肾盂肾炎

nullnull尿路感染null［分类］ 1、上尿路感染（肾盂肾炎） 2、下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）。 ［病因］ 常见病因为病原体感染大多是细菌，少数情况下是真菌、病毒。 1、大肠杆菌最多，约占60-80%，其次为副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌、葡萄球菌、肠球菌等。 2、尿路器械检查、长期留置道尿管常导致绿脓杆菌、葡萄球菌感染。 3、机体抵抗力下降时常伴发真菌感染。 null［感染途径］ 1、上行感染：最为常见。致病菌沿尿道、膀胱、输尿管上行，到肾盂、肾盏，沿肾乳头、肾小管到肾实质。 正常人会阴部存在很多细菌，由于人体尿道粘膜存在一定抵抗力，一般不会致病，当机体抵抗力下降或尿路粘膜损伤，如过度疲劳、月经期、性生活后、长时间憋尿。女性特殊的生理结构：女性尿道短，距肛门近，易受粪便污染，因此女性易患病。男女比例为10：1。 2．淋巴管感染： 少见。下腹部、盆腔与肾周围的淋巴管相交通，升结肠与右肾之间也有淋巴管向交通，因此，盆腔炎、阑尾炎、结肠炎时，细菌沿淋巴管引起肾盂肾炎。 3． 直接感染：外伤或肾周脓肿时。 null4、血行感染： 较少见。一般在机体抵抗力下降或某些促发因素下发生。如机体存在感染灶如扁桃体炎、龋齿、鼻窦炎、皮肤感染，细菌沿着血流到达肾脏。在葡萄球菌败血症时，可引起肾脏多发小脓肿，为全身感染的一部分。 血行感染的感染途径：细菌经血流到达肾皮质，在该处形成多个小脓肿，然后沿着肾小管向下扩散至肾乳头、肾盏、肾盂粘膜。 null［易感因素］ 1、尿流不畅和尿路梗阻 2、尿路畸形或功能缺陷 3、机体免疫功能降低： 全身性疾病如糖尿病、慢性肝病、慢性肾病、贫血、营养不良、肿瘤以及长期应用免疫抑制剂治疗。 4、尿道内或尿道口附近有感染性病变： 5、尿道器械检查和导尿：健康人在一次导尿后，有1%-2%发生持续性菌尿症，留置导尿管3-4天，细菌尿发生率高达90%以上。 6、细菌毒力：细菌的粘附力与细菌毒力密切相关。毒力强的细菌表现为①细菌表面有许多K（荚膜）抗原。②细菌表面有许多纤毛，可以粘附到尿路上皮细胞表面相应受体上，在此定居下来，不容易被尿流冲走。 null[病理] 可侵犯单侧或双侧肾。 急性肾盂肾炎：肾盂肾盏粘膜充血、肿胀、脓性分泌物，粘膜下有小脓肿形成，沿肾乳头有楔性炎性病灶。肾小管腔有脓性分泌物，小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落。肾间质有白细胞浸润和小脓肿形成，严重时可广泛出血。肾小球多无形态改变。小的炎性病灶可完全吸收，不留瘢痕。大的炎性病灶愈合后可留有瘢痕。null慢性肾盂肾炎：肾外形缩小，表面凹凸不平，皮质髓质变薄，肾盂、肾盏和乳头部有瘢痕形成，造成肾盂、肾盏变形、狭窄，肾实质内有炎性病灶和纤维组织增生。肾小管上皮细胞萎缩、退化，肾小球周围也有不同程度纤维增生。随着炎症发展，肾实质损害加重，最终称为“肾盂肾炎固缩肾”。null[临床表现] 一 、急性肾盂肾炎 1、全身感染症状：寒战、高热T39℃以上。伴随症状等。 2 、尿路局部症状：尿频、尿急、尿痛膀胱刺激症，腰痛，肾区扣击痛，季肋点、上、中输尿管点压痛，膀胱区压痛。 3、 尿改变：尿液混浊，脓尿、血尿。 症轻者可无全身症状，仅有尿路局部症状和尿改变。上行感染者尿路局部症状突出，血行感染者全身症状重。null二、 慢性肾盂肾炎：病程+肾形态结构改变 概念：病程超过半年，并同时伴有下列情况之一者，才可诊断慢性肾盂肾炎：①静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄。②肾外形凹凸不平，两肾大小不等。③持续性肾小管功能损害。 常见有以下五种类型。 1、 复发型： 多次急性发作，发病时可有全身感染症状、尿路局部症状和尿改变，类似急性肾盂肾炎。 2 、低热型： 长期低热为主。 3、 血尿型： 以血尿为主要表现仅伴轻度的腰痛、腰酸和尿路刺激症。 4 、隐匿型： 无任何全身或局部症状，仅有尿菌培养阳性又称无症状性菌尿。60岁以上妇女达10%。 5、 高血压型： 病程中可出现高血压，但无明显蛋白尿和水肿。null三、膀胱炎、尿道炎 膀胱刺激症状，无全身症状。 [并发症] 1、 肾周脓肿：临床表现、X线、B超、CT可证实。 治疗：全身应用抗生素，局部切开引流。 2、肾乳头坏死：肾乳头及其周围髓质缺血坏死。临表：高热、肾绞痛、血尿、坏死物质从尿中排出。静脉肾盂造影：肾乳头区“环形征”。治疗：积极控制感染，解除尿路梗阻，治疗原发病。 null[实验室和其他检查] 1、尿常规 ①白细胞尿、脓尿：WBC≥5个/HP，急性期满布视野，更为准确的是用血细胞计数板计算，≥8×106。脓尿对肾盂肾炎的诊断有一定帮助，但决不能单纯依靠脓尿确诊尿感。（白带污染、间质性肾炎、结核菌、真菌、衣原体感染等均可以出现脓尿）。白（脓）细胞管型，对肾盂肾炎定位诊断有意义。 ②镜下或肉眼血尿。 ③ 尿蛋白可增多，但一般<2.0g/d，多为小分子蛋白。 ④慢性期肾小管功能受损时：尿比重降低，晨尿PH值增高。 null2、 尿细胞计数 1小时尿细胞计数：白细胞>30万为阳性，<20万为阴性，20-30万之间需结合临床判断。 Addish计数（12h）：阳性为白细胞>100万，红细胞>50万，管型>5000。 3、 尿细菌学检查 ①显微镜检查：每一视野见一个细菌，相当于尿菌定量培养计数>105/ml，其符合率达90%以上。该法可以快速诊断细菌尿，对及时选用有效药物治疗有重要价值。 ②尿细菌定量培养：用清洁中断尿作细菌培养、菌落计数，对确定是否真性细菌尿有重要意义。 判断：≥105/ml为阳性、<104/ml为污染、104－105/ml为可疑阳性null留取尿标本的正确方法： 1、清晨，第一次尿，留尿前清洗外阴，中段尿，1小时内送验。 2、导尿 3、耻骨上膀胱穿刺 注意：尿路感染的确诊只能确立在尿细菌定量培养的基础上，因为留取清洁中段尿和导尿均不能避免污染，故单纯依靠中段尿的定性培养，而不作菌量计数，结果是很不可靠的。 细菌学检查的假阳性和假阴性：假阳性见于：白带污染。尿标本室温放置时间过长，超过1小时。检查过程中污染。假阴性见于：近7天内用过抗生素。尿液在膀胱内停留不足6小时。尿标本中混入消毒液。 null4 其他实验室检查 ⑴白细胞酯酶测定：用于检测脓尿，敏感性较镜差。 ⑵亚硝酸盐测定：诊断尿感的敏感性为70.4%，特异性为99.5%。 以上二者用于尿感的筛检。 ⑶血常规： ⑷血清学检查：抗体包裹细菌：有助于肾盂肾炎的定位诊断。鉴定细菌的血清型：有助于区分再发肾盂肾炎的性质为复发？重新感染？ ⑸肾功能检查：①肾浓缩功能减退：夜尿增多，尿渗透压降低，尿比重降低②肾酸化功能减退：尿PH值↑ ③肾小球滤过功能减退：内生肌酐清除率↓，BUN↑，Cr↑ 5 影像学检查：X线、B超、静脉肾盂造影等。null[诊断与鉴别诊断] 一、 急性肾盂肾炎：全身表现、泌尿系统（膀胱刺激征）症状及尿改变。 二 、慢性肾盂肾炎：病程+肾脏形态学改变。对症状不典型者主要靠尿细菌学和细胞学检查，及肾脏影像学检查 三、膀胱炎、尿道炎：膀胱刺激征和尿液检查。null鉴别： 1 、下尿路感染：上、下尿路感染的处理与预后不同，故定位诊断十分重要。 鉴别上、下尿路感染根据：临床症状、尿白细胞管型、B2微球蛋白、抗体包裹细菌、膀胱冲洗灭菌尿培养、治疗反应。 2、 肾结核： 3、 慢性肾小球肾炎：无尿路刺激症状、脓尿、菌尿，肾小球功能受损重于肾小管功能受损X线表现两肾同样缩小，外形光整，无肾盂肾盏变形两肾大小不等，外形不平，肾盂肾盏变形 null[治疗] 一 、急性肾盂肾炎 1 .一般治疗:休息、多饮水增加尿量。 2 .抗菌治疗:不需等尿培养及药敏结果。抗菌药物种类： 磺胺类 喹诺酮类 氨基糖甙类 半合成青霉素 头孢菌素类null抗菌药物选用原则： 1、上行感染宜选用磺胺类、喹诺酮类、氨基糖甙类。血行感染宜选用头孢菌素类或半合成青霉素。2、轻症口服，重症静点。 3、治疗48小时无效时，更换抗生素或两药联合。4、参考药敏试验选用抗生素。5、孕妇宜选用氨卞青霉素。 疗程通常为10-14天，或用至症状完全消失、尿检阴性后再继续用药3-5天。null复查随访：用药后3天和停药时，均应作尿常规和尿培养。若尿菌阳性，可调整用药并延长疗程至阴性。停药观察期间，每周复查1次尿常规和尿培养，共2-3次，停药第6周再复查1次，若尿细菌培养均为阴性，则认为临床治愈。切忌过早停药或停药后不追踪观察，以免治疗不彻底迁延成慢性。 null二 慢性肾盂肾炎 1 一般治疗： 2 抗菌治疗原则： 联合用药 延长疗程：2-4周 2-4月 低剂量长期抑菌疗法：6-12月 寻找并去除易感因素。 急性发作同急性肾盂肾炎。null3 肾盂肾炎再发 复发：停药6周内 重新感染：停药6周后 去除易感因素是防止再发的重要措施。 4 无症状型菌尿 孕妇、幼儿、尿路畸形、糖尿病患者应作抗菌治疗。2周疗法→4周疗法→长期低剂量抑菌疗法。 [预后]null null女，22岁，寒战发热，肾区疼痛，伴尿频、尿急、尿痛1天来院就诊。尿检白细胞满视野，应选择何种方法施治： A．立即给予广谱抗生素治疗 B．取中段尿培养标本后，立即给予对革兰氏阴性杆菌有效的药物 C．取中段尿培养标本后，立即给予革兰氏阳性杆菌有效的药物 D．取中段尿培养和药敏试验，待结果后决定治疗 E．对症治疗和酸化尿液null感染性尿道综合症的致病微生物多为： A．大肠杆菌 B．变形杆菌 C．链球菌 D．衣原体 E．霉菌 女性，32岁，因尿频、尿急、尿痛3天而来就诊，查体：t38℃，实验室检查：WBCll×109/L，中性粒细胞0．85，尿液不清，尿蛋白阳性，镜检白细胞满视野，其最可能的诊断是 　　A．急性肾小球肾炎 　　B．急性肾盂肾 　　C．肾病综合征 　　D．急性膀胱炎 　　E．急性输尿管炎 null尿路感染最常见的致病菌是 ，其中 最常见。常见的感染途径 女性患者，30岁，尿常规检查发现异常1年，近三个月出现夜尿增多现象，因而来院就诊，查体发现血压20／13KPa，建议行肾活检，估计其病变部位为A．双侧肾的血管 　　B．双侧肾的肾间质 　　C．双侧肾的肾小管和肾间质 　　D．双侧肾的肾小管 　　E．双侧肾的肾小球 null反复尿频，尿急，尿痛10余年，清洁中段尿培养菌落数>100000个/ml,经系统抗炎治疗效果不明显，对于进一步诊治最有价值的是 　　A. 久病体弱应大力给予支持治疗，以提高抗病能力 　　B. 可能与休息不充分有关，应卧床休息一段时间 　　C. 加用中药，中西结合治疗以加强疗效 　　D．可能存在尿路梗阻等因素，应予查清并除去 　　E. 可能合并肾结核，应同时进行试验性抗痨治疗 nullnull慢性肾盂肾炎临床类型：慢性肾盂肾炎临床症状多不典型，症轻者仅有尿路局部症状和尿改变。重者急性发作时可有典型急性肾盂肾炎表现。常见有以下五种类型。 1、 复发型： 多次急性发作，发病时可有全身感染症状、尿路局部症状和尿改变，类似急性肾盂肾炎。 2 、低热型： 长期低热为主。 3、 血尿型： 以血尿为主要表现，镜下血尿或肉眼血尿，发病时仅伴轻度的腰痛、腰酸和尿路刺激症。null4 、隐匿型： 无任何全身或局部症状，仅有尿液变化，尿菌培养可阳性，仅在健康人群众进行筛查时，或因其他慢性肾脏病作常规尿细菌学检查时发现，又称无症状性菌尿。60岁以上妇女达10%，目前认为，是由于老年人健康不好，才会发生无症状性菌尿，细菌尿本身不影响老人寿命。 5、 高血压型： 病程中可出现高血压，但无明显蛋白尿和水肿。null 肾盂肾炎易复发的原因： 易感因素存在： 致病菌为耐药菌株或变异型细菌如原浆型（L型）菌株。 慢性病变，肾内已有纤维增生、瘢痕形成，以致炎性病灶的细菌不易被清除。null肾盂肾炎再发：包括复发和重新感染。两者性质不同，处理与预后不同，必须区分。 复发：是指肾盂肾炎未治愈，只是病情暂时缓解，在某些因素促发下，潜伏的细菌又引起感染。从临床上看，6周之内再次出现的尿路感染，多为复发。尿细菌培养为同一种细菌血清型可证实。 重新感染：则是原病已愈，由新的致病菌所致。6周以后再次出现的尿路感染，多为重新感染。尿细菌培养为不同细菌。