20110302疣状癌与疣状增生

null疣状癌与疣状增生的病理诊断疣状癌与疣状增生的病理诊断姜惠峰 潍坊医学院附属莱阳中心医院 2011-03-02疣状癌(verrucous carcinoma) 疣状癌(verrucous carcinoma) 概述概述疣状癌系一种鳞状细胞癌变型(variants) Friedell & Rosenthal(1941)首先描述了口腔疣状癌； Ackerman L V（1948）将其作为一种局部侵袭性、非转移性鳞癌的变型，命名疣状癌。因此也有“Ackerman tumor”之称。null疣状癌的诊断需要评价肿瘤的临床、镜下现和生物学行为。 特征：生长缓慢，起初呈外生性、疣状或蕈状，最终可透入深层组织，具有推挤型边界。 晚期少数有区域淋巴结转移。 因为高分化的组织学，所以这种病变长时期不被诊断为癌。nullLauren Vedder Ackerman(1905-1993)null1927毕业于Hamilton College 1928进入University of Rochester Medical School 1936完成住院医师 1936-1937在University of Rochester Medical School病理科做从事细菌学 1940在Ellis Fischel State Cancer Hospital, Columbia, Missouri开始做病理医生 1947 与Juan del Regato合作出版了Cancer:Diagnosis, Treatment and Prognosisnull1948在Washington University in Saint Louis 病理科主任，任职25年 1953与其他几位作者出版了Surgical Pathology Cancer 和两版AFIP Tumors Pathology 发表论文百余篇 参与两版WHO肿瘤分类的编写 主持过无数的世界各地病理会议 获得的奖项无以数记 July 28, 1993, He died of high-grade cecal carcinoma with uncontrollable intra-abdominal spread at the age of 88 years.null疣状癌趣闻： 一位患者因口腔病变多次重复活检，Ackerman医生总是报告“角化病（keratosis）”，外科医生非常绝望，请Ackerman亲自看病人，Ackerman目睹明显的侵袭性病变，经口腔扩展且累及颊部皮肤，外科医生问：“What kind of keratosis is that ?”,“The bad kind!” Ackerman回答。不久，Ackerman发表了关于疣状癌的第一篇论文，报告了31例口腔病变。 (Surgery,1948,23:670-678)。 最早记载的疣状癌例子是1893年自美国总统Cleveland口腔切除的病变。nullS Grover Cleveland(1837-1908) 两届总统：1885-1889；1893-1897手术场面(1 July , 1893) J R Soc Med 1995;88:377-383null疣状癌的分类： ①肛门尿生殖道，巨大尖锐湿疣、Buschke-Loewenstein 瘤、巨大恶性湿疣、癌样湿疣和湿疣样癌前增生； ②口-上呼吸消化道，Ackerman 瘤、Ackerman疣状癌和口腔旺炽型乳头状瘤病；白色菜花样病变。 ③足，隧道型上皮瘤(epithelioma cuniculatum), 隧道型癌(carcinoma cuniculatum) ；上皮下深形成隐窝； ④其他皮肤，皮肤疣状癌、皮肤乳头状瘤病性类癌瘤(papillomatosis cutis carcinoides)和皮肤乳头状瘤病。 J Am Acad Dermatol,1995,32(1):1-21null疣状癌组织学诊断（检材大而深是诊断必须的） ①疣状突起的鳞状上皮，表面致密角化； ②鳞状细胞淡伊红染色，核小； ③上皮脚下深、呈球棒状(杵状)、排列整齐，常见中心变性、常含角质囊，上皮脚由高分化角化鳞状上皮组成，缺乏异型性，即核非典型、单个细胞角化、和角化珠；少数上皮脚下伸形成隐窝，内含角质与表面相通，即所谓“隧道型”。 ④上皮巢（脚）前缘呈推挤性而非侵袭性浸润； ⑤邻近间质炎性浸润。null某些病变的组织学动态变化 一些病变持续保持温和的状态多年，最终深部区域显示中度极性丢失、胞质嗜碱性增加、核深染及常见核分裂，但此特征不足以诊断鳞癌；另一些病变显示明显的核非典型、深部增生的细胞极性消失，提示出现鳞状细胞癌，尤其是口腔病变常见。10%的疣状癌转化成典型鳞癌。null粘膜白斑(leukoplakia) 妇科和病理医生曾经用“白斑”描述外阴和口腔原位或间变性癌的早期表现； 后来对“白斑”重新定义，认为“白斑”没有组织学含义，仅作为临床描述用语，无临床或组织学上的特指疾病，局部表现不能被剥离的白色斑片或斑块。白斑可以是良性，也可是恶性。久不消退的白斑，建议做活检。null粘膜白斑的组织学 白斑的白色是增厚的角质层水肿的缘故 角质层角化过度或不全角化、棘细胞增生和慢性炎细胞浸润 口腔白斑80%是良性 20%有不同程度的异型增生，原位癌（17%）或浸润性鳞癌（3%） 7-13%的白斑最终发展为癌 口腔白斑的部位与是否出现恶性有关，颊粘膜96%良性；而口底部仅有32%良性，31%、37%分别为原位癌和浸润癌。疣状增生(verrucous hyperplasia)疣状增生(verrucous hyperplasia)null疣状增生(verrucous hyperplasia)常见于口腔，尤其是牙龈、颊部和舌。 疣状增生的病理形态学：棘细胞外生性增生，或形成锐性(sharp) 皱褶状突起，后者狭长、角化显著；或为钝性(blunt)突起，后者短而宽，角化轻度，无非典型，偶见核分裂，完整的基底膜。 两种形式的增生其上皮脚均呈杵状，上皮脚下伸的水平接近正常上皮脚。null值得注意的是： 疣状增生和疣状癌临床上不能区分，两种病变常常同时出现；疣状增生需要组织学诊断； 疣状增生临床上常伴白斑，组织学常有角化病和上皮异型； 疣状增生可发展为疣状癌(29%)或浸润性癌(10%)； 疣状增生应当视为潜在性癌前病变。null疣状癌的发生和发展： 按时间线索划分VC的组织病理学变化： 粘膜白斑 (leukoplakia) 疣状增生（verrucous hyperplasia) 疣状癌（verrucous carcinoma） (Am J Dermatopathol,2004,26:334-341)null活检标本诊断注意： ①活检浅表的小组织容易漏诊，常诊断角化病，或良性病变；小组织难以诊断疣状癌； 当病理诊断与临床不符时应该审慎评价病理诊断或建议切除完整病变。 ②细胞学上不能区分疣状癌与疣状增生，假若细胞学异型可排除单纯型疣状癌的诊断。 ③活检部位应选择病变与正常交界处。nullnull足底疣状癌null疣状癌显示大体标本 切面特征null“教堂顶”型过度角化－－疣状癌nullnull上皮脚呈推挤型浸润null上皮脚界限清，推挤性浸润null上皮周边重度炎性浸润nullnullnull疣状癌上皮脚边界清楚，缺乏非典型性，伴角化囊nullVerrucous carcinomaVerrucous carcinoma ：指状突上皮向上向下，上皮突间形成裂隙nullnull活检小组织－－角化病null疣状癌病变早期nullCarcinoma cuniculatumnullCarcinoma cuniculatumnull阴茎隧道型癌nullnullnullnull疣状癌，根治手术前多次活检诊断“疣状角化”，发现腹股沟肿物病理证实为淋巴结鳞癌转移，术后12个月影像学显示骨、肺、髂外和主动脉旁淋巴结转移，患者死于术后16个月。 nullnull图左上示腹股沟淋巴结转移； 图右下示转移灶鳞状细胞较原发灶异型性明显。 Am J Dermatopathol,2007,29:68-71null疣状癌，杵状上皮脚尖锐湿疣乳头状瘤样增生null疣状增生与疣状癌区别的主要的组织学特征插图，“s”部分代表锐性疣状增生；“b”代表钝性疣状增生；“c”代表疣状癌。null疣状增生，左图为锐性(sharp)增生；右图为钝性增生(blunt)null左图 黏膜白斑 ；右图10年同一患者出现疣状增生null锐性疣状增生； 钝性疣状增生null两种疣状增生高倍镜比较null疣状癌的预后 单纯型疣状癌不发生转移，偶有直接播散至引流区淋巴结周围，罕见淋巴结转移，即使转移也仅限于引流区淋巴结。10％可发生间变癌，尤其是口腔疣状癌放疗后可导致恶性转化。null