第九章 狼疮性肾炎

第九章 狼疮性肾炎 作者：中山大学… 文章来源：第六版《内科学》    SLE可累及各个系统和器官，但以肾为最常见。SLE如作肾活检，常可见病变。临床上有狼疮肾炎（lupus nephritis, LN）现者，亦高达75%。肾衰竭是SLE死亡的常见原因。     【病因和发病机制】 循环中抗dsDNA等抗体与相应抗原结合成免疫复合物合，沉积于肾小球；或者循环中dsDNA等抗原，先与肾小球基底膜结合，再与循环中相应抗体结合，形成原位免疫复合物。两者均能引起炎症反应，在炎症细胞、炎症介质等参与下发生LN。晚近研究提示，由DNA和组蛋白组成的核小体是最主要的抗原。     【病理】 WHO将狼疮肾炎分型如下：①正常或轻微病变型（Ⅰ型）：光镜下正常或轻微病变，免疫荧光和电镜检查系膜有异常；②系膜病变型（Ⅱ型）：轻至中度弥漫性系膜细胞增生，免疫荧光见系膜有免疫球蛋白（Ig）和补体沉积，电镜见电子致密物；③局灶增殖型（Ⅲ型）：在弥漫性系膜细胞增多的基础上，少数肾小球有节段性细胞增生，常伴有纤维素样坏死，免疫荧光见系膜和毛细血管壁有Ig和补体，电镜见系膜和内皮下有电子致密物；④弥漫增殖型（Ⅳ型）：多数肾小球系膜和内皮细胞弥漫性增生，同时可有膜增生性病变、新月体形成、“铁丝圈”病损（内皮下沉积物）和苏木紫小体。免疫荧光见毛细血管壁及系膜有广泛Ig和补体沉积；⑤膜性病变型（Ⅴ型）：基底膜增厚，免疫荧光见基底膜周围有Ig和补体沉积；⑥肾小球硬化型（Ⅵ型）：晚期病变。此外，肾小管间质常有炎症、坏死和纤维化病变，免疫荧光可见Ig和补体沉积。     【临床表现】 肾外表现详见SLE章。累及肾时，最初出现尿异常，随病程发展，出现大量蛋白尿和血尿、各种管型尿、氮质血症、肾性高血压等，晚期发生尿毒症。临床可表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急性肾炎型。     【实验室和其他检查】 详见SLE章。尿常规检查很重要，尿蛋白和红细胞的增减与LN活动和缓解密切相关。肾活检对诊断、治疗和估计预后均有价值。肾组织示活动性病变为主，而慢性病变较少者，常对免疫抑制治疗反应好，预后也较好；反之，治疗反应差，预后也较差。肾组织活动性病变为：①细胞增生；②细胞浸润；③纤维素样坏死，核破裂；④细胞性新月体；⑤透明血栓，白金耳；⑥肾小管间质单核细胞浸润。慢性病变为：①肾小球硬化；②纤维性新月体；③间质纤维化；④肾小管萎缩。     【诊断和鉴别诊断】 在确诊为SLE的基础上，如有持续性蛋白尿＞0.5g/d或多次尿蛋白≥3+，或（和）细胞管型尿（可为红细胞、血红蛋白、颗粒或混合性管型），则可诊断为LN。LN易误诊为原发性肾小球病，多次作抗核抗体、抗dsDNA抗体等检查，可鉴别。     【治疗】 尿蛋白或（和）尿红细胞增加、进展较快的氮质血症、肾病综合征、特别是急进性肾炎型，是给予积极治疗的适应证。但固定不变的蛋白尿，或固定不变的氮质血症，而尿沉渣或肾活检没有活动性肾炎的证据者，则不宜治疗过度。     一、蛋白尿或（和）血尿而无高血压、氮质血症者 可每日服泼尼松15mg，此剂量危险性不大，却有抑制肾病变恶化的作用。      二、肾病综合征型 多为弥漫增殖型LN，应使用激素常规疗程。加上环磷酰胺（CTX）冲击疗法，不但能有较好的疗效，减少肾衰竭的发生，而且能减少激素的用量。泼尼松每日1mg/kg，共8周。此后每周减量5mg，直至0.5mg/kg时，可按病情酌用一段时间，才继续缓慢减量，直至每日7.5mg。CTX冲击疗法：在病情严重者，每2周1次，每次16~20mg/kg静滴，病情减轻后改为每月1次，累计总剂量为150mg/kg。以后每3个月1次，直至病情稳定1年后才停用。近年有些学者主张CTX冲击6~8次后，改为口服硫唑嘌呤每日2mg/kg。硫唑嘌呤不良反应少，但对急性或严重性LN的疗效不及CTX。对大剂量激素及CTX治疗无效或不能耐受者，可用环孢素或MMF，常与小剂量泼尼松联合应用。在上述治疗的基础上，配合以中医辩证论治，可望取得更好的疗效。近期有报道造血干细胞移植疗效颇佳，唯仍需更多的临床验证及远期效果的观察。     三、急进性肾炎型 较少见，肾活检常是弥漫增生性肾小球肾炎或（和）有＞50%的新月体形成。短期内会发生急性紧衰竭，早期诊断和治疗是取得较好预后的关键。应及早使用甲泼尼龙冲击治疗：15mg/kg，每日静脉滴注1次，3天为一疗程，必要时2周后可重复1次，一般不超过3疗程。在冲击后，即接着用常规激素疗程。此外，应同时给予CTX冲击疗法。可考虑血浆置换疗法。     【预后】 LN经治疗后虽能缓解，但易复发，且有逐渐加重的趋势。LN是SLE死亡的主要原因之一。总之，改善LN预后的关键是早期诊断和相应的治疗。     [作者：中山大学附属第一医院 叶任高]