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原发性高尿酸血症和痛风的规范诊治

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原发性高尿酸血症和痛风的规范诊治
·!"#· 老年医学与保健 $##%年 & 月第 & 卷第 % 期 ’()*+,) -(+.,/ 0+)(1 2(34 $##%1 56.4 &1 764 % 原发性高尿酸血症和痛风的规范诊治 宋 慧 伍沪生 8中图分类号 9 :";&4 < 8文献标识码 9 = 8文章编号 9 !##; > ;$&? @$##% A > #% > #!"# > #% 痛风 @ B6C, A意指血中尿酸盐沉积所致的关节炎 症及 D或痛风石病变,是最常见的晶体性关节炎。在 高尿酸血症 @ /E3()C)*F(G*+ A 的情况下,可表现为特 征性急性关节炎、痛风石形成及慢性关节炎;部分 患者可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路石等。上述表 现可呈不同的组合,体现了本病的异质性 @ /(,()6B(H(6CI A。近年来高尿酸血症及痛风在我国 的患病率明显上升,中老年及更年期后妇女患病率 较高,且呈现年轻化的趋势。 一、高尿酸血症与痛风 尿酸 @即氧化形成的嘌呤 A 为嘌呤代谢的终末 产物,主要由肾脏清除。血中尿酸的平衡取决于嘌 呤的吸收、生成与分解、排泄。体内的嘌呤代谢紊乱 使尿酸产生过多及 D或尿酸排泄减少,可致尿酸积 蓄。老年人肾脏功能下降,较易出现尿酸蓄积。人体 内 &;J的尿酸以钠盐形式存在,当血尿酸盐呈过饱 和态,加之其它影响尿酸溶解度的因素,可促使尿 酸盐结晶析出,沉积于关节内、周围软组织、肾脏等 部位,引发痛风的症状和体征。因此高尿酸血症是 痛风的生化基础,然而临床仅有 !#J左右的高尿酸 血症者罹患痛风,据文献报道:并非每个痛风患者 行重视,并能对不同性别、不同起病年龄的 23=患 者分别进行多中心、前瞻性、大系列的对照研究,以 积累我国晚发病的 23=的临床特征与预防、治 疗方法。 参考文献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张 文1 孙维生1 张乃峥 4 晚发型强直性脊柱炎 $ 例 4 中华风 湿病学杂志1 $###1 V @ $ A R !$<4 " 0+.*H =1 X)63/E 24 MG3+F, 6Q I(Z 6H *H/()*,+HF( 6Q +HOE.6I*HB I36HPE.*,*IR + F6/6), I,CPE4 ^+HF(,1 !&&&1 %"V @&!&! A R !?;< W !? ? _(*P.() -1 \+C ‘1 ]/+H \4 aHP*QQ()(H,*+,(P I36HPE.6+),/)63+,/*(I4 :/(CG b*I 0.*H 76),/ =G1 !&&$1 !; @! 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X$< *H M,+.*+H 3+,*(H,I S*,/ ‘/*3T 3.( g I P*I(+I(4 [ :/(CG+,6.1 $##!1 $; @? A R !$&V W !$&<4 !V 0+H,*H* N1 2+.L+)+H* 01 K.*L*()* M1 (, +.4 b*I,+. (Z,)(G*,E IS(..*HB S*,/ 3*,,*HB (P(G+ *H 3I6)*+,*F +),/)*,*IR + F+I( > F6H,)6. I,CPE4 0.*H eZ3 :/(CG+,6.1 $##!1 !& @% A R $&! W $&?4 @收稿:$##% > #; > #V A 作者简介 黄 烽 男 !&"? 年出生。风湿病学博士,美国洛 杉矶加利福尼亚大学博士后。现为解放军总医院风湿科主任,主任 医师,教授,硕士、博士及博士后导师。长期从事风湿性疾病临床工 作,主要科研方向为强直性脊柱炎等脊柱关节病的免疫遗传发病机 制及治疗,“脊柱关节病的临床与基础研究”获军队科技进步一等 奖。曾获 !&&% 年度“全国首届百名中青年医学科技之星”、$### 年度 “求是杰出青年奖”和第五届“中国青年科技创新奖”,承担军队医药 卫生中青年杰出人才科研基金、$### 年度国家自然科学基金委杰出 青年科学基金等近 $## 万元的科研课题。 作者单位:!###%" 北京大学附属积水潭医院风湿内科 ·!"!· 老年医学与保健 #$$% 年 &月第 &卷第 % 期 ’()*+,) -(+.,/ 0+)(1 2(34 #$$%1 56.4 &1 764 % 在疾病各期血尿酸均升高;在急性关节炎发作期,亦 有少部分患者的血尿酸水平在正常范围,说明痛风 的发生原因比较复杂,可能是多因素的,同时也说明 高尿酸血症与痛风是应予区别的两个概念。 临床上不分年龄、性别,将血尿酸8 9:; < =. > ?!9!:6. < @ A定为高尿酸血症。由于血尿酸的波动, 应多次检测。原发性高尿酸血症大多原因未明。继发 性高尿酸血症指血尿酸升高发生于其他疾病过程 中,如肾脏病、骨髓增生性疾病等,或为服用某些药 物、接受放化疗的结果。 二、痛风的诊断 按照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢 性期,而急性痛风性关节炎是痛风的主要临床表现, 且常为首发症状。 !、急性关节炎 通常在某些诱因影响下急骤起病,关节明显红 肿、发亮、灼热、疼痛不可忍,常于午夜、凌晨惊醒,疼 痛于 #? B ?C 小时达到高峰,数天或数周内自行缓 解,恢复正常,以后可能复发。大约 &$D的患者首次 发作累及单关节,特别是第一跖趾关节。依据反复发 作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及 对秋水仙碱治疗有特效的临床特点,对典型病例的 诊断应无困难。老年人和女性患者症状不典型。采用 !&99年美国风湿病学会标准 E ! F中所列 !#项 >临床、 实验室、G线表现 A,符合 H项及以上,进行临床诊 断。同时应与丹毒、蜂窝织炎、化脓性关节炎、创伤性 关节炎、假性痛风等相鉴别。 值得强调的是:确诊痛风的“金标准”是在关节 滑液或结石组织中证实尿酸盐结晶的存在。常用的 方法是用偏振光显微镜观察针状负性双折光现象, 或在普通光镜下发现针状或棒状结晶,还可看到白 细胞吞噬结晶的现象。在急性关节炎期有 &$D的阳 性率,因此应积极开展此项检查。 #、间歇期痛风 此期为反复急性发作之间的缓解状态,通常无 任何不适或仅有轻微的关节症状,因此,此期诊断必 须依赖过去的急性痛风性关节炎发作的病史及高尿 酸血症。 %、慢性期痛风 此期为病程迁延多年、持续高浓度的血尿酸,未 获满意控制的后果,痛风石形成或关节症状持续不 能缓解是此期的临床特点。结合 G线或结节活检查 找尿酸盐不难诊断,此期应与类风湿关节炎、银屑病 关节炎、骨肿瘤等相鉴别。 ?、肾脏病变 尿酸盐肾病患者最初表现为夜尿增加,继之尿 比重降低,出现血尿,轻、中度蛋白尿,甚至肾功能不 全。此时,应与肾脏疾病引起的继发性痛风相鉴别。 尿酸性尿路结石则以肾绞痛和血尿为主要临床表 现,G线平片大多不显影,而 I超检查可有发现。对 于肿瘤广泛播散或接受放化疗的患者突发急性肾 衰,应考虑急性尿酸性肾病,早期血尿酸急骤明显升 高、尿中可见大量尿酸结晶和红血球是其特点。 三、高尿酸血症及痛风的防治 !、预防 作为代谢性疾病,机体同环境之间不断进行物 质交换和转化,外界因素可影响血尿酸水平及痛风 患者的预后。痛风患者应采用低热能膳食,保持理想 体重,同时,避免高嘌呤的食物 >含嘌呤较多的食物 主要包括动物内脏、沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤 等 A,应严格戒饮各种酒类,每日饮水应在 #$$$:.以 上。同时,避免诱因,如暴食酗酒、受凉受潮、过度疲 劳、精神紧张,穿鞋要舒适、防止关节损伤、慎用影响 尿酸排泄的药物等。 然而,遗传体质性因素为高尿酸血症及痛风的 根本病因,临床上部分患者有家族发病倾向,环境因 素仅是高尿酸血症及痛风发生和加重的诱因。因此 不可使患者误认为单纯控制饮食即可“治愈”痛风。 相反,除戒酒、减少嘌呤摄入、强调生活规律外,不该 过度严格地限制患者的饮食,应该说采用药物干预 是治疗痛风的主要手段。 #、药物治疗 痛风的药物治疗应分期进行,急性期以缓解和 消除症状为主。在急性发作的“第一时间”使用秋水 仙碱 > J6.J/*J*K( A,常能收到迅速、有效、彻底地终止 发作的戏剧性效果 >该药也用于预防发作及诊断性 治疗 A。值得注意的是秋水仙碱治疗剂量与中毒剂量 十分接近,除胃肠道反应外,可有白细胞减少、再生 障碍性贫血、肝细胞损害、脱发等,肾功能不全者慎 用。也可选择非甾体抗炎药,甚或激素。此期不应临 时加用降尿酸药物,以免延长发作或引起转移性痛 风。 间歇期的治疗目的是维持血尿酸于正常范围, 初次发作者饮食控制无效时,应进行降尿酸治疗,力 ·!"#· 老年医学与保健 #$$%年 & 月第 & 卷第 % 期 ’()*+,) -(+.,/ 0+)(1 2(34 #$$%1 56.4 &1 764 % 争减少急性发作,延缓或避免慢性痛风及肾脏病变 的发生。慢性期仍以降低血尿酸水平为主要目的,同 时对慢性关节炎及可能并发的肾脏病变进行治疗, 必要时需处理痛风石,以提高生活质量。 降尿酸药物分为促尿酸排泄药和抑尿酸生成 药,可参考患者 #8小时尿中尿酸排泄量来选用,低 嘌呤饮食大于 9$$:;<%4 9::6. = 或普通饮食大于 >$$:;<84 >::6. =提示尿酸生成过多;反之被认为尿 酸排泄减少,或二者兼有。一般认为,尿酸排泄减少 型占大多数,如肾功能正常或轻度受损,又无尿酸盐 肾 病 及 泌 尿 系 结 石 , 可 选 用 苯 溴 马 隆 < ?(@A?)6:+)6@( =、苯磺唑酮 < 2BC*@3D)+A6@( =、丙磺舒 < 3)6?(@(E*F =等促尿酸排泄药。用药期间应服用碱性 药物,如碳酸氢钠或碱性合剂,使尿 3-保持在 94 " 左右,以减少尿酸在肾脏组织形成结石 <但不可过 碱,以防钙质结石形成 =,并嘱大量饮水,保持尿量。 抑尿酸生成药别嘌呤醇 < +..63B)*@6. = 用于尿酸产生 过多型的高尿酸血症,或不宜使用促尿酸排泄药者, 也多用于继发性痛风 <肾功能不全者减量使用 =。其 可能的副作用为皮疹、药热、胃肠道反应、骨髓抑制、 肝功能损害等,应定期监测。中老年人肝肾功能代偿 能力下降,用药时应注意减量。事实上,尿酸排泄减 少与尿酸产生过多同时存在的混合型并不少见,如 血尿酸明显升高,痛风石形成或单用一类药物疗效 不佳时,可采用两类药物联合治疗。两类降尿酸药物 均应从小剂量开始,渐增至治疗量,以防止用药后血 尿酸波动诱发急性关节炎,也可在开始使用的同时 预防性服用秋水仙碱或非甾体抗炎药。降压药物洛 沙坦 < G6H+),+@ =有促进尿酸排泄的作用,在降低血压 的同时降低血尿酸水平,是高血压合并高尿酸血症 和痛风患者的有效治疗手段 I # J。降脂药物非诺贝特 < K(@6C*?)+,( = 具有迅速可逆的降低血尿酸水平的作 用,有研究显示 #$$:; L日可以降低服用别嘌呤醇 痛风患者血尿酸水平的 !&M,升高尿酸排泄率的 %9M,对其血肌酐水平没有影响 I % J,适用于高尿酸血 症和痛风高血脂伴发的患者。降糖药物乙酰苯磺酰 环己脲 < +E(,6/(N+:*F( = 在降低血糖的同时,有促进 尿酸排泄的作用,特别适用于伴有糖尿病的痛风患 者。降尿酸药物见效后改用维持量长期使用,使血尿 酸水平保持在 "4 ":; L G <%#$!:6. L G =以下。因此应 教育患者长期随诊,定期检测血尿酸及相关生化指 标,以便及时调整用药,控制病情进展。切不可一次 血尿酸化验正常即自行停药。 四、无症状高尿酸血症的处理原则 目前倾向将高尿酸血症划归在代谢综合征范 围。代谢综合征是伴有胰岛素抵抗的一组疾病的集 聚,包括糖耐量异常 <糖尿病、糖耐量减退 =、中心性 肥胖、高血压、脂代谢紊乱、微量的蛋白尿等代谢异 常,这些均与心脑血管病的发生相关。临床上一半以 上的原发性痛风患者伴发上述疾病的一种或数种, 已有多篇文章经过长期随访认为血尿酸水平升高与 心血管病死亡率密切相关,高尿酸血症是冠心病患 者不良预后的独立危险因子 I 8 J;也有人提出高尿酸 血症在痛风发作之前,可造成肾损害。但迄今尚无直 接的证据说明溶解的尿酸对人体有害,亦无充分的 理由对无症状的高尿酸血症进行治疗。临床上只对 有痛风家庭史或血尿酸 O "%"!:6. L G <&$:; L G =、#8 小时尿尿酸 O "4 &::6. &" X &$$4 # PB)A@() ’1 ’()H,() Y01 0/*6.()6 S1 (, +.4 06:3+)+,*Z( (CC(E,H 6C .6H+),+@ +@F *)?(H+),+@ 6@ H()B: B)*E +E*F *@ /D3(),(@H*Z( 3+,*(@,H [*,/ /D3()B)*E+(:*+ +@F ;6B,4 Y -D3(),(@H1 #$$!1 !& "" X !>9$4 % K(/() R\1 -(3?B)@ SG1 -6;+),/ R]1 (, +.4 K(@6C*?)+,( (@/+@E(H B)+,( )(FBE,*6@ *@ :(@ ,)(+,(F [*,/ +..63B)*@6. C6) /D3()B)*E+(:*+ +@F ;6B,4 Q/(B:+,6.6;D ^ <$NC6)F = 1 #$$%1 8# <# = W %#! 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