射频电消融的适应症

射频电消融的适应证由于射频电流导管消融只产生可控性心肌组织的小范围损伤，因而它可有效的用于消融引起心律失常的小的、孤立性病灶，如引起自律性心律失常病变心肌或涉及形成折返环路所必需的小范围心脏组织，如房室旁路等。　　目前，房室旁道、房室结折返，房内或室内折返或与自律性增高或触发活性有关的快速心律失常是最常见的治疗对象。这些病人接受射频导管消融的适应证大体上概括为以下三类，包括：①即威胁生命的快速心律失常如WPW综合征并发极快心室率的心房颤动；②室上性或室性心动过速频繁发作，药物治疗无效或药物治疗产生不可耐受的副作用；③有室上性或室性心动过速发作，不愿接受终生药物治疗，要求根治疗的病人。对于快速心律失常发作不频繁，心动过速发作所致症状极轻，心律失常易用兴奋迷走神经方法或药物终止的病人应结合病人的具体情况；认真权衡使用射频消融的危险与得益，酌情决定。对小儿与老年病人尤其应当慎重。一些病人可有房室旁路仅5ujehyf7"的旁观者，在没有房颤等快速性心律失常存在时，原则上对旁观的旁路不应作射频电流电管消融治疗。只有在病人从事公共交通驾驶人员或高空作业等特殊职业，一旦发生快速心律失常有危及本人或公众安全或生命，又不愿调离这类职业时，才可考虑射频电流导消融治疗。正在妊娠的妇女，为射频消融的禁忌证，因为操作期间长时间的X线照射可能对胎儿有害。　　台湾学者吴德朗主张对儿科病人射频消融的适应证严格掌握。对15岁以下儿童除非有猝死史或明确猝死危险的预激综合征伴心房颤动，或房室及房室结折返性心动过速频繁发作药物治疗无效，原则上不作射频消融。　　美国波士顿儿童医院Hulse等研究了对幼羊(10kg)心脏进行射频消融后即刻(1只羊)和8～10月后(6只羊)心房、房室沟和心室的损伤情况，评价射频对未成熟的发育中心脏的作用。与急性期损伤相比较，心房和心室后期损伤的宽度与深度的增大，房室沟处的损伤范围保持不变。肉眼观察，心房急性期及导性期伤均为透壁性，但无穿孔；后期的心房损伤还有大面积变薄，一些心室损伤也是透壁性的，伴有心外膜的大的凹陷。组织学检查发现所有的急性期损伤均为凝固性坏死，后期心房损伤的特征为边界清楚的透壁性心肌丧失，被纤维化和弹力组织所取代。房室沟损伤特征为变薄的纤维化替代给织覆盖在脂肪和正常纤维组织上。心室损伤有与正常组织边界不清的特点。该研究表明，心房和心室的射频消融损害的大小随着心肌的发育而增大。　　美国德克萨斯州儿童医院的Friedman等射频消融右室游离壁观察对猎幼犬的未成熟心肌的急性电生理作用。射频消融前和之后30min进行电生理检查。射频消融后对现有幼犬作24h动态心电图监测，在射频消融后24～48h对离体的犬右心作细胞电生理检查观察动作电位的变化。结果显示，射频消融后电程序刺激不能诱发室性心律失常，Holter监测也未见严重室性心律失常，但在损伤周围外观健康的组织的动作电位数据有明显的急性变化包括最大舒张电位，激活电压、最大去极速度(Vmax)和超射均显著低于对照组，说明对未成熟心肌进行射频消融所产生的损伤可能比肉眼所见到的严重。上述动物实验可能说明在临床上对于儿科病人，尤其是婴幼儿的心律失常不宜象成人一样常规应用射频消融治疗。90年代初期。我国的大多数开展射频消融的医院尚未跨越学习曲线。当时提出应对儿科的心律失常消融治疗持慎重态度。目前射频消融治疗心律失常已成为成熟的技术，对儿童的射频消融的适应证也逐渐放开。国内有关儿童消融的报道最大样本数为259例，结果认为对儿童进行射频消融安全有效，但出于以下两方面的考虑，适应证应从严把握：①X线对儿童未发育成熟的性腺及其它腺体的影响；②双径路的消融易出现并发症。　　WPW综合征和房室结折返性心动过速的治疗手段包括药物治疗，抗心动过速起搏器、手术和导管消融。导管消融的能量包括直流电和射频电流。药物治疗可用于这些快速心律失常的终止，也可用于其预防。药物治疗不需特殊仪器设备，容易普遍开展。其缺点在于不能使心律失常获根治，对预激合并心房颤动的治疗有时无效，长期服药使病人感到不便，因此常常不能遵照医嘱定期服药，并且可产生毒副作用，严重时不能被病人所耐受。埋藏式抗心动过速起搏器价格昂贵，既不能根治，也不能预防心动过速，只是等待心动过速发作后，使之终止，对于有预激合并心房颤动的病人，如用心房快速起搏终止房室折返性心动过速时存在诱发心房颤动的危险；对于频繁发作的心动过速，需反复频繁发放电脉冲，加快起搏器的电池耗竭。手术治疗WPW综合征和房室结折返性出动过速有效，但需开胸、全麻和体外循环，创伤大，并存在与手术相关的并发症，如出血、感染等。直流电导管消融虽可有效根治心动过速，但需全麻，并且可能发生心脏破裂、心室颤动、心功能受质等严重并发症，并可发生消融之后的后期猝死。与以上治疗方法相比，射频电流消融为根治性疗法，非常有效；成功率高达90％～98％，安全、并发症少；放电中除少数病人有心脏或背部发热感外，多数病人无明显不适，可被病人良好耐受。在射频电流导管消融治疗的临床应用初期，手术操作时间和操作者与病人接受X线照射时间过长，曾引起人们忧虑，甚至怀疑它是否可能成为普遍开展的一项临床实践。随着操作者经验的积累，操作技术的改进与简化，操作时间和X线曝光时间已大大缩短。JacKman的头166例房室旁路消融的平均操作时间(8±4)h，Calkins等头47例房室旁路消融的平均操作时间为(96±2)h。Kuck等的头92例房室旁路消融的平均操作时间为(4.3±l.9)h，在他们经历过"学习曲线"之后，在采用单导管法消融左侧旁路的平均操作时间减为(2.0±1.1)h。90年代初，由于我们及时借鉴和学习国外的经验，绕过了他们早期探索的路程，故笔者头50例房室旁路消融时间平均(3.0±1)h。之后的200例房室旁路消融术中；左侧旁路消融的平均操作时间均不足1h，右侧旁路消融平均时间介于l～2.5h之间，大多在1.5h左右。并且这些时间包括了消融开始前的电生理检查和标测。左侧旁路消融时X线的暴光时间为8～30min，右侧旁路消融时X线暴光时间10～30min，并且随着专业队伍的成长，同一电生理室已由早期的少数人操作转为多人可独立进行操作，能够分担工作量，进一步大大减少了单个操作者的X线暴光量，提高了射频消融的安全性。Calkins等在其较早期的31例WPW综合征病人进行射频电流导管消融时测定了放射线的照射量。28例消融成功，成功率90%。平均X线透视时间44min。放射性暴露的测量使用热敏光感知装置，将此装置放于病人和医生身上。病人接受最大量放射线的部位是后部的第9椎体，而在其他感知部位的平均放射线暴露量均小。对操作导管的医生，最大放谢线量在左手。放置在铅裙下方或甲状腺防护脖套下方的感知器所测到的放射线量未超过感知器的阈水平。作者根据电离射线的生物学效应的报告对病人的放射线危险进行了估计，这是根据从原子弹的存活者和接受放射治疗的脊椎炎病人的研究得到的估计。　　其结果表明，对病人致命性恶性肿癌的估计危险性为0.7‰或每1000名病人每小时X线照射为1。根据性腺吸收的射线量，病人中预计的遗传性疾病数在男性和女性病人中，可能每100万出生人数中分别为5和20。作者估测早期射频消融的X线照射量略高于PTCA，明显高于其他导管检查。根据这一资料，作者建议医生每月所作的射频消融操作不宜多于I5次，操作中应十分注意尽可能减少不必要的透视，不应也不必对病人常规作冠脉造影，脉冲X线透视可能有助于减少X线照射量。该研究强调在一个病人透视时间超过1h，放射线照射量可能是危险的。对于医生而言，每月的射频消融操作不宜超过15例。　　Calkins等的这项研究有重要意义。我们可把他们当时操作水平下X线照射量作为一个参照。我们目前的操作已大熟练于Cdkins等的早期几十例操作的水平，尤其是多人分担工作量的情况下，每个操作者和病人实际的X线照射景大大小于PTCA，小于早期射频消融的实践，因而是一项安全的治疗，可在临床广泛应用。但我国不少医院在开始射频消融之前的创伤性电生理开展较少，对导管的操作，尤其是冠状窦导管的放置不熟练，对心动过速的诊断，鉴别诊断和标测的了解也不够深入。实际的总体水平远低于Calkins等开始作射频消融的水平。因此X线照射量甚至大于Calkins等的报道量，加上国内导管室的防护大多不如国外，X光机老化，照射量过大，对于X线暴露的危险性不可忽视。应定期检查血常规及其它检查。综上所述，经导管射频电流导管消融治疗房室结参与的室上性心动过速、房速、房扑以及特发性室速等心动过速安全有效，但安全性和有效性是相对的。技术掌握的越熟练，成功率越高，X线透视时间越短，反之亦然。与之相应，适应证也是相对的。在射频电流消融的起步阶段，适应证掌握宜偏严格，选择风险小，发作频繁、药物难以控制的心律失常病人，并应选择容易成功的病例，比如从左侧游离壁旁路做起。跨越学习曲线，对电生理与心导管基础较好的医生大约需50～100例消融实践。随着经验的积累可逐步放宽病人选择的范围。由易向难，开展右侧旁路、房室结双径路、后间隔旁路以及房速和室速的消融治疗。　　射频电流导管消融的另-用途是对药物不能控制减慢心室率的快速房性心律失常(房性心动过速、心房扑动和心房颤动)消融房室结或希氏束／造成完全性房室阻滞，安置心室起搏器，也可能选择性改良房室结，使其传导减慢，不应期延长，有利于心室率减慢，而又不产生完全性房室阻滞。不需植入永久性心脏起搏器。　　经导管射频消融的适应证简述如下1房室旁道　　1．1绝对适应证①症状明显的房室折返性心动过速患者，药物治疗无效、不能耐受或不愿接受长期药物治疗者；②房颤或其他房性心律失常伴旁道前传导致的快心室率，药物治疗无效、不能耐受或不愿接受长期药物治疗者。　　1．2相对适应证①因其他心律失常进行电生理检查证实的症状明显的房室折返性心动过速患者，或房颤伴旁道前传导致的快心室率者；②房颤伴旁道前传但心室率不快者；③无症状的显性预激，有特殊需要(包括影响生活、职业、公共安全)或有心源性猝死家族史。　　1．3非适应证①药物治疗有效的房室折返性心动过速患者，能耐受药物治疗而不愿接受射频消融者；②无症状的显性预激，无特殊需要。2房室结折返性心动过速　　2．1绝对适应证症状明显的房室结折返性心动过速患者，药物治疗无效、不能耐受或不愿接受长期药物治疗者。　　2．2相对适应证在心内电生理检查或射频消融治疗其他心律失常过程中，发现存在或合并房室结折返性心动过速，或仅发现房室结双径路伴心房回波而未诱发出房室结折返性心动过速，但病史中疑房室结折返性心动过速有发作者。　　2．3非适应证①药物治疗有效的房室结折返性心动过速患者，能耐受药物治疗而不愿接受射频消融者；②心内或食管电生理检查发现房室结双径路，但未诱发出房室结折返性心动过速，病史中无心动过速有发作者。3房性快速心律失常　　3．1绝对适应证症状明显的房速患者，药物治疗无效、不能耐受或不愿接受长期药物治疗者。　　3．2相对适应证①伴有阵发性房颤的房速或房扑，药物难以控制、不能耐受或不愿接受长期药物治疗者；②局灶性房颤，药物治疗无效、不能耐受或不愿接受长期药物治疗者。　　3．3非适应证①药物治疗有效的房性心动过速患者，能耐受药物治疗而不愿接受射频消融者；②多源性房速。4房室交界区的消融或改良控制房性心律失常的心室率　　4．1绝对适应证①症状明显的快速房性心律失常患者，药物治疗无法控制心室率，又不能经射频消融根治者；②症状明显的快速房性心律失常患者，药物治疗虽能控制心室率、但不能耐受或不愿接受长期药物治疗者；③房颤或房扑伴快速心室率(无房室旁道)存在潜在猝死危险者。　　4．2非适应证药物治疗有效的房性心律失常患者，能耐受药物治疗，愿接受药物治疗者。5室性快速心律失常　　5．1绝对适应证①症状明显的持续性单形性室速患者，药物治疗无效、不能耐受或不愿接受长期药物治疗者；②束支折返性室速。　　5．2相对适应证①有症状的非持续性单形性室速患者，药物难以控制、不能耐受或不愿接受长期药物治疗者；②器质性心脏病并发单形性室速具备以下特征者：①室速发作时仅有-种形态；②室速发作时血流动力学稳定；③临床记录到的室速能被电生理检查诱发。　　5．3非适应证①药物治疗有效、能耐受药物治疗而不愿接受射频消融者；②临床无症状的非持续性单形性室速；③多性性室速或尖端扭转性室速；④致心律失常性左室发育不良性室速。6儿童快速心律失常　　6.1绝对适应证①症状明显、发作频繁且药物治疗无效、不能耐受药物的室上性心动过速或特发性室速患者；②心动过速导致血流动力学障碍和/或心功能不全。　　6．2相对适应证①发作不频繁、发作时药物功刺激迷走神经的方法虽能终止，但影响正常就学，本人及家长精神负担过重，严重影响其生活质量；②发病年龄小病程长病情呈逐渐加重趋势；③先天性心脏病合并室上速拟行心外科手术，根据病情可酌情先行射频消融，以减少外科手术的危险或避免因心脏结构的改变增加术后射频消融的难度。　　6．3非适应证①药物治疗有效、能耐受药物治疗而不愿接受射频消融者；②经检查发现性预激或房室结双径路但临床上无房室结或房室折返性心动过速证据者。