胃十二指肠

null胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗null一、解剖生理概要一、解剖生理概要解剖nullnull生理生理胃分泌胃液，帮助食物消化。 胃内面为一厚的粘膜层，保护胃壁免被胃酸消化 十二指肠分泌肠液和接受消化液(胆汁、胰液）起中和胃酸并提供消化酶的作用二、胃十二指肠溃疡定义二、胃十二指肠溃疡定义溃疡是胃肠道粘膜的慢性局限性缺损 最常发生在胃和十二指肠 两者都与胃分泌的消化液（胃酸和胃蛋白酶)有关，通称为消化性溃疡nullnull三、病因三、病因1.幽门螺杆菌（HP)1.幽门螺杆菌（HP)胃、十二指肠溃疡病人HP检出率70%和90% HP破坏粘膜屏障 胃液对胃肠壁造成损害 2.非甾体类抗炎药 non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) 2.非甾体类抗炎药 non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) 常见有阿斯匹林、消炎痛、布洛芬等 先造成粘膜损害 再由胃酸导致溃疡发生 3.高胃酸分泌3.高胃酸分泌可能只有在胃粘膜屏障损害的基础上，胃酸才能造成溃疡 极少数情况如Zollinger –Ellison综合症会分泌大量胃酸导致溃疡发生4.其它因素4.其它因素吸烟 饮酒、咖啡 精神紧张 家族史四、临床表现四、临床表现1.上腹部烧灼痛 疼痛与进食有关、多发生在餐间、可在夜间发作 进食后缓解 十二指肠溃疡节律性较强 2.恶心、呕吐、纳差 3.便血：潜血或黑便 五、常见并发症五、常见并发症急性穿孔 大出血 幽门梗阻 癌变 （一）胃十二指肠溃疡急性穿孔（一）胃十二指肠溃疡急性穿孔 1.病理1.病理溃疡穿透胃肠壁全层 多发生在十二指肠球部和胃小弯 穿孔后先后发生化学性、细菌性腹膜炎2.临床表现2.临床表现突然发生剧烈腹痛、刀割样，始于上腹波及全腹 全腹肌紧张呈木板状、压痛反跳痛 肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失 X线膈下有星月状游离气体（80%）nullnull（二）胃十二指肠溃疡大出血（二）胃十二指肠溃疡大出血 1.病理1.病理溃疡侵蚀血管、血管破裂出血 2.临床表现2.临床表现呕血，解柏油样便 出血性休克：P↑、BP↓、晕厥 RBC压积降低（三）瘢痕性幽门梗阻（三）瘢痕性幽门梗阻1.病理1.病理三种情况可导致梗阻：痉挛、炎症、瘢痕 瘢痕性梗阻是由于溃疡愈合过程中所形成的瘢痕收缩所致 梗阻导致胃扩张，剧烈呕吐、营养障碍、水电解质平衡失调 null2.临床表现2.临床表现腹痛、腹胀 呕吐：量大、含隔餐食物、不含胆汁、有腐臭味，呕后自觉胃部舒适 体检见上腹隆起、胃蠕动波，振水音 营养不良、水电解质平衡失调（脱水、低钾低氯性碱中毒（四）溃疡癌变（四）溃疡癌变胃溃疡有癌变可能 十二指肠溃疡不会癌变 临床表现参考胃癌部分 五、诊断检查五、诊断检查X线钡餐检查：可见龛影、并发症如梗阻、恶变 胃镜检查：直接观察溃疡的形态、取标本作病理学检查、HP 幽门螺杆菌检测nullnullnullnull六、治疗六、治疗1.内科治疗1.内科治疗大多数溃疡病可经药物治愈 常用药物有 制酸药 碱性抗酸药：如铝碳酸镁等 抑酸药：雷尼替丁、法莫替丁；奥美拉唑（洛赛克） 胃粘膜保护剂：硫糖铝、枸橼酸铋钾等 抗生素：针对HP如阿莫西林、克拉霉素、替硝唑 由NSAIDs引起的溃疡，停药后常可愈合2.外科治疗2.外科治疗原理：切除病灶、减少胃酸分泌 适应症 1)溃疡病急性穿孔。 2)溃汤病急性大出血。 3)并发幽门梗阻。 4)溃疡病有恶变的可疑者。 5)经内科系统治疗无效者。 ： 胃切除术 胃迷走N切断术 一. 胃大部切除术一. 胃大部切除术（一）胃大部切除治疗溃疡的机理： ①切除胃窦部，消除了由于胃泌素引起的(胃相)胃酸分泌； ②切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消除了大部分头相胃酸分泌的靶器官； ③切除了溃疡的好发部位； ④切除了溃疡本身。 （二）.胃切除术（二）.胃切除术包括胃切除及胃肠重建两大部分。 胃切除分为： 全胃切除: 近端胃切除: 远端胃切除：即胃大部切除术，是我国最常用的方法，切除范围是胃的远侧2／3—3／4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近侧 null （1）．胃切除范围 　胃切除不应少于60％。但大致可按附图所示选择胃切除范围，连接胃小弯胃左动脉第一分支的右侧，胃大弯胃网膜左右动脉交界处。再向左在胃网膜左动脉的第一个垂直分支的左侧，大致可切除胃的60％。 null重建方式重建方式BillrothⅠ：胃、十二指肠吻合术 BillrothⅡ：胃、空肠吻合术　2.胃肠重建 ：　2.胃肠重建 ：①毕(Billroth)I式胃切除术 远端胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合 优点是吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症较少。 多适用于胃溃疡。 null②毕(Billroth)Ⅱ式胃空肠吻合 ②毕(Billroth)Ⅱ式胃空肠吻合 除远端胃后，缝闭十二指肠残端，残胃和上端空肠吻合； 优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大，术后溃疡复发率低。十二指肠溃疡切除困难时允许行溃疡旷置； 但这种吻合改变了正常解剖生理关系，术后并发症和后遗症较毕I式多； null（2）溃疡病灶 （2）溃疡病灶 胃溃疡病灶应予以切除，但对于十二指肠溃疡，如估计溃疡切除很困难时则不应勉强切除，可改用溃疡旷置术； 毕Ⅱ式胃切除术后胃酸降低，胃物不再接触溃疡病灶，旷置的溃疡可自行愈合；（3）．近端空肠的长度 （3）．近端空肠的长度 　肠粘膜越靠近十二指肠，抗酸能力越强，为避免发生吻合口溃疡： 对于结肠后术式： 　要求近端空肠的长度，从Treitz韧带至吻合口的长度在6－8cm， 结肠前术式： 　近端空肠以8－10cm为宜。 null(二)胃迷走神经切断术 (二)胃迷走神经切断术 迷走神经切断治疗十二指肠溃疡的机理： 消除了头相胃酸分泌； 消除了迷走神经引起的胃泌累分泌，从而阻断了胃相胃酸分泌。 (2)迷走N切断术(2)迷走N切断术迷走神经干切断术：切断迷走干（全腹腔） 选择性迷走神经切断术：肝支以下切断（全胃） 高选择性迷走神经切断术：胃近端迷走神经切断术（胃底体分支）nullnull 3．胃迷走神经切断术三种类型 3．胃迷走神经切断术三种类型 (1)迷走神经干切断术 (truncal vagotomy)： 约在食管裂孔水平将左、右腹支迷走神经干切除一小段。 肝、胆、胰、胃和小肠完全失去迷走神经支配，因此又称作全腹腔迷走神经切断术。 (2)选择性迷走神经切断术 (selective vagolomy)： (2)选择性迷走神经切断术 (selective vagolomy)： 将胃左迷走神经分出肝支以后，胃右迷走神经分出腹腔支以后加以切断，又称为全胃迷走神经切断术。 保留肝、胆、胰、小肠的迷走神经支配。 附加引流手术：以上两种类型的迷走神经切断可引起术后胃蠕动的张力减退，均需同时加用幽门成形或胃空肠吻合术，或胃窦切除胃空肠吻合术。 (3)高选择性迷走神经切断术(highly selective vagotomy)： (3)高选择性迷走神经切断术(highly selective vagotomy)： 又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术 分别切断前、后迷走神经分布至胃底、体的分支，保留迷走神经前后干、肝支、腹腔支及分布到胃窦的“鸦爪”神经支。 手术的优点在于： 消除了头相胃酸分泌，不会引起胃潴留，不需要附加引流手术； 保留了幽门括约肌的功能，减少了碱性胆汁反流和倾倒综合征的发生机会； 保留了胃正常容积，不影响进食量。 手术的缺点：术后溃疡复发率高。　高选迷切的优点:　高选迷切的优点:① 在消除神经性胃酸分泌的同时，不会引 潴留，不需附加引流手术； ② 保留幽门功能，减少碱性返流和倾倒的 机会； ③ 保留胃正常容积，不影响进食量； ④ 手术较胃大部切除为简单、安全。 高选迷切存在问: 高选迷切存在问题: ① 由于解剖的变异，切断不易保证完全； ② 有神经再生问题；仍有一定的复发率； ③ 对胃溃疡的疗效不如胃大部切除术。(三)手术方法的选择 (三)手术方法的选择 1．胃溃疡： 首选毕I 式胃大部切除术 2．十二指肠溃疡： 高选迷切或选择性迷走神经切断术：列为首选 毕Ⅱ式胃大部切除术：亦广泛应用 3.　参照因素： 病人情况：年龄、溃疡的病理变化和部位、并发症等。 手术医师对该项手术的熟悉掌握程度。 术前准备术前准备急性穿孔：胃肠减压、输液、镇静镇痛 大出血：镇静、休息、输血、止血药 幽门梗阻：禁食、胃肠减压、生理盐水洗胃、液体和营养支持null常见并发症及处理常见并发症及处理术后出血 十二指肠残端破裂 胃肠吻合口破裂或瘘 术后呕吐 倾倒综合症1.术后出血1.术后出血术后24h内可有暗红色血液，一般<300ml 24h后仍有鲜红色血视为术后出血 （1）常见原因（1）常见原因吻合口出血： 止血不严 粘膜坏死脱落 缝线感染 遗漏病变 （2）处理（2）处理禁食 止血药物 出血不止或>500ml/h应手术止血 2.十二指肠残端破裂2.十二指肠残端破裂（1）原因（1）原因十二指肠残端闭合不良 吻合口的输入端梗阻、十二指肠压力增高（2）表现（2）表现剧烈腹痛 右上腹腹膜炎 类似十二指肠急性穿孔、但严重得多（3）处理（3）处理立即手术、充分引流 营养支持 维持水电解质平衡 抗感染3.胃肠吻合口破裂或瘘3.胃肠吻合口破裂或瘘（1）原因（1）原因吻合口张力过大或缝合不当 愈合能力差（低蛋白、组织水肿）（2）表现和处理（2）表现和处理发生较早，表现急性腹膜炎，应手术修补 发生较晚，形成局限性脓肿，宜手术引流 同时有效胃肠减压及全身支持4.术后梗阻4.术后梗阻输入段梗阻 吻合口机械性梗阻 输出段梗阻吻合口输入段输出段（1）输入段梗阻（1）输入段梗阻急性完全梗阻： 频繁呕吐，量少不含胆汁 慢性不完全梗阻 呕吐量大、含胆汁而不含食物 需要手术治疗null（2）吻合口机械性梗阻（2）吻合口机械性梗阻原因 吻合口过小 输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口 处理：手术治疗（3）输出段梗阻（3）输出段梗阻原因：粘连、炎性肿块压迫 症状：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁 处理：手术5.倾倒综合症5.倾倒综合症胃容积减少及失去幽门，食物倾倒入小肠 早期倾倒综合征：进食30′内发生 晚期倾倒综合征：餐后2-4h发生（1）表现（1）表现心血管方面：头晕、大汗、面色苍白、P↑、R↑ （病人急切希望能依靠在一处或立即躺下） 胃肠道方面：上腹饱胀、腹泻 （2）处理（2）处理减慢胃排空 低糖饮食 高脂肪、高蛋白食物 较干食物 少食多餐 进食后平卧 Thank youThank you胃癌胃癌概要概要消化道恶性肿瘤中占第一位 40-60岁多见 男多于女（3:1） 一、病因一、病因1.胃的慢性疾病1.胃的慢性疾病胃溃疡：癌变率为5%左右 胃腺瘤性息肉：癌变率为10% 萎缩性胃炎 胃切除术后残胃：术后5-20年2.胃粘膜上皮异型性增生2.胃粘膜上皮异型性增生异型性增生分轻度、中度和重度三级 重度增生者有75％~80％可能发展成胃癌 3.胃幽门螺杆菌感染3.胃幽门螺杆菌感染4.环境、饮食因素4.环境、饮食因素烟熏、盐腌食品的硝酸盐含量高 真菌污染食品 生活习惯 地理因素 家族史 A型血 二、病理二、病理1.大体类型1.大体类型（1）早期胃癌（1）早期胃癌仅侵及粘膜或粘膜下层者，不论大小，有无淋巴结转移 小胃癌：直径6-10mm 微小胃癌：直径<5mm 早期胃癌： 不超过粘膜下层早期胃癌： 不超过粘膜下层（2）进展期胃癌（2）进展期胃癌超过粘膜下层 Bormann分型： 结节型 溃疡限局型 溃疡浸润型 弥漫浸润型 null结节型溃疡型溃疡型溃疡浸润型溃疡浸润型弥漫浸润型： 皮革样胃弥漫浸润型： 皮革样胃2.组织学类型2.组织学类型以腺癌最多见 其它有鳞癌、腺鳞癌、未分化癌、特殊型癌等3.癌肿部位3.癌肿部位胃窦部50% 其次是贲门、胃小弯 4.胃癌的浸润与转移4.胃癌的浸润与转移直接浸润 淋巴转移 血行转移 腹膜转移 直接浸润：穿透小弯侧浆膜层直接浸润：穿透小弯侧浆膜层直接浸润：侵犯肝脏直接浸润：侵犯肝脏淋巴结转移途径淋巴结转移途径淋巴结转移淋巴结转移血行转移：肺血行转移：肺腹膜转移： Krukenberg瘤（经腹膜种殖至卵巢）腹膜转移： Krukenberg瘤（经腹膜种殖至卵巢）三、临床表现三、临床表现早期症状不明显，可为上腹不适、疼痛 消化不良、呕吐 食欲下降 体重下降 出血：呕血、便血、潜出血 晚期上腹部可触及肿块 转移表现：左锁骨上淋巴结肿大、肝肿大、腹水 四、诊断检查四、诊断检查血常规：贫血 大便常规：OB试验阳性 X线钡餐检查 胃镜检查：直接观察、病理学检查 腹部B超、超声胃镜 CT 脱落细胞学检查：收集胃液寻找癌细胞 null五、治疗五、治疗1.治疗原则1.治疗原则早发现、早手术 手术为主的综合治疗 晚期可作姑息性手术2.手术治疗2.手术治疗手术范围 胃切除+大网膜+小网膜+淋巴结清扫 手术方式 胃部分切除（姑息手术） 胃大部切除 全胃切除 胃癌扩大根治术 3．胃切除手术 3．胃切除手术（1）切除范围的要求： 胃切断线均要求距肿瘤肉眼边缘5cm 切除胃组织的3／4～4／5 胃近端大部切除及全胃切除均应切除食管下端3－4cm 胃远端大部切除、全胃切除均应切除十二指肠第一段3－4cm 将小网膜、大网膜连同横结肠系膜前叶、胰腺被膜一并整块切除 nullnullnull