第二章 新月体性肾小球肾炎

第二章 新月体性肾小球肾炎 作者：北京大学… 文章来源：第六版《内科学》  急进性肾小球肾炎是以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、多早期出现少尿性急性肾衰竭为临床特征，病理类型为新月体性肾小球肾炎的一组疾病。     [病因和发病机制] 本病是由多种原因所致的一组疾病，包括：（1）原发性急进性肾小球肾炎；（2）继发于全身性疾病（如系统性红斑狼疮肾炎）的急进性肾小球肾炎；（3）由原发性肾小球病（如系膜毛细血管性肾小球肾炎）的基础上形成广泛新月体，即其他病理类型转化而来的新月体性肾小球肾炎。本文着重讨论原发性急进性肾小球肾炎（以下间称急进性肾炎）。     急进性肾炎根据免疫病理可分为3型，其病因和发病机制各不相同：（1）I型又称抗肾小球基底膜型肾小球肾炎，由于抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜(GBM)抗原相结合激活补体而致病。（2）II型又称免疫复合物型，因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成，激活补体而致病。（3）III型为非免疫复合物型，以往认为发病机制与细胞免疫相关。现已证实50%-80%该型患者为肾微血管炎（原发性小血管炎肾损害），肾可为首发，甚至唯一受累器官或其他系统损害并存。原发性小血管炎患者血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）常呈阳性。     [临床表现和实验室检查] 我国以II型多见，I型好发于青中年，II型及III型常见于中、老年患者，男性居多。     患者可有前驱呼吸道感染，起病多较急，病情急骤进展。以急性肾炎综合征（起病急，血尿、蛋白尿、尿少、浮肿、高血压），多早期出现少尿或无尿，进行性肾功能恶化并发展为尿毒症，为其临床特征。患者常伴有中度贫血。II型患者常伴肾病综合征，III型患者常有不明原因的发热、乏力、关节痛或咯血等系统性血管炎的表现。     免疫学检查异常主要有抗GBM 抗体阳性（I型）、ANCA阳性（III型）。此外，II型患者的血循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性，并可伴血清补体C3降低。B超等影像学检查显示双肾增加大。     [诊断] 凡急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化，无论是否已达到少尿性急性肾衰竭，应疑及本病并及时进行肾活检。若病理证实为新月体肾小球肾炎，根据临床和实验室检查能除外系统性疾病，诊断可成立。     [治疗] 包括针对急性免疫介导性炎症病变的强化治疗以及针对肾病变后果（如钠水潴留、高血压、尿毒症及感染等）的对症治疗两方面。尤其强调在早期作出病因诊断和免疫病理分型的基础上尽快进行强化治疗。     一、 强化疗法     （一） 强化血浆置换疗法 应用血浆置换机分离患者的血浆和血细胞，弃去血浆，以等量正常人的血浆（或血浆白蛋白）和患者血细胞重新输入体内。通常每日或隔日1次，每次置换血浆2~4L，直到血清抗体（如抗GBM抗体、ANCA）或免疫复合物转阴、病情好转，一般需置换约10次左右。该疗法需配合糖皮质激素[口服泼尼松1mg/（kg?d），2~3个月后渐减]及细胞毒药物[环磷酰胺2~3mg/（kg?d）口服，累积量不超过6~8g]，以防止在机体大量丢失免疫球蛋白后大量合成而造成反跳。该疗法适用于各型急进性肾炎，但主要适用于Ⅰ型；对于Goodpasture综合征和原发性小血管炎所致急进性肾炎（Ⅲ型）伴有威胁生命的肺出血作用较为肯定、迅速，应首选。     （二） 甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗 为强化治疗之一。甲泼尼龙0.5~1.0g溶于5%葡萄糖溶液中静脉点滴，每日或隔日1次，3次为一疗程。必要时间隔3~5天可进行下一疗程，一般不超过3个疗程。甲泼尼龙冲击疗法也需辅以泼尼松及环磷酰胺常规口服治疗，方法同前。近年有人用环磷酰胺冲击疗法（1g溶于5%葡萄糖溶液静脉点滴，每月1次）替代常规口服，其确切优缺点和疗效尚待。该疗法主要适用于Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型疗效较差。用甲泼尼龙冲击治疗时，应注意继发感染和钠、水潴留等不良反应。     二、 替代治疗 sp;  凡急性肾衰竭已达透析指征者，应及时透析。对强化治疗无效的晚期病例或肾功能已无法逆转者，则有赖于长期维持透析治疗。肾移植应在病情静止半年（Ⅰ型、Ⅲ型患者血中抗GBM抗体、ANCA需转阴）后进行。     对钠水潴留、高血压及感染等需积极采取相应的治疗措施。     [预后] 患者若能得到及时明确诊断和早期强化治疗，预后可得到显著改善。早期强化治疗可使部分患者得到缓期，避免或脱离透析，甚至少数患者肾功能得到完全恢复。若诊断不及时，早期未接受强化治疗，患者多于数周至半年内进展至不可逆肾衰竭。影响患者预后的主要因素有：①免疫病理类型：Ⅲ型较好，Ⅰ型差，Ⅱ型居中；②强化治疗是否及时：临床无少尿、血肌酐<530μmol/L病理尚未显示广泛不可逆病变（纤维性新月体、肾小球硬化或间质纤维化）时，即开始治疗者预后较好，否则预后差；③老年患者预后相对较差。     本病缓解后的长期转归，以逐渐转为慢性病变并发展为慢性肾衰竭较为常见，故应特别注意采取措施保护残存肾功能，延缓疾病进展和慢性肾衰竭的发生。部分患者可长期维持缓解。仅少数患者（以Ⅲ型多见）可复发，必要时需重复肾活检，部分患者强化治疗仍可有效。