要获得良好的视力。