浅析“血不利则为水”与心源性水肿

第 l6卷 Vo1．16 第7期 No．7 中莲为导般 Guiding Journal of Traditional Chinese Medicine and Pharmacy 2010年 7月 July．2010 浅析“血不利则为水”与心源性水肿 张 伟，郭成龙，指导：王继第 (山东中医药大学，山东 济南 250355) 【摘要】 探讨并正确认识“血不利则为水”的机制，基于水血相关理论，探讨心源性水肿的病机，运用活血利水法完善水 肿及瘀血证的辨证治疗，对I临床有重要指导意义。 【关键词】 血分；瘀血；水肿；活血利水 【中图分类号】 R222．3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1672—951X(2010)07—0012—02 On the “negative blood，is water’’and eardiogenic edema Zhang Wei，Guo Chenglong, Director：Wang jidi Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong Jinan 250355 【Abstract】 study and correct understanding of“negative blood，is water，”the mechanism of blood based on the theory of water to explore the pathogenesis of cardiac edema，the use of therapeutics to improve edema and Differential Treatment of blood stasis，an important guide for clinical significance． 【Key words】 Blood；Stasis；Edema；Blood and Water “血不利则为水”源于《金匮要略》水气病篇：“少 阴脉卑，少阴脉细⋯⋯妇人则经水不通，经为血，血 不利则为水，名日血水。”说明妇人经闭后水气病与 瘀血有关。张仲景只是藉妇人月经应时而下这一最 能反映血脉和畅的生理现象，阐明水肿发病过程中 水与血之间的内在联系，为活血利水法的实施提供 理论，论色之逆从，即病之逆从也。如《素问·玉机真 藏论》日：“真肝脉至，⋯⋯色青白不泽，毛折乃死。真 心脉至，⋯⋯色赤黑不泽，毛折乃死。真肺脉至，⋯⋯ 色白赤不泽，毛折乃死。真肾脉至，⋯⋯色黑黄不泽， 毛折乃死。真脾脉至，⋯⋯色黄青不泽，毛折乃死。” 高世械注：“青者肝之色，白者金刑木也。”l2]张介宾 注：“赤本火色，而兼黑不泽者，水克火也，故死。”“白 本金色，而兼赤不泽者，火克金也，故死。”“黑本水 色，兼黄不泽者，土克水也，故死0”“黄本土色，而兼 青不泽者，木克土也，故死。” 《灵枢·五色》日：“赤色 出两颧，大如母指者，病虽小愈，必卒死。黑色出于 庭，大于母指，必不病而卒死。”此论病色相克也，色 之逆也。 《灵枢·五色》云：“五色之见也，各出其色部。 ⋯ ⋯ 其色部乘袭者，虽病甚，不死矣。”色部乘袭，指 子色见于母位。张志聪注：“承(乘)袭者，谓子袭母气 也。如心部见黄，肝部见赤，肺部见黑，肾部见青，此 12 子之气色，承(乘)袭母部。”《灵枢·五色》又云：“肾乘 心，心先病，肾为应 ，色皆如是。”张景岳注：“水邪克 火，肾乘心也。肾邪乘心，心先病于中，而肾色则应于 外，如下极而见黑色者是也。不惟心肾，诸脏皆然。凡 肝部见肺色，肺部见心色，肾部见脾色，脾部见肝色， 及六腑之相克者，其色皆如是也。”此论病色相生，色 之从也。 7 结 语 “治之要极，无失色脉”。“色诊”是中医四诊中的 重要内容，《内经》对色诊作了比较系统的论述，奠定 了中医色诊的主要基础，现今在中医临床中仍具有 一 定的指导意义。 参考文献 [1】朱文锋．中医诊断学【M】．上海：科学技术出版社，1998：10 【2J程士德．内经讲义【M】．上海：科学技术出版社，1984：12 (收稿 日期 ：2010—05—26 编辑 ：蔡铁如 ) 第l6卷 V0I_l6 第7期 No．7 中莲药导般 Guiding Journal of Traditional Chinese Medicine and Pharmacy 2010年 7月 July．20 10 理论依据。《金匮要略》桂枝茯苓丸中的茯苓用意就 是针对“血不利则为水”之病机而设。血瘀继之可有 水停，水停为潜在病机，针对潜在病机以茯苓健脾利 水。“血不利则为水”为水饮病的病因病机及治疗学 开拓了新的思路，广泛应用于水肿 、鼓胀等病的治 疗。临床上常将这一理论用于指导心源性水肿的治 疗，往往可以取得较好的疗效。本文试就“血不利则 为水”在心源性水肿的运用作初步探讨。 l 血不利则为水形成的机理 《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉， 化以为血”，说明津液是血液的重要组成部分 ；而当 各种原因导致“血不利”时，营气非但不能泌津、注 脉、化血，反而会使局部或全身血脉中的营气渗出脉 外，潴留于脏腑、组织之间而为水Ill。《素问·调经论》 谓：“孙络水溢 ，则经有留血。”《灵枢·痈疽》说“中焦 出气如雾，上注溪谷而渗孙脉，津液和调，变化而赤 为血。”《内经》已初步认识到脉管内外水液可以相互 交换。津与血同为阴精，通过气化作用，才能生化不 息，保持正常的濡养和滋润功能；气化正常则津调血 和，气化不利则血阻津停 ，而血阻则为瘀血，津停则 为水饮。李东垣指出：“血与水本不相离”。唐容川指 出：“水为血之倡，气行则水行，水行则血行；脉不通 则血不流，血不利则为水。”“血病不离水，水病不离 乎血”。《医门法律》指出：“瘀血化水，赤缕外现，其水 不去，势必不瘀之血亦尽化为水矣”。均说明了水与 血二者之间相互倚伏，相互维系的密切关系。“血不 利”则阻塞脉络 ，使局部组织因缺氧而出现变性、水 肿、渗出等病理改变。“血不利则为水”中的“水”，是 指因“血不利”而使津液输布、代谢失常导致的病理 状态，包括：(1)水液溢于肌肤，按之没指 ，有形可征 的水肿 ；(2)血行不畅，水溢脉外而致的脏腑组织黏 膜的充血水肿；(3)由血脉渗人体腔内的积液，如胸 水、腹水、心包积液等[21。在《诸病源候论》中也提出 “血不利则病水之，血薄与血浊皆能致水”的观点，并 明确了“经脉闭塞，溢于皮肤而令水肿”。 2 瘀水互结是心源性水肿的重要病理改变 心源性水肿主要见于慢性充血性心力衰竭。充 血性心力衰竭的患者，往往伴有不同程度的微循环 障碍，肝脾瘀血、周围肺组织瘀血等。有研究报道“中 医活血利水法与西医学微循环障碍的改善等关系密 切”，认为瘀水互结证的主要病理基础是微循环障 碍，而活血利水法有望成为对解决微循环障碍问 的重要武器之一I 3】。心主血脉，是推动血液循环的动 力器官，心阳(气)虚衰，不仅导致血脉瘀滞，而且也 无力宣化运化津液致水湿内停，瘀血交阻，痹阻心脉 而发生心源性水肿。 临床上引起心源性水肿的因素很多，主要由于 水钠潴留和静脉瘀血而引起毛细血管压力增高所 致。心功能受损，体循环瘀血，静脉血液回心受阻，大 量血液瘀积在静脉，静脉压升高，血液中的水分渗出 血管进人组织间隙，引起水肿。“鉴于心力衰竭的紫 绀征、肝肿大、静脉压增高等皆可提示有瘀血形成。 心衰、瘀血多伴有水肿 ，正是“血不利则为水”的现 象。 右心衰时除紫绀征、肝肿大、颈静脉怒张等体 循环瘀血征象外还可见下垂性水肿、胸水 、腹水等。 血瘀使脏腑组织失于濡润，水气乘虚侵之，则为胀为 肿。心衰瘀血伴水肿正是《血证论》“瘀血化水，亦发 水肿，是血病而兼水也。”左心衰患者常伴有憋闷、喘 促、咳嗽、咳痰 、肺部满布湿哕音等肺瘀血和水肿的 现。有些心衰患者就以咳痰、肺部满布湿哕音为主 症，并且胶结难愈。《血证论-卷五·瘀血》云：“血积既 久，亦能化为痰水。”痰水同源，皆为水液气化或输布 异常所致的病理产物，系有形之邪，其一旦形成，不 仅影响气机的升降出入，亦能反过来痹阻经脉，加重 瘀血，使病胶结难解。血瘀肺脏，肺气失宣 ，津液不 布，不仅加重了上焦痰浊之邪的停蓄，也会使肺气不 能清肃下行通调水道，水液因而泛溢四肢肌腠、脏腑 组织之间，以加重颜面肢体浮肿。因此而病水者 ，治 宜活血化痰利水，血行痰开结散，上焦得清，水津四 布，则咳喘、满肿诸症自愈。 3 活血利水法是治疗心源性水肿的重要法则 《素问》“去菀陈荃”治水肿就是活血利水法。《灵 枢·水胀》亦“刺去其血络”而治疗腹水。活血利水法 活血祛瘀，以通脉络，利水排浊以消水饮。瘀水交阻 是心源性水肿的重要病理环节，瘀血与痰饮互为影 响，“其水去，势必不瘀之血尽化为水也”。故应早用 活血利水法，起到截断扭转的作用。尽管在“血不利 则为水”这一病理过程中，“血不利”是因，而由此所 形成的“水”为果。但水一经形成，停积于脏腑组织， 则又会作为致病因素，影响血液的正常运行，进而加 13 第 16卷 Vo1．16 第 7期 No．7 中莲药导般 Guiding Journal of Traditional Chinese Medicine and Pharmacy 2010年 7月 July．2010 刘炳凡研究员调治脾胃二十八法(五) 刘光宪 (湖南省中医药研究院。湖南 长沙 410006) [中图分类号】 R249 【文献标识码】 B 【文章编号】 1672—951X(2010)07—0014—02 12 健脾温肾法 本法常用于哮喘等症。刘老认为：哮喘为常见病 之难治症，前人有发时治肺、平时治肾，治肺宜开、治 肾宜纳的经验。哮喘多伴痰咳，肺为贮痰之器，脾为 生痰之源，肾为五液之主，痰为病之因，亦为病之果， 识病之机、索其病本治之，则不中远矣。如刘老诊治 易某，男，49岁，素无哮喘病史，1991年7月因感冒诱 发哮喘，住院治疗4个月，服消炎抗菌药及麻黄素、氨 茶碱及中药苏陈九宝 、定喘白果汤，止而复发 ，上午 稍轻，下午加重，晚上更甚，哮喘发作时，语言不能出 声，喉中痰呜，两肩上抬，汗出形寒。初诊：除上述病 症外，食纳甚少，因发作夜剧影响睡眠，口虽干，喜热 饮，大便带结而夜尿多，手有冷感，舌质淡红有齿印， 苔薄白而润，脉弦小。此属肺气不肃，肾气不纳，脾失 健运而升降失调，治宜润肺、健脾、温肾，以复其升降 之常。方用：明党参12 g，白术10 g，茯苓10 g，炙甘草 重瘀血。故治疗瘀血证时，不仅需根据瘀血的成因选 择恰当的祛瘀方法，更重要的是能够预见到“血不利 则为水”，而先行调护之。 《血证论》指出：“凡调血，必先治水，治水则以治 血，治血即以治水。”心阳虚衰，或心阳痹阻，心功能 失常皆使血液凝滞，水湿内停，瘀水互结，交阻心脉 而成心脏病浮肿。在温补、温通心阳治其本的同时配 用“去菀陈荃”、活血利水之品，“瘀”、“水”同治，使血 行水速利，水利瘀速除。从活血与利水的关系看，一 方面活血促进利水，另一方面利水益于活血。大黄甘 遂汤、当归芍药散 ，皆仲景为因血而病水、水血兼病 者所设。活血药多选用丹参、红花、川芎、三七、芍药、 牡丹皮等。芍药血水共治，《本经》谓之“除血痹，破坚 积”、“利小便”；《名医别录》谓之“通顺血脉”、“散恶 血，逐贼血”、“去水气，利膀胱”。而利水药多选用茯 苓、猪苓、薏苡仁、泽泻、泽兰、自术、车前子等淡渗利 尿使水从小便而出。茯苓有健脾利水渗湿的功用。 《本经》谓之“利水便”。心脏病患者往往兼见腑实便 秘，因此，可加用大黄使水浊从大便而下。大黄具有 14 治血治水的双重作用，《神农本草经》谓之“下瘀血， 血闭⋯⋯，破瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致 新，通利水谷⋯⋯”，故既可活血化瘀 ，又可攻积导 滞，使水饮从大便而出，起到一箭双雕之功。 近年来随着瘀血理论的深入研究和对活血化瘀 法的广泛应用，“瘀血化水”理论和运用活血利水法 治疗水肿正 日益受到重视。基于水血相关理论，探讨 心源性水肿的病机，临床运用活血利水法取得了较 好疗效，值得进一步研究。 参考文献 【1】张苏颖．血不利则为水的机制及I临床意义[J】．山东中医药 大学学报，2002，26(2)：93 [2】张苏颖，毛瑞源．《金匮要略》血分刍议【J]．山东中医药大学 学报，1999，23(6)：420 【3】韩晶岩．中医药解决微循环障碍问题的思路和方法[J】．中 国医学论坛报，2002，(2)：28 【4】程运文．赵锡武应用活血利水三法治疗心脏病特色【J】．中 医药学报，1989，(6)：20 (收稿 日期 ：2010-02--01 编辑 ：湘泉)