第十二章 先天性睾丸发育不全综合征

null第十二章 先天性睾丸发育不全综合征第十二章 先天性睾丸发育不全综合征null因为先天性原因致睾丸发育不全的疾病有多种，其中临床相对较常见的有先天性曲细精管发育不全症（Klinefelter综合征，克氏综合征）和选择性促性腺功能低下型性腺功能减退症（Kallmanm综合征，卡尔曼综合征）。 null克氏综合征——性染色体遗传异常疾病 卡氏综合征——常染色体遗传异常疾病null中医——天宦 《灵枢·五音五味篇》说：“有天宦者，此天之所不足也。其任冲不盛，宗筋不成，有气无血，唇口不荣，故须不生。” 肾为先天之本，肾中气盛，天癸至和，精气溢泻，体型发育健美，阴器充实。倘若先天禀赋不足，肾中精气虚损，天癸亦随之而虚，虽至而不盛，精血同源，精亏则血亏，冲脉不满，任脉失养，故阴器不发育，不仅阴茎短小，睾丸细小似弹丸，且胡须不生，缺少男性雄健乏力，类似于宦官体型，因与生俱来，故谓之“天宦”。 【病因病理】 （一）克氏综合征 【病因病理】 （一）克氏综合征 本病患者性染色体核型异常，含有两个或两个以上X染色体和一个Y染色体。这可能是由于卵细胞和精子在减数分裂过程中X染色体不分离所致，也可能是受精卵有丝分裂时发生染色体不分离所致。 null本病最常见的染色体核型为47，XXY。大约有15%患者为两个或更多细胞系的嵌合体，其中常见的为46，XY/47，XXY；46，XY/48，XXXY。 睾丸活体组织检查可见曲细精管有玻璃样变性和纤维化，基底膜显著肥厚，生精细胞萎缩以致消失，睾丸间质中胶原纤维大量增生，间质细胞聚集，细胞内脂滴减少。 （二）Kallmamn综合征 （二）Kallmamn综合征 主要发病机制是下丘脑丧失（部分或完全性）合成、分泌促性腺激素释放激素（GnRH）的能力，大部分病人出生后即有GnRH的缺乏，但少部分患者可在青少年或成年期发病。因此其临床表现可多种多样，且个体之间有很大的差别性。该病的遗传学机制还不十分清楚，目前认为可能通过常染色体显性、常染色体隐性或X-连锁三种方式遗传。 【临床表现】 （一）克氏综合征 【临床表现】 （一）克氏综合征 （1）睾丸小而硬；长度<3cm； （2）第二性征发育差，有女性化表现，体毛少，无胡须或胡须稀疏，无阴毛或阴毛分布如女性，阴茎短小，部分患者乳房发育； （3）身材修长，四肢长，上半身不成比例； （4）精液中无精子，性功能差，无生育能力； （5）部分患者可伴有智能低下和精神障碍； null（6）内分泌检查：FSH、LH远高于正常，T低于正常。PRL略高于正常。E2略高于正常。GnRH兴奋试验呈正常或活跃反应。HCG兴奋试验反应低于正常人，睾酮升高幅度较差。 （7）精液检查：大多数为无精子，极少数呈重度少精症。 null（8）染色体核型检查：多表现为47，XXY，或46，XY/47，XXY嵌合型和一些罕见的临床类型，口腔粘膜性染色质阳性。 （9）睾丸活检：典型改变为曲细精管玻璃样变性，精子发生完全停止或严重减少及Leydig细胞相对增多。（二）Kallmamn综合征（二）Kallmamn综合征（1）第二性征不发育，呈性幼稚状态，阴茎短小，睾丸小，睾丸直径多小于2cm； （2）嗅觉丧失或减弱； （3）性功能差，不育； （4）患者可合并其它先天性畸形如唇、腭裂，色盲，神经性耳聋，隐睾和骨髓异常等。 null（5）内分泌检查：LH、FSH、T水平降低。GnRH兴奋试验呈延迟反应，HCG兴奋试验血睾酮明显增高。 （6）染色体核型检查：染色体核型为46，XY。口腔粘膜性染色质阴性。 （7）精液检查：精液中无精子或含少量精子。 【治疗】【治疗】早期发现、早期诊断、早期治疗是主要的治疗原则。由于克氏综合征的患者在青期前可无任何症状，这给早期诊断和治疗带来困难。克氏综合征治疗的最佳年龄在11～12岁。尽管无助于生育，但可使患儿同正常男性少年一样经历青春期变化。可以促使技能学习水平的提高（与正儿差距缩小），且变得开朗和自信力增强。 null成年期治疗无助于改善生育，但可恢复和维持性欲和第二性征，并能改进患者的情绪、精神及行为状况，使患者有良好社会生活的适应能力。增大的乳房需外科整形治疗。 Kallmamn综合征患者通过促性腺激素的治疗可以刺激精子生成，并能使患者恢复和获得性能力。 （一）雄激素治疗（一）雄激素治疗适应于克氏综合征患者，一旦治疗开始，就应终生维持。药物应用：①瑞士汽巴一嘉基公司生产的巧理室针剂，每支含有丙酸睾丸酮（TP）20mg，戊酸睾丸酮（TV）80mg，十一烷酸睾丸酮（Tu）150mg。250mg每月1～2次肌注。②丙酸睾丸酮250mg，每周3次肌注。③甲基睾丸素片10mg，每日2次口服。④国产十一烷酸睾酮（Tu）500mg，双侧深部肌肉注射，每6周一次。青春前期应从小剂量开始，逐渐增加到成人剂量。的治疗应使血睾酮维持在正常水平。 （二）促性腺激素和GnRH治疗（二）促性腺激素和GnRH治疗适应于Kallmamn综合征。目前可应用的制剂有：①绒促性素（HLG），具有LH样生物活性，能刺激睾丸间质细胞产生睾酮，剂量为1000～2000u，皮下或肌肉注射，每周2～3次。②尿促性素（HMG），具有FSH和LH活性，每支含FSH和LH各75u，有促进睾丸生精和分泌雄激素的作用；③人纯FSH。④长期的HCG或HMG治疗可能会造成睾丸FSH和LH受体减少而导致对促性腺激素的敏感性降低。理想的治疗则是应用GnRH小剂量呈脉冲治疗，可刺激内源性促性腺素的分泌和精子产生。 【预防与调护】【预防与调护】（1）克氏综合征是一种遗传性疾病，几乎所有患者终生不育，目前无有效治疗不育的方法，因此，产前诊断非常必要。产前行羊水细胞培养，检查染色体核型，发现克氏综合征胎儿应及时引产，避免克氏综合征婴儿出生，达到优生优育的目的。 （2）克氏综合征潜在的遗传因素一般是，患者出身时母亲的年龄大于35岁，第3、4胎多见，应注意避免。null（3）开展围产期新生儿染色体检查，有助于早期发现克氏综合征，对于智力障碍者，使其从小得到家庭及社会的关爱及理解，给予心理辅导及特殊教育，对改善心理行为异常及精神障碍有较大帮助。已有异体睾丸移植成功的报道，早期诊断更受重视。 （4）无论是克氏综合征还是Kallmamn综合征，都应该告知终生性激素替代治疗的重要性。