睡眠障碍的药物治疗

null失 眠失 眠null现代睡眠研究之父——纳撒尼尔.克莱特曼 （1895-1999） 1、快速眼球运动睡眠 2、发现快速眼动睡眠与 做梦的关系 3、REM睡眠的脑电图特征null二、睡眠医学研究的历史与现状 1953年阿塞林斯基和克莱特曼在《科学》杂志 上发表了有关快速眼球运动睡眠（REM)的论文，该 文成为现代睡眠研究的奠基石。 1961年成立的国际睡眠研究组织—睡眠精神生 理协会（APSS）是最早的世界性睡眠研究组织， 1988年又发展为世界联合睡眠学会（UFSRS）。 null1、睡眠的定义： 是大脑的意识相对丧失，没有自主的肌肉活动， 受适当刺激可完全恢复清醒时的生理功能，为人 生周期性需要的一种无意识的愉快状态，是一种 主动行为。 根据脑电波的波形来定义睡眠，将睡眠分为两 类：一类称为慢波睡眠，另一类称为快波睡眠。 慢波睡眠又分为4个阶段，睡眠深度逐渐加深null2、睡眠的功能： 促进脑功能的发育和发展 保存脑的能量 巩固记忆 促进机体生长和延缓衰老 增强机体免疫功能 保护大脑、提高智力 null3、睡眠的特征 睡眠的昼夜节律特征 睡眠的自发觉醒特征 睡眠的姿势自发频繁交换的特征 睡眠时眼球的运动特征 睡眠伴有做梦的特征null睡眠与觉醒 1、与睡眠觉醒有关的解剖结构 特异性上行投射系统 上行投射系统 非特异性上行投射系统 特异性上行投射系统 是全身躯体深浅感觉 传导的总称，非特异性上行投射系统 主要包括 脑干上行网状激活系统和上行网状抑制系统两个 部分。 null2、睡眠和觉醒的周期活动  睡眠和觉醒的交替周转与体温、呼吸等 一样受视交叉上神经核的生物钟的调节。只 要视交叉上核和脑干网状激活系统上行性 冲动不受阻断，即使切断所有上行和下行特 异性传导束，睡眠和觉醒的周期活动仍可不 受影响。即使正在睡眠，只要刺激脑干网状 结构就可使之醒来。 null3、 睡眠分为二类： 慢脑波睡眠和反常式快速眼运动睡限(REM睡眠)。 1）慢脑波睡眠时，脑波呈现θ波，间隔出现阵发性 α活动，反映已入睡但并非 深睡。如α波消失，θ 波转为高波幅θ波，则反映进入深睡。 慢脑波睡眠时，患者安睡 无梦，副交感神经兴奋较 著，如血压、脉搏、呼吸、新陈代谢均有降低，而胃 肠道活动 略增强。在慢脑波睡眠时，唤醒阈与慢波 频率成反比：波频越慢，越不容易唤醒。null2)反常或快速眼运动睡眠(REM睡眠) 在慢脑波睡眠过程中，约每隔80～1 20分钟即会出 现一阵快速眼运动睡眠或反常睡眠。REM睡眠又称 去同步睡或梦睡，觉醒时脑波一般呈低波幅的α 波。REM睡眠时，脑波为去同步不规则波，并重叠有 阵发性低波幅β波，伴交感神经兴奋活动，如心律 加快、血压升高、呼吸增快、反身辗转、眼球水平 相同向快速运动等。因全身肌肉松弛，鼾声可明显 减轻或消失。null REM睡眠每次延续5～20分钟。大多数人 在REM睡眠时做梦。如果在REM睡眠过程中， 或REM睡眠刚过渡到慢脑波睡眠时被唤醒，多 数人均能回忆梦境经过。如果REM睡眠过渡到 慢脑波深睡10分钟之后被唤醒，则多数人并 不知有过梦。 null 一般做梦时问约持续10～35分钟，而后转入到 慢脑波深睡约持续90分钟，然后又出现REM睡眠。如 此一个晚上约做梦4次，总计做梦时间为I～2小时。 梦反映脑的一部分处于抑制而另一部分处于兴奋。 这种兴奋还不足达到觉醒的程度。睡眠加深时，脑 波主要为高波幅δ波。 null4、睡眠和觉醒的相关化学介质 1） 与觉醒相关的化学介质 儿茶酚胺：药理学研究发现的第一个与觉醒有关 的神经递质是儿茶酚胺。目前认为儿茶酚胺神经 元正常情况下具有加强和延长觉醒的作用，由于 它们只是神经系统的重要组成部分之一，因此并 非觉醒行为和皮层活动所必须。null乙酰胆碱 　　　　乙酰胆碱对维持觉醒时的警觉和皮 层活动具有重要作用。胆碱能神经细胞是脑 干上行网状激活系统的重要组成成分之一。 乙酰胆碱能神经细胞可在觉醒和反常睡眠时 产生皮层的紧张性活动。null慢波睡眠的化学介质 5羟色胺 　　在早期的研究中就发现5-HT可能对慢波睡眠形 成有一定作用，其作用可能与拮抗儿茶酚胺有关 5-HT的作用可能是在觉醒时通过弱化激活系统和刺 激其它睡眠因子的聚集而诱发慢波睡眠。null腺苷 　　自从咖啡因发现以来就认为腺苷在慢波睡眠中 起作用，咖啡因是一种刺激剂，可以阻断腺苷受 体，腺苷的类似物能增加慢波睡眠和皮层的慢波活 动，而应用咖啡因可以阻断这一作用。腺苷是一种 神经调质，通过作用于第二信使相关的突触后受体 抑制神经细胞放电，弱化皮层活动，促进慢波睡眠 的产生。失眠失眠 失眠的最基本定义就是睡眠障碍，而且是指经常不能获 得正常的睡眠而言。研究人员认为，失眠是睡眠不足，或睡 得不深、不熟，一般呈现为起始失眠、间断失眠及终点失眠 三个特点。偶尔失眠关系不大，而只有连续长期无法成眠者 才算患有失眠症。 失眠的发病率很高，据国外资料调查显示，美国人群中 失眠发生率为32%～35%，日本为20%。据临床医师的观察，失眠 在我国发病者也为数不少，特别是中老年人出现失眠的人数较 多。而国外统计数字表明，老年人失眠者高达70%。由此可见， 失眠在人的生活中是颇为重要的一个问题。null 失眠从主观上认为是应该入睡而不能入睡的 一个伤神症状。包括： ①不能如愿地迅速进入睡眠，多见于年轻人和有兴奋、激动心情者； ②不能维持熟睡，见于过度疲劳之后； ③以早醒为主的睡眠时间缩短，多见于老年人； ④由于恶梦和随着唤醒而妨碍了的睡眠； ⑤不舒适的睡眠等。 　null　　失眠常表现为入睡困难、易醒、早醒。通常根 据失眠长短分为短期性失眠（失眠持续时间小于或 等于 3 周）和长期性失眠（失眠时间 > ３周）。 在失眠的诊断上，至少连续3周感到睡眠不足，引起 明显的功能障碍时，方应被视为失眠症，而不管每 夜实际睡多少小时 null引起失眠的原因 引起失眠的原因较为复杂，但主要因素可分为环境 因素、疾病因素和心理因素三大类。 环境因素：如生活习惯改变、更换住所、声音嘈 杂、声光刺激等。 精神因素：精神过度紧张和兴奋，比如应试、参加 不熟悉的交际活动、突然交好运、失意、思虑过度 等等都可以引起失眠，神经衰弱时尤为明显。这是 引起失眠最常见的原因。 null　　在众多的因素之中，最重要的是心理、精神因 素，它约占慢性失眠患者的半数。短时间失眠，常 是因环境应激事件引发，而一旦这种应激逐渐消 退，就可恢复正常睡眠；而长期失眠者，忧虑是失 眠的最常见的病因。 null 睡眠自测AIS量表 睡眠自测AIS量表是一种睡眠自评工具。根据自身情况, 挑出符合的选项，即上个月每周至少经历3次的项目。 1.睡眠延迟（关灯后到入睡的时间）  没有问题： 轻微： 明显： 显著或基本没睡： 2.夜间睡眠中断  没有问题： 轻微： 明显： 显著或基本没睡： 3.早醒  没有问题： 轻微： 明显： 显著或基本没睡： 4.总睡眠时间  没有问题： 轻微不足： 明显不足： 显著不足或基本没睡： null5.对总体睡眠质量评价（不论睡眠时间长短）  没有问题： 轻微不满： 明显不满： 极度不满： 6.对白天情绪的影响  没有问题： 轻微影响： 明显影响： 显著影响： 7.对白天功能的影响（身体与心理）  没有问题： 轻微影响 ： 明显影响： 显著影响： 8.白天睡意情况  没有问题： 轻微： 明显： 强烈： 分数评估 0~3分： 无睡眠障碍； 4~5分： 可能有睡眠问题，需要寻求治疗； 6分及以上； 失眠，需要寻求治疗。 null催眠药 一、定义 ：催眠药是指使中枢神经系统抑制，引起近似 生理睡眠的药物；镇静药仅轻度抑制中枢神经系统，使兴 奋不安的病人安静，两药没有本质的区别，只有量的差 异。 二、分类 按其化学结构，镇静催眠药可分为七类： 1．巴比妥类：包括各种超短效、短效、中效及长效的巴 比妥类药物 2．醛类：如水合氯醛、副醛 3．苯二氮卓类：如地西泮、氟西泮、硝西泮null4．氨基甲酸酯类：如甲丙氨酯（安宁） 5．哌喧酮类：如格鲁米特（导眠能） 6．溴化物类：如溴化钾、溴化钠等 7．其他：如环吡咯酮类（佐匹克隆）、咪唑并吡喧类（唑 吡坦）等。 其中苯二氮卓类自60年代问世以来，以其治疗失眠症疗效 侍，缓解焦虑效能确实，目前已取代其他药物而成为临床镇 静催眠药的首选。 null三、不良反应 　　不良反应多出现在长期连续用药的人群中，以 瞌睡头晕最多，易形成依赖，如影响学习记忆，表 情淡漠，严重者出现精神错乱，情绪障碍，停药后 出现反跳性失眠、烦躁等戒断症状。null一般特点： 1、对CNS各部分的抑制作用选择性较低 2、入睡时间缩短，睡眠持续时间延长 3、易产生耐药性、依赖性和成瘾性 4、剂量加大有麻醉作用，苯二氮卓类除外 5、加强其他中枢抑制药的作用null给催眠药时，必须根据病人失眠症状特点选用催眠药。如： 　　 (1)入睡困难者，给予作用快的催眠药，如水合氯醛、速可眠、安眠酮等。 (2)觉醒早、睡不深而多醒者，给予作用时间长的催眠药，如苯巴比妥、水合氯醛、安眠酮等。　 (3)入睡困难，清晨思睡不愿起床，白天又觉得头晕无力者，可于白天服兴奋药，晚上服催眠药，以调整其睡眠规律。　　 (4)晚间失眠，白天不困者，可于白天服用镇静药，晚间服用催眠药进行治疗。 null　　长期服用催眠药者，不宜连续使用同一种药， 而应经常更换，以免产生耐药性与成瘾性。此外， 尚应定期查肝功能、血象以及尿常规，以便及时发 现副作用而予以停药或给予其他处理。 第三节、常用催眠药物 第三节、常用催眠药物 苯二氮卓类 主要药物： 安定 舒乐安定 三唑仑 劳拉西泮null应用原则： 足剂量、短疗程、维持稳定的血药浓度 主要不良反应： 近记忆障碍 过度抗焦虑 依赖性（长期和大剂量服药） null巴比妥类药 [不良反应及应用注意点] 1、后遗作用：头晕、困倦等，少用于催眠，必要时可饮茶对抗；操作机械者不宜用苯巴比妥。 2、过敏反应：皮疹、药热、剥脱性皮炎等，以皮疹多见。 3、久用可产生耐受性、习惯性、成瘾性（戒断症状为失眠加重、兴奋躁动甚至惊厥）。 4、对呼吸有抑制作用。呼吸功能障碍者如肺气肿、颅脑创伤等忌用；肝、肾功能不全者慎用。 null[急性中毒和解救措施] 中毒主要症状为呼吸抑制（呼吸表浅，不规则）、血压和体温下降、发绀、脊反射减弱或消失、昏睡甚至昏迷，最后因呼吸麻痹而死亡。应争取时间及早抢救： 1、解毒： (1)洗胃：中毒不久者可用1:2000～1:5000高锰酸钾溶液或5%碳酸氢钠、温热生理盐水洗胃。 (2)导泻：50%硫酸钠40ml。因微量Mg2+吸收可加深中枢抑制，故忌用硫酸镁。 (3)利尿：静滴10%GS加速尿，可加速药物排出；50%GS静注或甘露醇静滴控制脑水肿并加速药物排出；长效或中效类属弱酸性，中毒时可静滴碳酸氢钠或乳酸钠溶液碱化尿液，增加其水溶性，减少肾小管重吸收而促进排泄。 null2、对症： (1)呼吸抑制：输氧、人工呼吸，严重者可注射美解眠或回苏灵，但须慎用，切勿过量。 (2)血压偏低：输液或用新福林、阿拉明等升压药。 (3)注意保温，加强护理，用抗菌药预防感染。 null其它类镇静催眠药 1、水合氯醛（水化氯醛）：镇静、催眠、抗惊厥作用强、快、久，无后遗作用。在肝内还原为中枢抑制作用更强的三氯乙醇。对胃肠道刺激性较强，有溃疡者忌用；大剂量可引起心、肝、肾损害、呼吸抑制、心肌收缩无力、血压下降等；久服可产生耐受性和成瘾性。 null佐匹克隆 为速效催眠药,能延长睡眠时间,提高睡眠质量,减少 夜间觉醒和早醒次数。次晨残余作用低。 null　　大多数人每晚有4-6次REM睡眠，8小时睡眠中约 有2小时可能在做梦，有梦睡眠约占整个睡眠时间的20- 25%。     第1、2次快波睡眠的梦多以重演白天的活动为主； 第3、4次快波睡眠时的梦多半出现过去的体验和情景； 第5次快波睡眠时的梦则近事与往事兼有。null梦的产生机制     　快波睡眠时的梦，其内容生动离奇、知觉性强， 视知觉尤其突出。 　　慢波睡眠期间有时也做梦，但慢波期间的梦内容平 淡、概念性强、不生动，属思维型梦境。 　　梦的解剖定位一般为右脑。右脑作梦，其感觉影响输送 到左脑后，梦者才能说出梦的内容。