坐骨神经痛－鉴别诊断

坐骨神经痛--鉴别诊断之一 坐骨神经痛－鉴别诊断 坐骨神经痛--鉴别诊断之一       周围神经疾患(干性坐骨神经痛) ：创伤、卡压、缺血、肿瘤浸润或压迫、感染、炎症等均可累及神经引起疼痛, 麻痹、肌肉萎缩、感觉异常或反射改变、疼痛特征及物理检查有助于诊断, 并可结合神经电生理或影像学检查。       一、神经卡压：周围神经远端卡压可现为无痛、进行性肌肉无力或以根性疼痛假象出现。Saal 等报道一组因下肢周围神经卡压引起腿痛但初诊时考虑为神经根损害的病例, 将其称为假性根痛综合征。经肌电图诊断, 根据病因分为股神经、隐神经、腓总神经或胫神经卡压。其中44 %的患者表现为阳性神经根牵拉征及脊柱       1、闭孔神经卡压：多由较大的闭孔疝引起, 表现为大腿内侧疼痛或感觉异常, 疼痛特征为因腹压升高或大腿后伸而加重, 可为两侧性。肌肉无力不常见, 可累及髋内收肌, 表现为两下肢交叉困难、站立不稳。应注意与高位腰椎间盘突出症鉴别, 后者也可表现为屈髋或大腿内收无力。当耻骨上支骨折时也可损伤闭孔神经。       2、隐神经卡压：表现为大腿内侧、小腿前内侧及足痛, 因行走及上坡而加重, 休息后可缓解。伸膝及大腿内收时于筋膜出口处(股骨内髁上方5～6 cm) 压迫隐神经可引起疼痛。有学者报道, 隐神经卡压时肌电图检查可无异常, 而诱发电位检查则更有价值。       3、股神经卡压：常见原因为髂腰肌损伤或血肿, 疼痛多位于腹股沟区、股前以及小腿内侧呈放射性,也可包括下腹部、阴囊及股内侧。如有髂窝部疼痛及压痛诊断并不困难。有时可与隐神经卡压混淆。此外还可有屈髋或伸膝无力致行走及上坡困难、股神经牵拉征阳性及Tinel 征阳性等表现。有时腹股沟疝也可引起股神经卡压。       4、髂腹股沟神经卡压：表现为腹股沟部疼痛, 易与高位腰椎间盘突出所致L1 或L2 神经根损害混淆。       5、髂腹下神经卡压　表现为大腿上外侧疼痛。       6、股外侧皮神经卡压：表现为大腿前外侧疼痛及感觉异常, 长时间行走或站立引起,坐位减轻。感觉减退区位于大腿前外侧, 相当于裤袋位置。Tinel 征可为阳性。Edelson和Nathan 报道51 %成人在腹股沟下方股外侧皮神经形成膨大即假性神经节, 显微镜检查示结缔组织增厚, 而在胎儿未见此异常, 提示为获得性。常见原因包括肥胖、慢性咳嗽、长期佩戴围腰、裤子过紧等。应与股神经卡压或高位腰椎间盘突出症鉴别,肌电图检查有一定价值。保守治疗包括减肥及避免局部磨擦等。       7、坐骨神经卡压：可发生于坐骨神经行程中任一部位, 表现为屈膝或小腿、足肌无力, 临床表现为多神经根受累, 而椎间盘突出时多为单一神经根受累。多神经根受累常表现为不同神经支配的肌肉肌电图异常。坐骨神经卡压也可见于肌纤维化、肌筋膜束带以及腘窝囊肿。梨状肌综合征作为坐骨神经痛的病因一直存在争论, 疼痛位于臀部,偶而可至大腿、小腿或足, 髋内旋时加重。但尚缺乏令人信服的解剖学证据。       8、腓总神经卡压：表现为小腿前外侧及足背的放射性疼痛或感觉异常。可伴有踝关节背屈及足外翻无力, 而根性痛时很少发生明显足下垂。Alhadeff 和Lee曾报道1 例腓肠肌肌疝引起腓总神经卡压, 表现为直腿抬高试验阳性, 经手术治愈。       9、胫神经卡压：表现为足底及足趾灼性痛, 可牵涉坐骨神经近端走行区, 其原因可能为后根神经节阈值升高。胫神经卡压可见于腘窝近端或远侧跗管。灼性痛、感觉异常或阳性Tinel 征提示诊断, 肌电图检查可进一步证实。 二、周围神经损伤　其病理改变包括神经失用(neurapraxia) 、轴突断裂( axonotmesis ) 及神经断裂( neu2rotmesis) 等。损伤的原因包括切割、挫灭、牵拉、压迫、高温、电击和注射等。如臀部注射可引起坐骨神经损伤, 腹部、盆腔及髋部手术可造成股神经损伤。       三、缺血性神经病　引起神经痛的血管疾患包括两类: (1) 栓塞引起的急、慢性大动脉病变, 动脉壁损伤, 动脉内注射毒性药物, 主动脉及其分支硬化。(2) 糖尿病、动脉炎、淀粉样变性或血液粘度异常所引起的小动脉病变。这些动脉病变可影响伴随走行的神经, 包括周围神经、腰骶神经丛及神经根。血管性疼痛在下肢常被描述为烧灼痛, 称为缺血性神经炎。疼痛及神经损害发作突然, 下肢无脉、小腿和足温度及皮肤改变均提示小血管病变。诊断多须依据有关的血管检查。缺血性神经病与盆腔肿瘤、血肿或腰椎椎管狭窄难以鉴别。症状突然发作、远侧感觉性多经病、单根颅神经病、血糖异常及异常电生理改变有助于诊断。坐骨神经机能障碍可仅见于运动时, 休息后恢复正常。血管外科治疗有效。       四、肿瘤　周围神经肿瘤相对少见。沿坐骨神经走行区发生的肿瘤或包块可产生疼痛或进行性神经损害而导致诊断不清。这些肿瘤可分为神经外或神经内肿瘤, 也可分为良性或恶性。最常见的两种神经外肿瘤是脂肪瘤和腱鞘囊肿, 后者可压迫腓总神经和胫后神经。神经内肿瘤包括: (1) 周围神经鞘肿瘤, 如神经鞘瘤、神经纤维瘤、血管瘤、恶性神经鞘瘤; (2) 周围神经元肿瘤(神经节瘤) ; (3) 周围神经来源的浸润性肿瘤。周围神经肿瘤的临床表现因部位而异, 可表现为坐骨神经痛、跗管综合征、进行性下肢麻木或无力、足下垂或痛性包块, 不典型根性疼痛及常规治疗无效时应引起警惕。       五、其它 营养缺乏(如脚气病、恶病质) 、中毒或代谢紊乱等也可引起疼痛、感觉异常及远端肌肉无力, 可表现为急性或慢性, 感觉迟钝或异常通常呈袜套分布, 病因治疗有效。细菌或寄生虫感染、HIV 感染均可引起痛性神经病。 坐骨神经痛—鉴别诊断二 　   腰骶神经根疾患(根性坐骨神经痛)       一、 硬膜外疾患：腰椎间盘突出症　在神经根疾患中最为常见。文献中已有较多论述, 一般诊断并无困难。随着影像诊断学技术的发展, 近年对极外侧型腰椎间盘突出症的临床报道逐渐增加。其临床表现以腰痛和根性坐骨神经痛最为常见, 与上一间隙的后外侧型椎间盘突出基本相同, 诊断主要依据影像学检查。       1、肿瘤：大多为转移性肿瘤,并累及椎体。据统计75 %来自乳房、前列腺、肾、甲状腺或血液系统肿瘤,而来源不明的转移性肿瘤中有10 %是以脊柱转移为首发症状的。典型症状为疼痛夜间加剧, 休息后不缓解。可有根性痛及运动、感觉障碍。骶骨及骶前肿瘤常表现为腰背痛或放射性下肢痛。详细肛周感觉检查及肛指检查有助于肿瘤诊断, 高分辨CT 可显示骨质破坏范围与程度, MRI可显示肿瘤对神经压迫情况, 血管造影有助于手术前了解肿瘤血供, 栓塞肿瘤主要供血动脉可有效减少术中出血。       2、硬膜外脂肪沉积：见于大量应用激素者, 脊髓造影、CT 脊髓造影或MRI 有助于诊断。       3、感染：椎间盘炎、骨髓炎及硬膜外脓肿通常表现为背痛, 放射至下肢。体检局部压痛、肌紧张, 腰椎前凸消失及活动受限, 并出现全身症状。直腿抬高试验可为阳性, 血沉、核素扫描及MRI 检查均有帮助。       4、小关节囊肿：可压迫神经根, 诊断主要依据CT 或MRI。       5、腰椎管狭窄：可为先天性、获得性或混合性。常见症状为腰背部疼痛、间歇性跛行(神经性跛行) 及腿痛, 腰椎前屈时可缓解, 后伸时加重〔18〕。体检常无阳性发现, 应注意与血管性跛行相鉴别。       6、椎弓峡部裂和腰椎滑脱　常累及神经根, X 线平片检查即可确诊。       7、硬膜外囊肿　包括蛛网膜囊肿和神经周围囊肿, MRI 可显示囊肿位置及大小。       二、硬膜内疾患：包括硬膜内肿瘤和感染。前者在腰骶部不常见, 可累及单或多神经根, 包括神经鞘瘤、神经纤维瘤、室管膜瘤、囊肿、畸胎瘤、脂肪瘤、脊膜瘤及转移瘤等。 坐骨神经痛—鉴别诊断三       腰骶丛疾患(丛性坐骨神经痛)：相对少见。由于坐骨神经为骶丛的主要终支, 单纯骶丛损害时坐骨神经痛表现将相对突出, 同时多合并有股神经、闭孔神经或阴部神经等损害表现。骶丛与腰丛在解剖位置上非常接近, 因此容易同时受累。       一、肿瘤与动脉瘤：肿瘤可来自邻近的神经、盆腔或腹腔脏器。神经丛的神经鞘瘤罕见, 但对于巨大的骶丛神经鞘瘤所引起的腰背痛及下肢痛已有报道。可表现为盆腔内肿瘤,也可从前方侵犯骶骨。脏器肿瘤如子宫肌瘤、子宫纤维肉瘤、平滑肌瘤、肾下极恶性肿瘤、腹膜后淋巴瘤或盆腔内子宫内膜异位都可引起腰骶神经丛受压。腹主动脉和盆腔动脉(髂总和髂内动脉) 瘤可压迫神经丛。主动脉瘤破裂进入髂腰肌可引起假性动脉瘤压迫腰丛引起腿痛, 盆腔动脉瘤也可以相同机制导致大腿后部疼痛甚至坐骨神经瘫。腹部、直肠及阴道检查具有重要诊断价值。       1、放射治疗损害：腹部及盆腔肿瘤的放疗可造成腰骶神经丛损害而引起腰腿痛, 而将其与肿瘤侵犯神经丛相鉴别非常困难。       2、创伤：多见于复杂骨盆骨折,常伴有严重泌尿生殖系统、血管或直肠损伤。腹膜后或髂腰肌血肿可压迫腰丛或腰骶丛表现为丛痛或根痛。腰骶丛损伤也可直接为枪伤或刀伤所致, 一般预后较差, 肌电图对诊断有帮助。       3、感染：髂窝和髂腰肌脓肿多表现为腰痛, 放射至腹股沟或大腿,也可由脊柱椎体骨髓炎引起。股神经牵拉试验常为阳性, 血沉增快, 血细菌培养及核素扫描提示感染。MRI 可显示感染与邻近结构关系以及是否有神经压迫。       4、缺血性损害：慢性小血管阻塞性疾患可引起腰骶丛功能障碍。可表现为突然或隐匿性腿痛发作及感觉异常, 继之以股神经、闭孔神经或坐骨神经支配区肌肉无力及萎缩。疼痛一般为持续性烧灼痛。直腿抬高试验阴性、股神经牵拉试验阴性、无腰背痛以及肌电图检查可与椎管内病变鉴别。       二、血管疾病：包括血管畸形、自发性硬膜外血肿、硬膜外静脉躯张等,MRI 有助于诊断, 确诊常依赖血管造影。       三、中枢神经系统疾患：下肢疼痛信息由伤害性感受器将以电信号形式传至脊髓后角, 在一侧上升数个节段之后交叉至对侧加入脊髓丘脑束。下肢痛温觉由脊髓更偏前外侧部分传递。脊髓丘脑束在脊髓中位置表浅易受损伤, 可导致一侧运动觉及对侧浅感觉障碍。由此产生的坐骨神经样疼痛常为弥漫性, 较难定位, 常见于硬膜内脊髓外肿瘤、胸椎椎间盘突出及血管畸形。物理检查可发现锥体束征阳性, MRI 检查具有重要诊断价值。       四、牵涉痛：因中胚层结构受到伤害性刺激后引起躯体神经支配区疼痛, 一般认为以无髓鞘C 纤维形式存在的伤害性感受器参与了疼痛过程。疼痛位置较深, 难以定位, 沿腰背部、臀部向大腿后外侧放射, 但疼痛很少超越中线或放射至小腿及足。体检少有阳性发现, 直腿抬高试验时可诱发腰背部及臀部疼痛。临床上常见的有所谓“小关节综合征”等, 诊断主要依赖于小关节阻滞。但牵涉痛可与椎间盘突出所致根性坐骨神经痛合并存在, 从而加大了诊断难 坐骨神经痛问答 坐骨神经痛是怎么回事? 坐骨神经痛并不是一种病，而是常见的临床症状。很多疾病都可引起坐骨神经痛。 通常我们所说的坐骨神经痛是指沿坐骨神经通路及其分布区发生的疼痛。坐骨神经分布区包括臀部、大腿后面、小腿后外侧和足外侧。其疼痛多在夜晚明显，可以是阵发性疼痛，也可以是持续性疼痛，疼痛多从臀部向大腿后侧、小腿外侧及足背外侧放射，站立、咳嗽可使疼痛加剧。屈膝屈髋或向健侧侧卧休息后疼痛可以减轻。直腿抬高试验可为阳性。 坐骨神经痛有几种? 坐骨神经痛可分原发和继发两种。 原发性坐骨神经痛多由坐骨神经的炎症造成，以单侧发病为多见。主要发病原因为寒冷潮湿及扁桃腺炎、前列腺炎、牙龈炎、鼻窦炎等其他炎症病灶感染，有的同时伴发肌炎及肌纤维组织炎。 继发性坐骨神经痛是由于坐骨神经通路旁的邻近组织病变产生机械性压迫或粘连引起的。可单侧也可双侧发病；根据受压部位，可以出现全长放射性串痛，也可出现某一阶段的坐骨神经痛。 引起坐骨神经痛的原因有哪些? 坐骨神经是由腰4～5神经和骶1～2神经的前支组成，由椎间孔发出后，走行于骨盆后侧，在梨状肌下部出骨盆而入臀部，在股骨大粗隆与坐骨结节之间，沿大腿后侧向下行，在窝上角处分为胫神经和腓总神经。坐骨神经是人体最粗大的神经，容易受到损伤，在其分支以上的走行部位由于各种原因的刺激和压迫，均可引起坐骨神经痛。常见的原因有坐骨神经炎、椎间神经炎、骶髂关节炎、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、脊椎滑脱、脊椎裂、腰椎结核、马尾神经瘤、梨状肌损伤综合征、腰椎骶化或骶椎腰化等。应当注意的是有些妇科疾病如子宫附件炎、子宫肌瘤、妊娠后期也会引起坐骨神经痛。臀部注射不当可引起坐骨神经损伤。 如何区分干性和根性坐骨神经痛? 根据坐骨神经受累部位不同可产生不同的疼痛症状，临床上分别称为干性坐骨神经痛和根性坐骨神经痛。 干性坐骨神经痛是指坐骨神经干部(椎间孔以外的坐骨神经段)受到各种病变的刺激或压迫而引起的疼痛，其特点为患侧下肢沿坐骨神经干呈放射性疼痛，尤以坐骨神经远端为多见，在臀以下沿坐骨神经走行方向有压痛点，咳嗽等增加腹压动作时疼痛不明显。 根性坐骨神经痛是指腰骶神经根于椎管内部或外部遭受各种病变刺激或压迫而引起的疼痛，其特点为窜痛明显，疼痛以坐骨神经近端为主，腰脊椎旁有明显压痛点并沿坐骨神经全长向下肢放射，咳嗽等增加腹压动作可加重疼痛。 有坐骨神经痛的病人如何进行锻炼? 有坐骨神经痛的病人常常因为害怕疼痛而减少活动，这样做并不利于疾病的治疗。患者应遵循“力所能及，适量运动”的原则进行锻炼，尤其是患侧下肢的锻炼更为必要。慢走、慢跑、球类运动都可以进行，特制的体操更为有益。 卧位体操：患者仰卧位，交替屈腿，再轮流伸直两腿，接着向上交替抬腿。开始时，患侧下肢上抬角度可小于健侧下肢，持续锻炼后，患侧下肢可逐步增加抬高的角度。 坐位体操：患者坐于床沿或椅上，双腿垂地，足跟着地，足尖翘起，双手平放腿上。坐好后逐步向前弯腰，双手推向足部。初练时双手可能仅能达到小腿部，坚持锻炼后能够达到足背和足尖。 站立体操：患者双手叉腰站立，先轮流直腿向前抬起，接着尽量分开两腿站立，轮流弯曲膝关节，使身体呈弓形下蹲。此时可使没有屈曲膝关节的下肢受到牵引和拉伸。 什么是坐骨神经痛？它与腰椎间盘突出症有什么关系？ 坐骨神经是由第4、5腰神经和第1、2、3骶神经前支组成。从椎间孔出椎管后，走行于盆腔后侧，在梨状肌下部出臀部，沿大腿后侧、小腿后外侧和足背外侧分布。坐骨神经痛通常是指由于某种原因的刺激和压迫导致沿坐骨神经走行及分布区的放射痛。主要表现为阵发性或持续性窜痛，夜间尤为明显，疼痛部位多自臀部向大腿后侧、小腿后外侧及足背外侧放射。每遇咳嗽、打喷嚏等易使腹压升高的动作时，疼痛加剧。屈膝屈髋或向健侧侧卧休息后疼痛可减轻，直腿抬高试验阳性。坐骨神经痛只是一个临床症状，而不是一种独立的疾病。 引起坐骨神经痛的原因很多，有原发性和继发性之分。原发性为坐骨神经的炎症引起的疼痛，以单侧者居多，可常和肌纤维炎同时发生。继发性为坐骨神经走行的邻近组织病变，产生机械性刺激、压迫或粘连所引起的疼痛，如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、黄韧带肥厚、脊椎滑脱、腰椎骶化或骶椎腰化、脊椎裂、腰椎结核、马尾神经瘤、梨状肌综合征、臀部注射药物的刺激等均可引起坐骨神经痛。 根据坐骨神经受刺激或压迫的部位不同，可分为根性及干性坐骨神经痛。根性坐骨神经痛，受累部位在根管或椎管内，患者常感腰骶部及腿部窜痛，腰椎棘突旁有明显压痛点，并沿坐骨神经走行向下肢放射，咳嗽、打喷嚏等增加腹压的动作均可使疼痛加剧，可产生相应的感觉障碍和反射改变。脑脊液检查有异常变化。干性坐骨神经痛，受累部位在椎间孔以外，以盆腔出口处最为多见。患者常感患肢沿坐骨神经的某一段呈放射性疼痛，多在臀部以下沿坐骨神经走行方向有压痛点，棘突旁无明显压痛，咳嗽、打喷嚏等增加腹压的动作时疼痛不明显，脑脊液检查无异常变化。 坐骨神经痛与腰椎间盘突出症之间的关系极为密切。腰椎间盘突出症可以是引起坐骨神经痛的病因，而坐骨神经痛则只是腰椎间盘突出症的一个主要症状，二者互为因果。所以，临床上有相当一部分坐骨神经痛患者被诊断为腰椎间盘突出症；而也有相当一部分腰椎间盘突出症患者被诊断为坐骨神经痛，将二者混淆起来，应引起足够的重视。