介入治疗下肢动脉闭塞性疾病的价值

doi：10 ． 3969／j． issn ． 1004 — 3 10 1 ．2()(】9 ． 01 ． 014 介入 治疗下 肢 动脉 闭塞 性疾病的价值 顾华勇 “ ，孙业全’，冯 菊。 (、 潍坊 医 学院 医 学影像 学系 ， 山东 潍坊 26104 2 ；。 临朐县 辛 寨 中心 卫 生 院 ) 39 [摘 要 ] 目的 探 讨 介 入 治 疗 下 肢 动 脉 闭 塞 性 疾 病 的 价 值 。 方法 采 用 经 皮 血 管腔 内成 形 术 和 动 脉 内 溶 栓 术治 疗 15 例 下 肢 动 脉 闭 塞症 患者 ， 术后 口 服 抗 凝 药物 ， 观 察 临床 效 果 。 结果 对 15 例 下 肢 动 脉 闭塞性 疾 病 采取 介 入 治 疗 ， 均取 得 了满 意 的 效 果 ， 缺 血 症 状 明 显 缓 解 ， 随访 3 ～ 6 个 月 ， 恢 复 良好 。 结论 介 入 疗 法 是 治 疗 下 肢 动 脉 闭 塞 的 一 种 有效 方 法 ， 值 得 推 广应 用 。 [关键词 ] 动 脉 闭塞 ；介入 治 疗 ；血 栓 栓 塞 ；溶 栓 ；经 皮 穿刺 血 管成 形 术 [ 中图分 类号 ] R 815 [ 文 献标 识 码 ] A [ 文 章编 号 ] 1004 。 3 10l(2009 )01 _()039 -03 T he A pplication V alue O fthe In terV en tiO nalT reatm entin A rterial0 cclusions 0 fL 0 w er E xtrem ity G U H ua — yong ’ ，S U N Y e — quan ’ ，F E N G J u 。 (。D 印 a r￡m en￡矽 加 昭 eoZ0影 ， 耽 扣 增 慨 dic。zc0如 鲈 ， 耽 扣 昭 26104 2 ，∞ in Ⅱ ； 。弛 e 舫 如 口i协 n触 ce凡把 r 矽 ￡ingu ∞ “n秒 ) [ A B sT R A cT ] 19￡归c打vP T 0 expIore the application valu e ofthe in tervention altreatm en t in arterialocclu sion s of10 w er extrem ity． 胁 f矗D d譬 F ifteen patients w ith arterialocclu sion s 0f10 w er extrem ities w ere treated by percutan eous translu m in alangioplasty(P T A ) and throm bolysis ofintralu nlinalU rokin ase infl】sion ． A llpatien ts took an ticoagulantafter 0 pefation ． T hey w ere follow ed up for three to six m onths． 月已s比Z如 F ifteen cases got the satisfactory ef_fect． T he ischem jc com plaint w as relieV ed 0 bviou sIy． A lI patien ts I℃ coved w ellafter three to six m on ths fnllow — up． C 10，lc地 s面咒s T he intel_ven tion altreatm ent is an efkctjve m ethod f(】r arterialocclusion s oflow er extrem ities 。s0 it is w orth applying into clin ic ． [ K E Y w oR D S ] A rterialocclusion intefven tion altreatm ent；T hrom boem bolism ；T hrom bolysis ；P T A 下 肢 动 脉 闭塞 症 (arterialocclu sive disease ， A S 0 ) 可造成下 肢动脉缺 血 ， 引 起 局 部 疼 痛 和 坏死 、 溃 疡 、 感 染 、 截肢 。 目前 的治疗方法包括扩血 管药物 、 内膜剥脱 术 ， 血 管狭 窄可行血 管扩张成形术及 支架植入 术 ， 完全 闭塞者可行血 管旁路手术 、 内膜下 血 管成形术 _J 。 J 。 另 外 ， 动脉 内灌注 活血 化瘀药物对 于 改善微循 环 、 减轻缺 血 坏死 有重 要 作用 ¨ 。。 1 资料 与方法 ： 1 ． 1 临 床 资料 潍坊 医 学 院附属 医 院 2007 年 3 月 ～ 2【】08 年 4 月 收治 患 有下 肢动 脉 闭塞 性 疾 病 的 患 者 共 计 15 人 ， 其 中男 1 l例 ， 女 4 例 ， 最 大年龄 80 岁 ， 最 小 年龄 27 岁 ，平 均 年龄 56 ． 4 岁 。 病 史半 年 ～ 20 年 ， 合 并糖尿病 3 例 (20％ )， 吸烟 者 8 例 ， 冷却剂损伤 1 例 ， 合并高血 压 者 7 例 ， 伴右下 肢溃疡 l例 ，植皮后皮肤坏 死 。 其 中 3 例患 者双 下肢发病 ， 以 一 侧 为著 ， 3 例患 者 急性发病人 院时趾 端青 黑 色 ， 疼痛 难 忍 需 服 用 止 痛药 物 ， 在外 院或外科保 守 治疗后 无 效 ， 诊 断需 截肢 ， 或观 察治疗后 可 能 截肢 。 上 述 患 者 多 数 5 p 症 明显 ， 即 无 脉 、 疼痛 、 苍 白 、感觉异 常和运 动 障碍 ， 其 中尤 以 疼痛和 运 动障碍 明显 ， 为人 院治疗 的主要 原 因 。 1 ． 2 治 疗 方 法 在 飞 利 浦 D sA 监 视 下 ， 用 S eldin ger 技术穿刺健侧股 动脉 ， 成功后 给予肝 素化 ，或经 静脉 以 1000 ～ 2000u／h缓 慢 滴 注肝 素盐 水 。 经 导 管造 影 ， 单 侧髂动脉 闭塞 者 3 例 ， 股 动脉闭塞者 4 例 ，髂动脉闭塞 伴股动脉狭窄 2 例 ， 双 侧 1 例 ， 股 、 胭 动 脉均 不 同程 度 有局部或 阶段 性 血 管狭窄 ， 1 例单纯 胫 动脉 以 下 末 梢 血 管显 影差 ， 给予 单纯 溶栓 药物灌注 。 闭塞 需 血 管扩 张成形 者再 行 对 侧穿刺 ， 单 弯导 管在 J 形 超滑 导 丝 引 导下 至 狭窄闭塞处 ， 在透 视 下边 造影 边 小 心 通 过 病变 。 [作 者简 介 ] 顾华勇 (1978 年 ～ )， 男 (汉 族 )， 山 东省 临朐县 人 ， 在读硕 士 研 究生 。 主要 研 究方 向 ：血 管及 肿瘤介入 。 处 ， 交换导丝 后 用不 同直径球囊扩张病 变处 ，髂动脉采 用 直径 8 ～ 10m m 球囊 ， 股 浅动 脉 6 ～ 8m m 球囊 ， 胭 动 脉 4 ～ 6m m 球囊 ， 胭 动脉 以 下 用 小 于 4 m m 球 囊 ， 球 囊 长度应略长于 病 变 段 ， 每 次 扩 张 1 ～ 2m in ， 连 扩 2 ～ 3 次 ， 扩张后 血 管若达 不 到理 想状态 ， 根据病变情况及病 人具体情况决定是否 置 入 支架 ， 对有 新 鲜血 栓 急性 入 院者可 经 所建立 通 道取栓 。 1 ． 3 术后 处 理 患 者卧床 制 动 ， 给 予 500 ～ 1000 U ／h 连续缓慢滴注肝 素盐 水 3 ～ 5 d， 严 密监 视 患 者 凝 血 功 能 ， 以部分凝血 酶原 时 间不 超过 正 常值 的 2 ． 5 倍 为宜 ， 同时密切 观察患者有无 黑便 ， 皮下 有无 瘀斑 及 出血 点 。 对 于术前缺血 症状 明显 、 趾 端疼痛 的患 者 ， 术后加用 罂 粟碱 30m g 肌 肉注射 ， 3 次／d。 出 院后 3 ～ 6 个 月 患 者 需 口 服 阿 司 匹 林 150 ～ 300m g／d， 同 时 口 服 潘 生 丁 75 m g／d效果更 明显 。 定期 复 查 及 检 测 凝 血 功 能 以 调 整 药量 防止 并发症 。 2 结 果 2 ． 1 14 例 患 者缺 血 症 状 全 部 不 同程 度 改善 ， 疼 痛减 轻或消失 ， 有效率达 93 ． 33 ％ ． 2 ． 2 3 例急症入 院患者全 部保住患 肢 ， 疼痛 消失或减 轻 ， 可 下 床行走 ，无 一 例截肢 。 1 例 因冷却剂损 伤 足 部 血 管 ， 造影后单纯 药物灌注改善微循 环 ，术后无 明显 改 善 ， l例伴皮肤溃疡者术后 溃疡愈合 。 2 ． 3 术后住 院天 数最 短 5 d， 最 长 12d，平均 7d。 3 讨 论 下肢动脉闭塞 主 要 原 因包 括 以 下 4 种 ：① 动 脉 粥 样硬 化 ， 又 称为闭塞 性 动 脉粥 样 硬 化症 ， 最 为 多 见 ， 是 动脉粥样硬化斑 块增 大 、 融 合及 血 栓 形 成造 成动 脉 管 腔狭窄和 闭塞 ， 多见 于 4 0 岁 以 上 的 中老 年人 ， 多数合 并冠心 病 、 糖尿病 、 高血 压 等 。 ② 血 栓 闭塞性 脉管 炎 ， 主要 侵犯小动脉 ， 是 内膜增厚及 中膜成纤 维细胞增 生 ， 继 发血 栓形 成 ， 造成管腔 向心 性狭窄和 闭塞 ， 以 青壮 年 多见 。 ③多发性大动 脉 炎 ， 是 侵犯 动 脉全 层 的非 特 异 性 动脉炎 ， 年轻女性 多见 。 ④其它原 因 ，如纤 维结构发 育不 良等 。 临 床 现 包 括 疼 痛 、 下 肢 无 脉 、 患 肢 温 度 低 、 问歇性跛行 、 静息痛 、 下 肢末 端溃疡或坏疽 等症状 。 临床上 急慢性血 栓均 可 见 ， 其 中慢 性 闭塞 者 以 血 栓形 成 为多见 。 病变部位包括髂 动脉 (髂 总 、 髂 内 、 外 )、 股 动脉 (股 深 、 股 浅 )、 胭 动 脉 和 胫 动 脉 ， 与 股 动 脉 相 比 ， 髂动脉狭窄和闭塞造成 的血 流动力学 和 临床损 害更为 严重 M 。。 如在糖 尿 病 、 血 管炎 等病 变 基 础 上 ， 血 管壁 的粥样硬化斑块形 成 ， 管腔变 窄 ， 血 管 内膜 增 厚 ， 失 去 弹性 ，形成血 栓 ， 以上 综合 因素造成血 管呈 节段性 的迂 曲狭窄甚 至 闭塞 ，远 端血 流减少 ， 末梢动脉血 流减少 而 侧支循 环 未完全 建立 ， 造成下肢远 端缺血 ， 尤其是趾 端 缺血 ， 患者有 问歇 性 跛行 ， 趾 端 变黑 ， 疼 痛 ， 皮 温 降低 ， 感觉减退 。 下肢造影 会 发 现 一 处 或 多处 血 管狭 窄 ， 治 疗方法 主要 有 内科全 身溶栓疗 法 、 外科手术取 栓 与血 管旁路疗法 和血 管 内介人疗法 3 种 。 内科全身溶栓疗 法效果差 ，无 法解 除缺血 症状 ，最后 的结果 往往是病情 逐 渐加重 ，甚 至 截 肢 。 所 以前 者 因疗 效欠 佳 临床应 用 相对较少 ， 后 2 种方 法 报道 较 多 怕 “ ⋯ 。 给予 经 皮 球囊 扩 张成 形 术 (P T A )， 短 期 效 果 显 著 。 最 近 G renacher 等 _I¨ 报道 ，股 浅动脉闭塞 (2 ～ 15 cm )行 阿 A 的成功率 可 达 80％ ～ 94 ％ ． 但术后 极 易再 次狭 窄 ， 所 以 术 后 抗 凝治疗非常重 要 。 导 丝 穿越病 变部位 时 ， 导 丝 要 在 导 管或球囊 的支撑下缓慢推进 ， 手法要 轻柔 ， 切勿急躁或 使用 暴力 ， 防止 穿破 动脉 壁 或 形 成 动 脉夹 层 。 对 于 弯 曲的闭塞段 可用成 角导 管支撑 导 丝 通 过 ；对 于 直行 的 闭塞段 ， 可 用直头导 管或球囊 支撑 尖端加硬 的亲水涂 层 超滑 导丝 通 过 。 球囊扩张 时要 选 择接近 或者稍微超 过正 常动脉直径 的球囊 ， 这 样在最 小 的血 管撕 裂 和 最 小 的残存狭 窄下将产生 最佳的血 管扩张效果 。 当今 介 入 治疗 在该 病 治疗 过 程 中取 得 了 良好 效 果 ，但术后 临床用 药仍然十分关键 ，其 中适应证 的选 择 十分重要 。 本例 中冷却剂损伤患者 ， 因年龄 大 ， 造影排 除下肢动脉 的闭塞 狭 窄 ， 确定 单纯 足 部末 梢 血 管血 运 差 ，术后 虽然血 运 无 明显 改善 ， 但后期抗凝用药可 防止 在此 基 础上 新鲜血 栓形成造成 缺血 加重 。 有些 下肢动 脉 硬 化 性 闭 塞 症 的 患 者 ， 在 其 它 影 像 学 资 料 (cT A ， M R A )的基 础 上 再 进 行 动脉 造 影 仍 是 十分 重 要 的 ， 参 考这些 资料可避 免对 一 些 变异血 管及 已经 闭塞 的血 管 盲 目插管 ， 防止 加重 血 管损伤 。 对狭窄段 血 管 ， 因为该 段 血 管往往在硬化基 础上 形成粥样斑 块 ， 并形成血 栓 ， 血 栓往往新 旧不 一 ， 旧 血 栓 已 经 机 化 ， 此 时形成 的新血 栓 阻塞血 管 ， 造 成病人 肢 体缺血 疼 痛 突 然加 重 是 人 院 治疗 的主要 原 因 ， 因此 造 影 后 给予 溶 栓 治疗 实 际上 是 将这部分新鲜血 栓溶掉 ， 急性 血 栓 形 成经 动脉溶栓再 通率 可 高达 90％ ～ 100％ ， 而 对 陈 旧 性 血 栓 及 粥 样 硬 化斑 块无 效 。 对 狭窄段 采用 球 囊扩 张 ， 扩 张 过 程 中 一 定注意扩张 的程 度 ， 因为动脉硬化 的管壁失去弹性 ， 容 易破 裂 ， 因此 防止 过 度扩 张血 管破裂 ， 不 可 强 行扩 张 。 对下 肢动脉闭塞症 的患者 ， 治疗 目的很 明确 ，就是解除 急性缺血 症 状 ， 减 轻疼 痛 ， 保住 患 肢 ， 尽 量 避 免截肢 。 所 以治疗方法 ， 以 最 有 效及 并 发症最 少 为原 则 。 介入 治疗 闭塞性 动脉病变具 有较 高 的可 行性 和 安 全 性 ， 在 cu 治疗 和避免截肢方 面是血 管旁路术外 的另 一 较好 选择 。 [。] [参考文 献 ] S 培ala F ， M en en akos cH ， s喑M as P ， et al_T ran slu m inalangjoplasty 0f isolated cn lralaneriallesion s in diabetics w ithcriticallim b ischem ia [ J ] ． 沌 sn ，2005 ，34 (3 )：186 ～ 19 1 ． L 0 n n L ， D el】e M ， K arlsfrom L ， eta1．S houldblun tarterialtrau m a t0 the extrem Itjes be treated w ith endovaseular techn iqu es [ J ] ? ， 7h “m n ， 2005 ， 59 (5 )：1224 ～ 1227 ． C leveland ．rJ ， C um bedand D C ， G aines P A ． P ercutan eous as - piraIion throm boem b0 1ectom y t0 m an age the em bonc com plication s 0 fangi0 - plasty and as an a【ljunct 10 thm mholysis [ J ] ． cfinR 。dioz， 1994 ， 4 9 (8)：54 9 ～ 552 颜 荣华 ， 肖恩 华 ． 下 肢 动 脉 闭 塞 性 疾 病 的 血 管 内介 人 治疗 进 展 [ J ] ． 介入 放射学杂志 ，2()(】5 ， 14 (2 )：205 ～ 208． M cN am 啪 T 0 ， B 0 m be唱 er R A ， E rchan t R F ． Intra - A rterialu m — kinase as the in 沁 8lthem py for acutely ischem ic 10 w er lim bs[ J ] ． circuzn ￡i∞ ， 199 l， 83 (S 叩 P f，)：106 ． D 0 丌 【J s G ． J affM R ， D orros A M ， eta 1 ． 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