急腹症

结石性急腹症 由于结石产生的急性腹绞痛为结石性急腹症。腹痛以突发性腹绞痛为主要症状，结石的存在阻塞并刺激管腔引起管腔痉挛性收缩而出现腹痛。持续性伴阵发性加重。临床表现常见于胆道结石和泌尿道结石。 （一）胆道结石 也称胆石症，是临床上常见病和多发病。胆石有胆固醇石、胆色素石和混合石。胆固醇结石以胆固醇为主多发生在胆囊内，胆色素结石以胆色素沉着也称泥沙样结石，多发生在胆管内，尤其是肝内胆管。混合结石是胆固醇和矿物质混合而成。X线检查可见到混合石影像。大约在60%出现胆囊内，40%出现在胆管内。 1．胆囊结石 （1）概述：胆囊结石多为胆固醇结石和混合结石。 （2）诊断： ① 胆囊结石通常临床无症状，而当结石随胆汁排出胆囊时嵌顿在胆囊管时则出现症状，突发右上腹绞痛，阵发性加重，临床称之为胆绞痛。向肩背部放射，伴有恶心呕吐消化道症状。 ② B超检查：应为首选检查方法，可以探查出胆囊内存在的结石回声，一般阳性率为96%左右。 ③ CT和MRI检查：均可以显示胆囊内结石存在、大小、数量。但临床上不以常规性选择则。 （3）处理；胆囊结石出现胆绞痛时首选治疗是解痉止痛，解痉剂吗啡等，既可缓解疼痛又能解除胆囊管痉挛，促使结石回落于胆囊或排到胆总管排入肠道。手术胆囊切除术，只适宜反复发作的胆绞痛或反复发作的胆囊炎的胆囊结石病人。 （4）转诊指征：解痉止痛治疗不缓解应转院治疗。 2．肝外胆管结石 （1）概述：结石存在于肝外胆管内为肝外胆管结石，也称胆总管结石。多来源于胆囊结石和肝内胆管结石。由于结石存在于胆总管，造成胆总管堵塞淤胆，引起胆总管痉挛出现临床症状。 （2）诊断： ① 突发右上腹部或剑突下阵发性绞痛，向肩背部放射，同时伴有恶心呕吐。检查剑突下右上腹有深压痛，可扪及肿大的胆囊并有触痛。 ② 超声检查：对肝外胆管结石有诊断意义，也是胆道结石诊断的首选检查手段。胆总管内有结石回声，胆总管扩张。 ③ 经皮肝穿刺造影及内镜逆行胰胆管造影，可以明确显示结石位置及数量、大小。 ④ CT检查：也可以显示胆总管内结石存在。 （3）处理：胆绞痛发作时给予解痉止痛药（哌替啶）治疗。解除痉挛减轻疼痛使结石随胆汁排出。固定性结石可手术探查，胆总管切开取石及“T”管引流。 （4）转诊指征：经解痉止痛绞痛不缓解立即转院。 3．肝内胆管结石 （1）概述：也称肝胆管结石，多为胆色素结石，称泥沙样。淤积肝内胆管阻塞胆汁排出形成肝脏淤胆。 （2）诊断： ① 肝区压痛，胀痛为主，肝脏淤胆部位的肿大，而整个肝脏不对称。肝区压痛叩击痛。 ② 超声波检查：可查出肝不对称性肿大及淤胆的肝胆管内有结石分布。 ③ 经皮穿刺造影可显示肝内胆管阻塞和近端扩张。 ④ CT检查在临床上有重要诊断价值。可观察到肝内胆管扩张及肝脏淤胆部位。 （3）处理：手术清除肝胆管内结石，解除肝脏淤胆，恢复肝功能，肝内胆管结石易复发，因此，术后仍需综合治疗，包括预防结石形成及排石治疗。 （4）转诊指征：临床疑为肝内胆管结石立即转院。 （二）泌尿系结石 1．肾和输尿管结石 （1）概述：在结石性急腹症中肾和输尿管结石比较多见。 （2）诊断； ① 结石嵌顿在肾盂输尿管开口处造成输尿管狭窄处出现痉挛性疼痛。辗转不安大汗淋漓，伴有恶心呕吐。结石位于肾盂输尿管开口处则绞痛出现在腰部和上腹部，沿输尿管走行向同侧会阴或大腿内侧放射。结石位于中断输尿管腰部上腹部绞痛向同侧中下腹放射。结石位于下段输尿管，腹痛向尿道及阴茎头部放射。 ② 实验室检查：尿常规可见红细胞。 ③ X线检查：大约95%可见到结石阴影。 ④ 超声波检查：可探查到结石的回声。 ⑤ CT检查：可观察结石位置。 （3）处理：绞痛发作时，给予解痉治疗，阿托品或哌替啶。多饮水。针灸治疗，必要时手术治疗。 （4）转诊指征：经解痉止痛剂治疗肾绞痛不缓解立即转院治疗。 2．膀胱结石 （1）概述：膀胱结石可来源于肾和输尿管结石，也可由膀胱自行产生。膀胱内结石通常无症状。只有当膀胱收缩排尿过程中膀胱内结石嵌顿尿道口时出现绞痛及相关症状。 （2）诊断： ① 突发下腹部绞痛，同时排尿时尿线中断，疼痛向阴茎部及远端尿道放射，可有膀胱刺激症状。 ② X线腹部平片：可见膀胱内结石阴影。 ③ 超声波检查：可探到膀胱内结石波。 ④ 膀胱镜检查：可直接观察到结石，同时也可以通过膀胱镜取石、碎石。 （3）处理：绞痛发作时，给予解痉止痛剂哌替啶。较小的结石可以通过膀胱镜取石。较大结石不能通过膀胱镜取石，可以切开膀胱取石。 （4）转诊指征：绞痛解痉止痛不见缓解可转院治疗。 3．尿道结石 （1）概述：尿道结石来源于膀胱结石，随尿液排至尿道，在尿道嵌顿停留，产生刺激痉挛，而出现症状。 （2）诊断： ① 结石阻塞尿道引起急性尿潴留，排尿困难，滴尿和尿痛。结石嵌顿引起尿道痉挛，出现会阴部剧痛。 ② 超声波检查：可探到尿道内有结石。 ③ 实验室检查：尿常规有红细胞。 （3）处理：前尿道结石可以通过推挤会阴部，排除结石或经尿道钳取结石。后尿道结石可采用到尿管或尿道镜将结石推入膀胱，按膀胱取石处理。 （4）转诊指征：诊为尿道结石转院治疗。 痉挛性急腹症 临床上常见有胃痉挛和肠痉挛。痉挛性急腹症属于功能性疾病，是由于脏器组织痉挛而出现阵发性或发作性绞痛，可自行缓解。缓解后又可反复发作。临床上一定要排除器质性病变疾病。 （一）胃痉挛 1．诊断：常常有一定诱发因素之后，突发性上腹部绞痛，难以忍受，强迫性屈曲体位，有轻度恶心，无呕吐，腹壁软，按压后可使疼痛减轻，无肌紧张，可扪及痉挛胃体。局部压痛。 2．处理：除外其他急腹症疾病后可应用解痉止痛药。 （二）肠痉挛 1．诊断：常常有一定诱发因素之后，突发性脐周部绞痛，腹壁软，可扪及痉挛的肠袢。局部压痛，但按压后可减轻症状。 2．处理：除外其他急腹症疾病后可应用解痉止痛剂，哌替啶。 血管性急腹症 起源于血管疾病而引发急性腹痛称为血管急腹症。血管性疾病造成腹腔脏器急性缺血而出现急性缺血性疼痛，这种疼痛多以刀割样剧痛为主。同时伴有缺血性脏器功能障碍和病理性组织改变。因此在急腹症诊断中必须警惕血管性急腹症的存在。 （一）腹主动脉夹层 1．概述：腹主动脉夹层发生由于动脉壁中层囊性坏死和退行性变，当主动脉内膜破损后，动脉腔内的高压血流通过内膜破损处冲入主动脉中层引发主动脉内膜和外层剥离，临床称之为动脉夹层。如果由于大量血液进入中层而造成外膜层向外膨出形成瘤体，称为主动脉夹层动脉瘤。 2．诊断：腹主动脉夹层主要临床症状是腹主动脉夹层进行剥离时出现突发性刀割样腹痛，向下腹部及腰部放射，难以忍受。当动脉夹层远端内膜破损引起内引流时疼痛减轻，出现胀痛。若动脉夹层外层破裂则腹腔大出血，失血性休克死亡。 ① 体检腹软无明显肌紧张，腹主动脉搏动明显。可扪及搏动性肿物。触压痛，可闻及血管杂音。偶可有活跃肠鸣音。 ② X线检查：腹平片可显示腹主动脉扩张或肿物，偶可见双线影像。 ③ 超声心动图检查：可探查到腹主动脉壁夹层血流存在，并示腹主动脉内膜入口和出口位置。 ④ 磁共振检查：可显示腹主动脉管壁状况，管壁形态，夹层形成和扩张及累及各动脉分支状况。 3．处理：镇静止痛，哌替啶、吗啡。控制血压，最好收缩压为100mmHg，吸氧。 手术治疗：动脉带膜支架，通过经皮股动脉穿刺放置带膜支架。封闭动脉内膜破口，阻断进入中层血流。腹主动脉夹层切除，人工血管置换术。 （二）腹主动脉急性栓塞 1．概述：腹主动脉急性栓塞造成其主要分支缺血，尤其是肠系膜动脉，肾动脉及髂骨动脉的急性缺血，相应的引发出现肠管、肾脏和下肢的急性缺血症状和体征。 2．诊断： ① 肠系膜动脉急性栓塞出现肠管急性缺血的临床症状和体征。首先出现剧烈腹痛，以脐周为主，全腹有阵发性绞痛，腹胀压痛，肠鸣音消失，血水样便预示肠坏死。肾动脉栓塞出现深急性缺血症状和体征，首先出现肾绞痛，难以忍受，伴有腰痛少尿，肾区叩痛。下肢动脉栓塞出现下肢急性缺血症状和体征。首先出现下肢突发性刀割样剧痛，伴有感觉麻木，下肢出现能动性麻痹。股动脉搏动消失，下肢皮肤苍白，凉冷等。 ② 超声多普勒检查：可观察到腹主动脉及其分支的栓塞。 ③ CT血管造影和MRI血管造影可确定诊断。 3．处理：溶栓治疗，最佳时间为发病6小时内。取栓治疗，Fargaty取栓管取栓或切开取栓。 4．转诊指征：临床疑为腹主动脉急性栓塞立即转上级医院或专科医院治疗。