09年慢乙肝治疗指南

null2009年慢性乙肝治疗指南更新 中国医科大学附属 盛京医院 感染科 黄 芬2009年慢性乙肝治疗指南更新 中国医科大学附属 盛京医院 感染科 黄 芬CHB治疗指南的更新CHB治疗指南的更新200020012002200320042005亚太地区共识4AASLD6AASLD2AASLD8国际指南 国家指南EASL5亚太地区共识更新71. APASL working party. J Gastroenterol Hepatol. 2000;15(8):825-41; 2. Lok AS & McMahon BJ. Hepatology 2001;34:1225-41; 3. Prati D, et al. Ann Intern Med. 2002;237:1-10; 4. Liaw YF, et al. Liver Int. 2005;25:472-89; 5. The EASL Jury. J Hepatol. 2003;39:S3-25; 6. Lok AS & McMahon BJ. Hepatology 2004;39:857-61; 7. Liaw YF, et al. Liver Int. 2005;25:472-89; 8. Lok AS & McMahon BJ. Hepatology 2007;45:507-39; 9. Cornberg M, et al. Gastroenterology 2007;45:1281-328; 13. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol. 50 (2009), 227-242. 14. Liaw YF, et al. Hepatol Int. 2008;2(3):263-83. 亚太地区共识1200620072008亚太地区共识14EASL131998IFN1991LVDADV恩替卡韦LdTPEG IFNTDFEASL临床治疗指南EASL临床治疗指南EASL临床治疗指南(CPG)EASL临床治疗指南(CPG)目标:对欧洲CHB最佳治疗的建议进行更新 在现有文献提供的研究证据基础上制定治疗建议 没有研究证据时，参考专家个人意见和经验 根据GRADE系统对指南的证据和建议进行分级 证据质量分为3类：高(A)、中(B)、低(C) 建议分为2级：强(1)或弱(2) EASL 临床治疗指南: 治疗慢性乙肝. J Hepatol. 50 (2009), 227-242.治疗目标治疗目标通过防止乙型肝炎进展为下列并发症，改善患者生活质量，提高生存率: 肝硬化 失代偿性肝硬化 终末期肝病 肝癌 死亡 如果HBV复制能得到持续抑制，就能达到治疗目标 改善CHB组织学病变有助于减小发生肝硬化和肝癌的风险 由于肝内cccDNA的持续存在，不可能完全根除HBV感染EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 50. (2009), 227-242.最新指南的关键变更最新指南的关键变更降低启动治疗的HBV DNA下限值(>2,000IU/mL) 1 相对于20,000IU/mL2 降低启动治疗的ALT值 (>ULN)1 相对于2xULN2 核苷类药物推荐选用恩替卡韦和替诺福韦作为一线治疗(高耐药屏障)1 相对于ADV或LVD（如果禁忌使用α干扰素）21. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol. 50 (2009), 227-242; 2. EASL Jury. J Hepatol. 2003;39:S3-25.治疗的适应症治疗的适应症主要根据3个联合指标： HBV DNA水平 血清ALT水平 组织学分级和分期 如果患者出现下列情况，应考虑开始接受治疗:(A1) HBV DNA水平>2000 IU/mL (10,000 copies/mL) 和/或 血清ALT水平 >1 x ULN, 和 肝活检显示中、重度活动性坏死性炎症和/或肝纤维化(如，METAVIR评分最少为A2级,F2期)EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 50. (2009), 227-242.特殊人群特殊人群免疫耐受患者 〈30岁 ALT正常 HBVDNA〉107 IU/m(B1) 慢性肝炎轻度 ALT 〈2ULN 肝脏病理〈A2 F2:(B1) 代偿性肝硬化 HBVDNA阳性:(B1) 失代偿性肝硬化 强效低耐药抗病毒治疗:(A1) 治疗策略治疗策略选用 PEG IFN-或核苷类似物 (NAs)进行有限期治疗 旨在获得停药后抗病毒持续应答 主要推荐血清转换可能性最高的HBeAg阳性患者使用该策略 基线ALT值较高（>3 x ULN） HBV DNA <2 x 106 IU/mL 48周 PEG IFN-α治疗 NA治疗疗程取决于HBe血清转换出现的时间 EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol. 50 (2009), 227-242.NAs对HBeAg阳性患者的有限期治疗NAs对HBeAg阳性患者的有限期治疗选用最强效、耐药基因屏障最高的药物(恩替卡韦或替诺福韦)（A1） 血清转换后24-48周可停止NA治疗 终止治疗后HBeAb持续存在，80%持久应答 HBe血清转换后应每6个月检测一次HBsAg 接受NA治疗的患者很少出现HBsAg转阴EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol. 50 (2009), 227-242.治疗策略治疗策略NAs长期治疗 终止治疗后不能获得持久应答 未发生HBe血清转换 HBeAg阴性患者 肝硬化患者 EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol. 50 (2009), 227-242.治疗策略治疗策略NAs长期治疗 替诺福韦或恩替卡韦等最强效、耐药特性最佳的药物应该作为一线单药治疗（A1） 和替诺福韦相比，阿德福韦价格更贵，而疗效较差，耐药发生率较高 替比夫定为HBV强效抑制剂，但由于耐药基因屏障较低，基线病毒复制水平较高的患者接受替比夫定治疗后耐药发生率较高 拉米夫定价格较便宜，但单药治疗的耐药发生率很高EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol. 50 (2009), 227-242.NAs长期治疗NAs长期治疗应在下列时间进行HBV DNA水平检测: 第12周 此后每12-24周 HBV DNA水平监测对发现治疗失败具有重要意义EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol. 50 (2009), 227-242.疗效预测疗效预测干扰素治疗 治疗前 HBVDNA〈107 IU/ml ALT 〉3ULN 肝脏病理〉A2 治疗中 HBVDNA〈105 IU/ml（12周） （HBeAg阳性 50% HBeAg血清转换） （HBeAg阴性 50% 持久应答） HBeAg下降 （24周） HBsAg下降 基因型A、B 优于基因型C、D 疗效预测疗效预测核苷类似物治疗 治疗前 HBVDNA〈107 IU/ml ALT 〉3ULN 肝脏病理〉A2 治疗中 LVD LdT HBVDNA不可测（24周） ADV HBVDNA不可测（48周） 基因型无影响 应答的定义应答的定义* 实时PCR检测. **如果患者服用的是中等强效药物或耐药基因屏障较低的药物(LAM和LdT)，应在第24周接受评估；如果患者服用的是强效药物、耐药基因屏障较高的药物或治疗后期才出现耐药的药物，应在第48周接受评估EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol. 50 (2009), 227-242.治疗失败的处理治疗失败的处理原发性无应答 检查患者的依从性 接受阿德福韦治疗的患者(10～20%) 应早转换为恩替卡韦或替诺福韦治疗(B1) 接受拉米夫定、替比夫定、 恩替卡韦或替诺福韦治疗的患者 应检查是否发生耐药并采取挽救策略 及早转换为对耐药株有效的药物(B1) EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol. 50 (2009), 227-242.治疗失败的处理治疗失败的处理部分应答 检查患者的依从性 拉米夫定、替比夫定、阿德福韦（24周） 转换为更强效的药物（恩替卡韦或替诺福韦） 加用一种无交叉耐药的强效药物 （拉米夫定、替比夫定-替诺福韦） （阿德福韦- 恩替卡韦）（A1） 恩替卡韦或替诺福韦（48周） 加用另一种药物（C1） EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol. 50 (2009), 227-242.治疗失败的处理治疗失败的处理病毒学突破 检查患者的依从性 与耐药相关 尽早确定病毒载量是否升高并相应调整治疗（A1） 确定耐药的发生并相应调整治疗方案EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol. 50 (2009), 227-242.耐药耐药 发生耐药时，应启动适当的补救治疗，选用: 唯一有效的治疗策略为加用一种无交叉耐药的药物多重耐药风险最小的最强效抗病毒药EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol. 50 (2009), 227-242.EASL指南和其他国际指南的比较EASL指南和其他国际指南的比较EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol. 50 (2009), 227-242. Lok AS & McMahon BJ. Hepatology 2007;45:507-39. LiawY-F, et al. Hepatol Int. 2008;2:263-83.总结新的EASL治疗指南为临床医生提供了最佳CHB治疗策略 应根据下列情况决定是否开始治疗: HBV DNA水平 血清ALT水平 组织学分级和分期 选用强效和高耐药屏障的药物 推荐恩替卡韦和替诺福韦作为一线药物EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol. 50 (2009), 227-242.