上肢深静脉血栓中西医诊疗体会

2010年 4月 始动因素，也是急性胰腺炎的发病主要机制。急性胰腺炎发作时， 胰腺外器官系统的损害是重要的危险因素，研究认为 1，急性胰腺 炎发病时炎症介质的大量释放是引起胰腺外器官损害的主要原 因，TNF一仪是急性胰腺炎早期既有高表达的细胞因子，是胰腺外损 伤的一线细胞因子，在急性胰腺炎早期，肝脏、肺脏等器官均有不 同程度的高表达现象，而动物实验表明，降低急性胰腺炎动物模 型的TNF一仪表达，能够减轻胰腺外损伤，改善预后[21。IL一6是由多 种细胞产生细胞因子，有较强的趋化和激活中性粒细胞作用，引 起其它炎症介质的释放，在炎症和免疫反应过程中起重要作用[31。 中医学认为，急性胰腺炎属于中医学“胁痛”、“腹痛”等范畴， 急性胰腺炎的发生多因肝郁气滞，脾失健运，湿热内蕴，瘀阻于胰 而成。如急性期不能治愈，湿热互结不散则酿成热毒，毒寓于邪， 邪由毒生，毒越深，而变必生，以致发展成为毒热炽盛而耗阴；与 急性重症胰腺炎的胰腺外损害相应，热毒内陷，可致暴死，说明该 疾病进展快，具有较高的临床死亡率。中医治疗主要以解毒通腑、 活血化瘀为主。通过清热解毒使热退毒去，通腑攻下使毒有出路 而排出，消除肠道麻痹造成的肠道淤滞状态。清热、解毒、活血、攻 下是中医治疗的主要方略 。我们自拟的清热攻下方剂中，以大黄 泻下攻积、清热泻火，金银花、蒲公英、败酱草清热解毒，疏肝肝行 气。同时加用桃仁、莱菔子、焦三仙活血化瘀，消积去滞，疏脾和 胃，半夏降逆止呕。如此通里攻下、清热解毒、活血化瘀三法并举， 此举同传统治疗方略相合，而对于患者临床症状及细胞因子的检 测也表明，清热攻下方剂治疗组患者的腹痛缓解时间及排气时间 早于对照组，而 IL一6、TNF—o【表达水平明显降低，能够通过减少 炎症介质的表达减轻炎症介质引起的胰腺外损害，在衡量胰腺炎 恢复程度的血尿淀粉酶的血清浓度上，也具有明显的干预作用。 因此，采用清热攻下方剂辅助治疗急性胰腺炎，能够起到良好的 辅助治疗作用，但该方剂和药众多，其发挥效用现代药学机制，仍 待进一步研究。 参考文献 【1]Makhija R，Kingsnorth AN．Cytokine storm in agate pancrestitis．J Hepatobiliary Panereat Surg，2002，9(4)：401—404． f2]Mews P，Philips P，Falwny R，et aL Pancreatic stellate cells re— spond to ixffiammatory cytokines；potential role in chronic panereati- tis．Gut，2002，50(4)：535-538． 『3]Pereda J，Sabater L，CassineHo N，et a1．Effect of simultaneous in— hibition of TNF—alphe production and xanthine oxidase in expefi- mental acute pancreatitis：the role of mitogen activated protein ki- nases．Ann Surg，2004，240(9)：108． 【4]Nikou GC，Giamarellos—Bourboulis EJ，Grecka P，et a1．Efiect of OC— treotide administration on serum interleukin-6(IL-6)levels of pa- tients with acute edematous pancreatitis．Hepatogastroenterology， 2004，51(56)：599—602． 【5]邹贤德．中医药治疗急性胰腺炎的进展 [J]．中国中医急症， 2006，15(4)：418—419． 上肢深静脉血栓中西医诊疗体会 李 彬 ‘汪永泉 陈茂辉 ’ 陈 巍 关键词：上肢 ；深静脉栓塞 ；活血化瘀 中图分类号：R543．6 文献标识码：B 文章编号：1006—0979(2010)08—0023—02 骨科创伤及手术后易于出现深静脉血栓，尤以下肢为多见， 而关于上肢深静脉血栓形成 (upper extremity deep venous throm— bosis，UEDVT)由于早期起病隐匿，可无特殊症状、体征，不易为临 床医生重视而延误诊治。我院自2004 年 i月至2009年 12月共 收治 8例上肢深静脉血栓患者，采用中西医结合治疗，取得良好 效果，现报道如下。 1资 料 1．1一般资料：8例患者均为骨折创伤病人，其中男性6例，女性2 例；年龄 29—61岁；肱骨髁间粉碎性骨折 3例，肱骨干骨折2例， 前臂双骨折 2例，肘关节“恐怖三联征”1例。 1．2临床表现：骨折患者在手术后第 2～3日出现症状，患肢出现症 状到诊治时间：8h～14d。早期症状可不明显，随着病情进展，可出 现发热，上肢、头颈部、甚至颜面部肿胀、疼痛，上肢皮温增高，皮 肤潮红、黯紫或变黑，可见不同程度的浅静脉曲张，颈静脉怒张， 上肢功能障碍。本组病人全部行彩超检查，可见上肢静脉系统实 性低回声团块，血管管径明显扩张；凝血项目结果多在正常范围。 2方 法 2．1常规治疗 ：以溶栓、抗凝为原则，同时抬高患肢作上肢肌肉的 等长收缩活动。①溶栓：给予患者静脉溶栓，尿激酶50万u，疗程 2周。②抗凝：低分子肝素钙皮下注射6 250U，每 12小时 1次，疗 程2周；后期华法林钠口服 3个月。注意观察皮下是否有出血点， 并复查凝血项目，以防止出血性疾病的发生。③祛聚：给予低分子 右旋糖苷 500ml，每日1次，疗程2周。④改善局部微循环：静脉输 入红花注射液20rnl每日，疗程2周。 2．2中药治疗：选方桃红四物汤加减 ：当归 15g、川芎 15g、桃仁 15g、红花 10g、赤芍 15g、牛膝 15g、泽泻 15g、丹皮 15g、栀子 15g、 白术 15g、黄芪 30g。 3 结 果 3．1疗效评定标准：治愈：症状和体征基本消失，肿痛消失，肤温、 泸州市中医医院骨科(646000) 2010年 2月 18日收稿 色泽完全恢复正常，Homas征(一)；显效：临床症状和体征基本消 失，肿痛基本消失，Homas征(一)；有效：临床症状部分消失，肿痛 减轻，活动后加重；无效：症状无改善。 3．2疗效评定结果：本组共 8例，经治疗后按上述标准进行评定， 临床治愈 5例，显效 3例，取得良好治疗效果。 4讨 论 本病以突发离术区以近的肿胀，而非单独术区以远的肿胀为 一 大特|点。其发病机理可可归结为静脉血流缓慢、静脉壁损伤、血 液高凝状态。手术、创伤是重要原因：手术过程中止血带的长时间 使用，术中肢体的长时间扭曲，加重对血管壁的损伤；术后长时间 的制动，活动减少，可导致静脉血通过四肢肌肉泵回流作用减弱， 使静脉回流通路受压阻断，从而使的静脉窦中的血流停滞；加上 手术本身对局部组织的损伤，包括止血带对局部动、静脉的损伤， 血肿的压迫，使血管内皮损伤，使胶原和基底膜暴露，促进血小板 聚集，刺激白细胞产生启动凝血机制，血浆抗凝血酶Ⅱ水平降低， 并刺激内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成；麻醉时间过长， 可造成静脉淤滞，回流减少，内皮细胞氧和营养供应减少，均可进 一 步促使血栓形成。B超及 D2聚体的检查是及时诊断该病的有 效方法【”。 中医认为本病以瘀为主，瘀有广义与狭义之分，狭义为血液 循环不畅，留着、瘀积停滞于局部，多为离经之血，广义包括狭义 之外，还指血管的病变及各种病理产物的综合性病变。诊断治疗 上，由于对 DVT的病因病机认识尚不一致，因此在辨证分型也缺 乏统一标准 ，分型皆以研究者各自的观点进行。亦由于中医分型 存在部分症状的夹杂性，或者临床患者证情多变，存在兼证，造成 了分型的差异。但临床分型大体以气滞血瘀为主，兼湿、热。伤寒 论之水气病篇论及“血不利则为水”“为水则肿”。因此在治疗上的 总则不离活血化瘀为本，间杂以利湿、凉血活血。方以桃红四物汤 加减。当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、牛膝、泽泻、丹皮、栀子、白术、 黄芪。当归活血生血而不伤血；川芎为血中气药，领血行而不出 血；红花活瘀血、生新血，少用有活血养血多用可有破血行瘀；赤 内蒙古中医药 芍、丹皮、栀子以凉血活血止血，有助与驱伤血中瘀热，并防止损 伤处继续出血；牛膝、泽泻以利湿去热，并有引湿热下行而出之功 效；白术、黄芪以利湿补气行气，助气行瘀并防止活血药过多而伤 正。以上诸药合用能在活血而不伤血，去瘀而兼利湿的功效，既能 在创伤早期使用防止出血的加重，又能很好的预防治疗因血成瘀 之证。对老年脾胃差患者可加山药以护胃气，防止呕恶。电脑治疗 具有使局部肌肉产生规律收缩，加快血行，起到很好的辅助作用。 诊治体会：①及时发现血栓形成的症状和征象。本组患者均 出现在术区以上的区域肿胀，而不是术区或术区以远的肿胀。② 及早行必要的检查留下治疗的依据，如多普勒检查。③诊断明确 后加强护理，规范治疗，早期嘱患者主动活动。④注意使用低分子 肝素钠时注意APITr复查。⑤术后避免止血药物的滥用。@ge中 减少使用止血带的时间及次数，尽量避免连续使用两次或单次超 时间使用。⑦中药桃红四物汤加减对上肢深静脉血栓有良好的治 疗效果。 参考文献 『11杨军，白雪，王毅，等．凝血指标监测对骨创伤及术后形成 DVT的 临床诊断价值．江西医药，2006，41(5)：261—264． 『2]张月．下肢深静脉血栓形成的中医证型研究进展．中医研究， 2006，19(8)：6O一61． 血府逐瘀口服液合尼莫地平片治疗偏头痛 6O例 刘爱萍 摘 要：目的：探讨血府逐瘀口服液和尼莫地平治疗偏头痛的疗效。方法：将118例I】告床确诊为偏头痛的病人随机分为两组。血府逐瘀 口服液和尼莫地平(治疗组)60例，单用尼莫地平组(对照组)58倒，治疗组给于血府逐瘀 口服液10ml每日三次，口服；尼莫地平片40rag 每日三次口服。对照组给予尼莫地平片40mg-~：日三次口服。俩组均治疗1周为1疗程。结果：治疗组总有效率为96．67％较对照组84．48％ 比较有统计学意义(p<0．05)；在头痛程度缓解及伴随症状改善上明显优于对照组。结论：血府逐瘀口服液和尼莫地平可明显改善偏头 痛病人的头痛发作程度 以及伴随症状。 关键词：头痛；血府逐瘀 口服液；尼莫地平 中图分类号：R747．2 文献标识码：B 文章编号：1006—0979(2010)08—0024—01 偏头痛是一种由于血管舒缩障碍引起的发作性头痛【1J，临床 上可有反复循环性发作性头痛、恶心、呕吐、怕光、头昏等症状，女 性多见，因其反复发作可导致病人生活质量和工作能力下降，给 病人带来较大的痛苦。我国偏头痛的病率约为0．99％，尽管其发 病率较高，但确切的发病机制目前尚未明确，故给治疗药物的研 发带来了很大的困惑。目前在临床上治疗已取得了很大进展，积 累了不少经验，但各种方法尚不理想。我们在临床实践中，采用中 西医结合，即血府逐瘀汤口服液合尼莫地平治疗偏头痛 60例，取 得较为满意疗效，现将临床情况报道如下。 1临床资料 1．1病例选择：全部病例为本人近年门诊患者，随机分为治疗组 60例，对照组58例。 1．2一般资料：治疗组6O例患者中，男 l8例，女42例；年龄 12～72 岁，平均 42岁。对照组：58例患者中，男 19例 ，女 39例；平均 39．6 岁。两组病程0．5 l3年；头痛持续时间多在数分钟至数小时，长 者5天；发作间隔时间数小时至数月不等。 1．3临床表现：头痛部位：左半侧 14例，右半侧 l0例，双颞 l0例， 额部 19例，枕部 l0例。头痛的性质：博动痛 5l例，胀痛 38例，刺 痛31例，隐痛5例。伴随症状：头痛伴有视觉症状着27例，伴自 主神精功障碍着 34例，伴有高血压26例，伴失眠、多梦者 47例， 伴脑梗塞者 12例，头痛与月经周期有关者 22例。 2治疗方法 2．1治疗组：血府逐瘀口服液(延安市中医医院制剂中心生产)，每 次 10ml，每日3次；尼莫地平片每次40mg，每日3次；谷维素 20rag，每日3次。重者或顽固者，加全蝎、蜈蚣颗粒剂(广州一方药 业)3克，分两次冲服，1周为 1个疗程。治疗两个疗程后评定疗效。 2．2对照组：尼莫地平每次40rag，1 13 3次；谷维素片每次 20mg，1 日3次。 3 结 果 3．1疗效判断标准：治愈：头痛及伴随症状消失，半年内未复发；显 效：头痛及伴随症状消失，半年内复发，按上法治疗仍有效；无效： 头痛及伴随症状消失无任何改变。 3．2治疗结果见表 1。两组总有效率比较差异有统计学意义 (P< 0．05)。 4典型病例 患者张某，女，38岁，工人。自述有偏头痛病史6年，每因劳 累、情绪激动等诱发，每次发作持续时间 10余 日，多处中西医治 陕西省延安市子长县中医医院内科(716000) 2010年 2月2 13收稿 表 1治疗组与对照组疗效比较(例％) 疗效果不佳，发作频繁，痛苦不堪。症见右侧头痛剧烈，血管有博 动感，月经不调，舌质暗，有瘀点，苔簿白，脉弦涩。做头颅CT检查 未见异常。TCD检查为 “右侧脑血管呈痉挛状态，血管内供血不 足”。诊断为偏头痛；中医辨证为血瘀型。给于血府逐瘀口服液 10ml，1日3次；尼莫地平片40rag，1日3次。一周后病人复诊喜 诉头痛症状3天即明显缓解，随后头痛症状消失。瞩继服上药 1 月后复查，TCD无明显异常，亦无偏头痛发作，随访一年未复发。 5 讨 论 偏头痛是一种发作性脑功能紊乱性疾病，具有周期性发作的 特点。发病率高，一般治疗效果不佳，属于内科疑难病之一。西医 以扩张脑血管药为主，偏头痛发作期出现了明显的血小板聚集现 象，在头痛发作前血小板聚集增加，颅内血管的舒缩异常，头颅内 血管痉挛，导致血流障碍，血行不畅，局部血流减少，常发生微血 栓形成和大量氧自由基产生。尼莫地平为选择性的钙离子通道拮 抗剂，对脑血管有明显的选择性扩张作用，有保护脑细胞的功能， 增加脑血流量，显著减少血管痉挛引起的缺血性脑疾患。 偏头痛中医认为多因正气不足，气血瘀阻所致，正所谓“通则 不痛，痛则不通”，故中医治疗以活血化瘀为主日。血府逐瘀方剂系 《医林改错》治疗血瘀胸中或头痛经久不愈的名方，善于行血分之 瘀，兼理气分之滞，使得瘀血除，血脉通，气血调畅，百症不生。现 代研究发现，活血化瘀中药多有扩张血管、抗血小板聚集、改善微 循环、消除氧自由基等作用【引。方中当归、生地养血活血，桃仁、红 花赤芍活血化瘀，相互配合活血行血而不伤正；．Ill芎行血化瘀为 血中之气药，柴胡，枳壳开胸理气，相互配合使气行而血行；牛膝 活血通络，引血下行，甘草缓急止痛，调和诸药。诸药配合，共奏活 血化瘀，理气通络止痛之功效。我们中西医结合，采用血府逐瘀口 服液合尼莫地平治疗偏头痛取得较好疗效，且无明显不良反应， 请同道参考。 参考文献 『11黄友岐．神经病学[M]锑 2版．北京：人民卫生出版社．1984．155． 『21易炳宪．尼莫地平合活血化瘀中药治疗偏头痛6O例．临床荟萃， 2002，1：34—35． f31王筠默．中药药理学fM1．第 l版．上海：上海科学技术出版社． 】998．73-78．