牙周病治疗新进展

牙周病治疗新进展 王进涛,钟良军 [摘要 ] � 牙周病是人类口腔中两大最常见的疾病之一 ,也是成年人失牙的首位原因, 现就牙周病治疗的新进展作一综述。 [关键词 ] � 牙周病; 治疗;新进展 [中图分类号 ] � R781�4� � [文献标识码 ] � A� � [文章编号 ] � 1003�9872( 2009) 109�0550�03 作者单位:新疆医科大学第一附属医院口腔科,乌鲁木齐 ( 830054) 通信作者:钟良军 � Te:l ( 0991) 5071802 E�m ai:l w ang429739952@ 163. com � � 根据 2005年第三次全国口腔健康流行病学调查结果显 示: 我国成年人中 80% ~ 97%患有不同程度的牙周疾病, 在 调查的人群中牙龈出血率为 75% , 牙周袋深度� 4 mm 或者 附着丧失 4~ 5 mm,高达 38%。牙周病是慢性、非特异性、感 染性疾病, 主要感染源为牙颈部及龈沟内牙菌斑中的微生 物, 致病菌主要有伴放线菌嗜血菌 ( H aem oph ilus actinom yce� tem com itans, H� a)、牙龈卟啉单胞菌 ( P orphy rom onas g ing iva l� is, P� g)、福赛坦氏菌 ( T annere lla fo rsythia, T� f)、中间普氏菌 ( P revo tella interm ed ia, P i)等细菌,其主要症状为牙龈炎症和 出血、牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙齿松动和移位。牙周病是 人类口腔中两大最常见的疾病之一,也是成年人失牙的首位 原因。现就牙周病治疗的新进展作一综述。 1� 基础治疗 使用机械方法去除菌斑、牙石, 主要目的是消除微生物 和菌斑对牙龈的化学刺激, 破坏其生物膜结构, 恢复牙周组 织健康, 仍是治疗牙周病有效的措施之一 [1]。 1� 1� 龈上洁治术 ( suprag ing iva l scaling ) 是指用洁治器械去除龈上牙石、菌斑和色渍, 并磨光牙 面, 以延迟菌斑和牙石再沉积。牙菌斑和牙石是牙周病最主 要的局部刺激因素, 洁治术是去除龈上菌斑和牙石的最有效 办法 [ 2]。 1� 2� 龈下刮治术 ( subg ing iv al sca ling )及根面平整术 ( roo t p laning) 用比较精细的龈下刮治器刮除位于牙周袋内根面上的 牙石和菌斑。研究已证明龈下牙石的一部分可能嵌入层 牙骨质内, 加之牙周袋内菌斑产生的内毒素可为牙骨质表面 所吸收, 因此在做龈下刮治时, 必须同时刮除牙根表面感染 的病变牙骨质, 并使部分嵌入牙骨质内的牙石也能得以清 除, 使刮治后的根面光滑而平整, 即根面平整术 ( roo t pla� n ing ),因此, 龈下刮治术和根面平整术实际是同时进行的。 但刮除牙骨质不宜太多, 目前有研究表明,细菌内毒素在牙 骨质的附着比较表浅和松散,较容易被刮除, 所以应当避免 过多的刮除牙骨质来达到根面的无感染状态 [ 2]。 2� 药物治疗 2�1� 牙周缓释制剂 目前,临床上常用的对牙周致病菌有较好效果的药物有 两类:硝基咪唑类 -牙康 (甲硝唑 ) 和四环素类 -派力奥 (二 甲铵四环素 )及多西环素 ( Doxycycline, DOXY )等。四环素 类药物不仅有较强的杀菌、抑菌作用, 还能通过金属螯和物 清除反应性氧离子等作用, 抑制基质金属蛋白酶活性。 Tam im i等 [ 3]认为多西环素在牙周病治疗方面是一个应用很 广泛的抗微生物制剂, DOXY是由土霉素经 6 - a位脱氧得 到的一种半合成四环素, 磷酸氢钙牙骨质持续释放多西环 素,能够增强抗菌活性。G renier等 [ 4]通过体外实验发现,四 环素族药物,尤其是多西环素及其非抗生素修饰衍生物, 可 抑制牙龈卟啉单胞菌降解血清蛋白的能力和胶原水解活性, 维持 �-蛋白酶抑制因子的活性。小剂量多西环素能有效 降低牙周炎症过程中的宿主反应;可以抑制胶原酶的活化, 诱导破骨细胞凋亡,减少酸性产物的分泌 [ 5- 6]。 2�2� 传统中药制剂 为提高牙周病的治疗效果,我国许多学者在中医药治疗 牙周病领域进行了大量的研究探索, 积累了宝贵的经验。近 年来,有研究采用益肾清火的中药治疗慢性牙周炎患者和牙 周炎老鼠,结果发现该中药有改善牙周炎症、促进机体免疫、 促进 BMSCs( bone m arrow strom al cells)增殖和成骨分化的 作用 [ 7- 8]。 3� 新技术的开展 3�1� 引导牙周组织再生 实现牙周组织再生是牙周治疗的最终目标。研究表明 生物膜、多肽细胞生长因子和釉基质蛋白可以促进牙周组织 再生。利用生物膜引导牙周组织再生的引导组织再生术 ( Guided tissue regeneration, GTR )开创了牙周手术的新时代。 多肽细胞生长因子是在组织损伤过程中起重要作用的生物 介质,它通过结合到细胞表面受体再经过细胞内外信号传导 系统将信号传到细胞核而起作用 , 能调节损伤组织和邻近 细胞的生物功能。其中骨形成蛋白 ( bone mo rphogenetic pro� te in, BMP )成为高效成骨生长因子研究的热点, BMP2诱导 骨形成的活性,参与骨缺失的重建 [ 9]。釉基质蛋白 ( Enam e l m a trix pro teins, EMPs)是牙齿发育过程中上皮根鞘所分泌的 蛋白,其中所含的釉原蛋白可诱导根部无细胞性牙骨质形 550 口腔医学 2009年 10月 (第 29卷第 10期 ) � Stom ato logy, Vo l�29, No� 10, Oc t� 2009 成, 通过其包埋新生的牙周膜纤维引导牙周组织再生,不仅 参与牙釉质的发育, 也与牙骨质和牙周膜的发育有密切关 系, 且其参与诱导形成的牙周组织在形态结构和生物学上接 近于正常牙周组织 [ 10- 11]。 3� 2� 铒 - YAG激光术 铒 - YAG激光术 ( erb ium: y ttr ium, a lum in ium, garnet E r: YAG )是目前牙周病临床治疗中极具研究潜能的激光,该激 光照射会影响牙周膜细胞 ( Per iodonta l ligam ent ce lls, PDLCs)的生物学行为, 在经过照射后, 对于改变根管的显微 形态来说, 低频率和长脉冲持续时间比根面平整术更有效, 可用于牙周炎的辅助治疗 [ 12]。 3� 3� 抗微生物光动力疗法 抗微生物光动力疗法 ( An tim icrob ia l pho todynam ic thera� py, AMPDT ) 是指在正常组织细胞中外加光敏剂时, 正常组 织逐渐清除光敏剂, 而微生物能留存光敏剂, 随后在适当波 长光线局部照射后, 受激活的光敏剂将光能由光化学反应传 递给组织内的物质 (如氧 ), 以产生对细胞具有毒性的自由 基或与组织内的氧分子作用, 产生氧化活性分子 ( rad ica l ox� ygenspec ies, ROS)。ROS通过氧化作用来攻击细胞结构。 这种损伤可能是细胞膜或蛋白的氧化损伤,当氧化损伤的积 累超过了一定的阈值时, 细胞便开始死亡。H am blin等 [ 13]采 用动物模型研究 AMPDT的作用, 实验组老鼠伤口感染绿脓 杆菌并以 AMPDT治疗, 其存活率增高可达 90% , 其伤口恢 复速度也比其他抗微生物药物快,且伤口恢复时没有肉芽产 生。研究表明: 低功率激光的光敏作用是杀死各种微生物的 有效方法。这种治疗避免了全身应用抗生素而导致的副作 用 [ 14- 16]。 Sh ibli等 [ 17]从组织学上证实以甲苯胺蓝 (碱性, 100�g /m l)为光敏剂和低能量的二极管激光照射所产生的 光敏作用与 GBR( Guided bone regene ra tion)联合应用于患有 种植体周围炎的动物模型, 能促进新骨的产生, 有利于骨整 合。De A lm e ida等 [ 18- 19]提示这是一种有潜力, 能显著改善 患者口腔健康的治疗方法。 3� 4� 牙周病免疫防治 牙周感染是否成立是由细菌、宿主、环境三方面因素决 定的, 宿主的免疫反应在牙周病进程中起着重要的作用。牙 周病的免疫防治作为一种新的治疗手段日益受到重视, 并具 有广阔的研究前景。热休克蛋白 ( H ea t shock pro tein, HSP ) 是一类分布广泛且具有高度遗传保守性的蛋白质,目前已从 牙周可疑致病菌如 H� a、T� f、P� g等的萃取物中得到 H SP60, 实验动物表明 P� g血凝集素的单克隆抗体能预防 P� g在牙 周炎患者深牙周袋中的再定植,且 P� gH SP60免疫大鼠体内 可以产生很高的 IGg抗体滴度的抗血清,具有更高的调理吞 噬作用 [ 20- 21]。因此, P� gH SP60被认为是一种颇具开发前 景的对抗复杂的牙周致病菌的疫苗。 3� 5� 牙周组织工程学 人体中各种干细胞的进一步分化是成体组织和器官修 复再生的基础。各种类型的干细胞是组织工程理想的种子 细胞 , 现已发现机体许多成熟组织器官中存在成体干细胞。 目前常用的牙周组织工程种子细胞主要包括牙周膜细胞 ( periodonta l ligam ent ce lls, PDLC s)、骨髓基质细胞 ( bone m a rrow stroma l cells, BMSC s)和脂肪基质细胞 ( ad ipose tissue� de riv ed strom a l ce lls, ADSC s)。其中对牙周膜细胞的研究目 前较为深入,有学者研究表明牙周组织中存在牙周膜干细胞 ( periodonta l ligam ent stem ce l,l PDLSC) ,它可以在一定条件 下分化形成成骨 /成牙骨质细胞和脂肪细胞, 但 PDLSC的数 量有限 ,较难用于大面积缺损的修复 [ 22]。ADSC s是来源于 脂肪组织的间充质细胞,研究表明其在不同条件下能够分化 为脂肪、骨、软骨和肌细胞 [ 23]。它有增殖能力强、易于获得 等特点,有望成为牙周缺损修复的新型种子细胞 [ 24]。 [参 � 考 � 文 � 献 ] [ 1] � 丁一,杨懋彬,吴亚菲 �牙周病的预防 ! ! ! 自我菌斑控制的机 械方法 [ J] �牙体牙髓牙周病学杂志, 2002, 12 ( 3) : 164- 167� [ 2] � 曹采方 �牙周病学 [M ] �2版 �北京:人民卫生出版社, 2003: 169- 173� [ 3] � Tam im i F, Torres J, B ettin i R, e t al�Doxycycline sustain ed re� lease from b ru sh ite cem en ts for th e treatm en t of periodontal d isea� ses[ J] � J B iom edM ater ResA, 2008, 85 ( 3) : 707- 714� [ 4] � G ren ier D, P lam ondon P, Sorsa T, e ta l� Inh ib it ion of proteo lytic, serp inolyt ic, and p rogelat inase�b act ivat ion activ it ies of periodonto� pathogen s by doxycycl ine and the non�an t im icrob ial ch em ically m od ified tetracycl ine derivatives [ J]� JPeriodon to,l 2002, 73( 1 ): 79- 85� [ 5] � Em ingi lG, At illa G, Sorsa T, et al�Th e effect of ad junctive sub� an tim icrob ial dose doxycyclin e th erapy on GCF EMMPR IN levels in ch ron ic periodont itis [ J ] � J Periodon to,l 2008, 79 ( 3 ) : 469 - 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