2糖尿病

null糖尿病 （Diabetis mellitus）糖尿病 （Diabetis mellitus）上海瑞金医院内分泌科糖尿病糖尿病定义： 以高血糖为特点的代谢性疾病群 由胰岛素分泌不足和/或作用减退引起 可导致多种器官，如心血管、神经、肾脏、视网膜病变 可出现急性代谢紊乱 环境、免疫和遗传共同参与糖尿病的分型糖尿病的分型1型糖尿病：占5～10％ 2型糖尿病：占90％ 其他特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病糖尿病分型糖尿病分型1型糖尿病： 自身免疫性 胰岛细胞受到破坏，胰岛素绝对不足 有多种自身抗体存在 IAA：胰岛素自身抗体 GAD：谷氨酸脱羧酶抗体 IA-2：酪氨酸硫酸酶抗体 糖尿病分型糖尿病分型1型糖尿病： 多于青少年起病 也可发生于任何年龄 慢性过程 可以急性起病 糖尿病分型糖尿病分型1型糖尿病： 特发性 有1型糖尿病的表现 无自身免疫受损的依据 null1型糖尿病的病程自身免疫应答（T细胞）胰岛素分泌第1相丧失 葡萄糖不耐受null 2型糖尿病的病因胰岛素抵抗 (机体对胰岛素的反应减退) 2型 糖尿病 (高血糖)-细胞功能减退 (机体胰岛素生成不足)慢性并发症口服糖耐量试验(OGTT)血糖胰岛素口服糖耐量试验(OGTT)300 250 200 150 100 50 0350 300 250 200 150 100 50 0血糖 (mg/dL)胰岛素 (uU/ml)0 30 60 90 120 150 1800 30 60 90 120 150 180DM IGT NGTDM IGT NGT时间(min)NGT 正常人 IGT 糖耐量减退 DM 糖尿病null 2型糖尿病的发生过程2型糖尿病的自然病程2型糖尿病的自然病程糖尿病病程*IGT =糖耐量减退肥胖 IGT* 糖尿病 未治疗的高血糖患者 -细胞功能100 (%)-20-100102030血糖胰岛素抵抗胰岛素水平120 (mg/dL)Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.空腹血糖餐后血糖2型糖尿病的易感因素 2型糖尿病的易感因素 缺乏运动年龄 遗传 体型肥胖者 生产过重婴儿 （四公斤或以上） 的母亲。瑞 金糖尿病分型糖尿病分型特殊类型糖尿病： MODY(青年人中的成人起病型糖尿病)： 诊断年龄<25岁 至少5年内不用胰岛素治疗 无酮症倾向 有一定胰岛素分泌 有3代以上的家族史 有多种基因突变糖尿病分型糖尿病分型特殊类型糖尿病： 线粒体糖尿病： 母系遗传 神经性耳聋 不典型的2型糖尿病 其他神经、肌肉表现 糖尿病的分型糖尿病的分型妊娠糖尿病(GDM): 妊娠期间发生的糖尿病 于分娩后大多恢复正常 1/4的人若干年后可发生糖尿病 24～28周时进行50g葡萄糖筛查试验 1h血糖>7.8 mmol/L者行100g糖耐量试验糖尿病的分期糖尿病的分期正常血糖: 空腹血糖(FPG) < 6.1mmol/L(110mg/dl) 空腹血糖受损(IFG): 6.1  FPG < 7.0mmol/L (126mg/dl) 口服糖耐量试验(OGTT， 75g葡萄糖 )2h血糖(2hPG) < 7.8mmol/L(140mg/dl)糖尿病的分期糖尿病的分期糖耐量减退(IGT): FPG < 7.0 mmol/L OGTT 2h PG 7.8 mmol/L 临床糖尿病: FPG  7.0 mmol/L OGTT 2hPG或随机血糖  11.1 mmol/L 糖尿病的性质糖尿病的性质可以控制 终身疾病 可有波动或暂时缓解 轻度的2型糖尿病可经饮食和运动控制 无临床症状不等于没有病 糖尿病的表现糖尿病的表现典型症状：多饮、多食、多尿、体重下降，也可无症状， 反应性低血糖：餐后3～5小时低血糖 急性并发症：低血糖昏迷、高血糖昏迷null糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症的发病机制糖尿病慢性并发症的发病机制遗传易感性 葡萄糖毒性作用 非酶促糖基化反应 氧化应激 多元醇通路活跃 蛋白激酶CHbA1c 是2型糖尿病微血管和大血管并发症的预报因素HbA1c 是2型糖尿病微血管和大血管并发症的预报因素S. Haffner 2000/Turner et al BMJ糖尿病和非糖尿病者的CHD死亡率Adapted from Bierman EL. Arterioscler Thromb 1992;12:647–56 Stamler J. In: Chatterjee K, et al, eds. Cardiology 1991:7.2–7.35CHD 死亡率/1000 血清胆固醇四分位 (mg/dL) 1 = <182 2 = 182-202 3 = 203-220 4 = 221-244 5 =  245血清胆固醇四分位糖尿病男性 (n = 5245)非糖尿病男性 (n = 350,977)80604020012345糖尿病和非糖尿病者的CHD死亡率糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变高胰岛素血症血脂紊乱 肥胖 胰岛素抵抗血脂紊乱血脂紊乱甘油三酯(TG)升高，HDL降低 TG >140 mg/dl; HDL <40 mg/dl LDL升高 小而致密的LDL颗粒增加胰岛素抵抗 （Insulin Resistance） 胰岛素抵抗 （Insulin Resistance） 临床上尚无测定标准常存在于2型糖尿病、IFG或IGT者如果 FPG正常， FI >15 uU/ml 则提示本病肥胖（Obesity）肥胖（Obesity）BMI >25 kg/m2腰围/臀围 >0.85腰围 > 100 cm高血压（Hypertension）高血压（Hypertension） SBP >140 mm HG DBP >90 mm HG糖尿病动脉粥样硬化糖尿病动脉粥样硬化危险因素 家族史、 性别 过度肥胖、 运动少、 酗酒 高血压、高血糖、高胰岛素、蛋白尿 高血脂、 血黏度增加 临床表现 心绞痛、(无痛性)心肌梗塞、心衰 糖尿病周围血管病变糖尿病周围血管病变间歇性跛行 四肢发冷 足背动脉减弱或消失 皮肤苍白，严重时变为紫黑色糖尿病脑血管病变糖尿病脑血管病变缺血性出血 出血性出血 症状： 一侧肢体突然无力、麻木、不能动弹 口角歪斜、口齿不清 听不清、或听不明白他人说话 剧烈头痛、呕吐 突然眩晕、站立不稳、摔倒 糖尿病肾脏病变 （Diabetic nephropathy）糖尿病肾脏病变 （Diabetic nephropathy）病理： 结节性肾小球硬化：高度特异性 弥漫性肾小球硬化：最常见 渗出性：糖尿病肾脏病变糖尿病肾脏病变分期： I：肾小球高滤过期 II：间隙性白蛋白尿期 III：微量白蛋白尿期：AER 20～200ug/min IV：大量白蛋白尿期：AER > 200ug/min，尿白蛋白>300mg/天，或尿蛋白> 500mg/天，高血压、肾功能逐渐减退 V：尿毒症期 糖尿病视网膜病变 （Diabetic retinopathy）糖尿病视网膜病变 （Diabetic retinopathy）分期： 背景期视网膜病变： I期：微血管瘤，出血 II期：微血管瘤，硬性渗出 III期：软性渗出 增殖性视网膜病变： IV：形成新生血管 V：机化物增生 VI：视网膜脱离，失明糖尿病神经病变 （Diabetic neropathy）糖尿病神经病变 （Diabetic neropathy）分类： 周围神经病变： 对称性肢体感觉异常 感觉、运动神经传导速度减慢 自主神经病变： 胃肠道、心血管、泌尿系统功能改变 null 糖尿病神经病变 临床症状汗液有味呼吸困难直立性低血压胃肠道麻痹糖尿病性腹泻神经性膀胱勃起不能神经性水肿 Charcot 关节炎亚临床异常瞳孔反射异常食道功能紊乱 心血管反射异常对低血糖的反应性调节反射减退 外周血流增加糖尿病足糖尿病足由糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同引起 表现： 足部疼痛、溃疡 感染、坏疽 Charcot足实验室检查实验室检查尿糖和尿酮体： 不再以尿糖作为监测指标 出现应激时，测定尿酮体 实验室检查实验室检查血糖：空腹血糖和餐后2h血糖 糖耐量试验：OGTT 糖基化血红蛋白：HbA1c 反映3个月的平均血糖控制水平 果糖胺： 反映1个月内的血糖控制水平实验室检查实验室检查血浆胰岛素和C肽 血浆胰岛素： 反映胰岛功能的一个指标 C肽： 反映内源性胰岛素的产生糖尿病的诊断糖尿病的诊断糖尿病症状＋随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl)或 空腹血糖7.0mmol/l(126mg/dl)或 OGTT试验中，2h 血糖11.1mmol/l(200mg/dl) 症状不典型者，重复OGTT鉴别诊断鉴别诊断继发性糖尿病： 肢端肥大症、库欣综合征、甲亢、全胰腺切除后等 药物影响糖尿病的防治糖尿病的防治预防糖尿病： 改变生活方式： 控制体重、适当运动、平衡膳食 戒烟 糖尿病的治疗糖尿病的治疗饮食控制 运动 口服降糖药 胰岛素 自我监测血糖UKPDS: 2型糖尿病的血糖控制 对血糖的影响 UKPDS: 2型糖尿病的血糖控制 对血糖的影响 中位数 HbA1c (%)UKPDS Report 33. Lancet 1998.7.97.06.06.57.07.58.08.59.0传统治疗 (n=1138)强化治疗 (n=2729)UKPDS: 2型糖尿病的血糖控制 降低并发症风险UKPDS Report 33. Lancet 1998.UKPDS: 2型糖尿病的血糖控制 降低并发症风险风险降低 (%)-50-400-30-10-20任何与糖尿病有关的终点微血管终点激光治疗白内障白蛋白尿-12-25-29-24-33食物中主要营养成份：糖、脂肪及蛋白质三类。 必须每天摄取足够三类营养素:肉类、奶类、蔬果及五谷类。 每天总热量应分配如下： 糖： 50%-60% 蛋白质：15%-20% 脂肪： 低于30% 食物中主要营养成份：糖、脂肪及蛋白质三类。 必须每天摄取足够三类营养素:肉类、奶类、蔬果及五谷类。 每天总热量应分配如下： 糖： 50%-60% 蛋白质：15%-20% 脂肪： 低于30% 饮食管理 糖尿病患者的饮食糖尿病患者的饮食计划最多摄入， 将这些食物作为每餐的基础,如：豆荚、小扁豆、蚕豆、小麦、大米、新鲜水果（不含糖)、蔬菜 中等量摄入，少量供应含蛋白食物 如：鱼、海产品、蛋、瘦肉、无皮鸡肉、坚果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶 最少摄入，最少量摄入脂肪、糖和酒，如：脂肪、黄油、油类 运动疗法运动疗法运动的益处： 降低血糖 增强胰岛素敏感性 降低血脂 减轻体重 null体重减轻对血糖和胰岛素的影响体重下降前 体重下降后血浆葡萄糖（mmol/l） (a) 血浆胰岛素（pmol/l） (b) 胰岛素分泌 （pmol/min/m2）(C) 时间（分钟）体育锻炼体育锻炼运动的选择及次数的建议： 运动项目： 快步走路、慢步跑、爬楼梯、体操、太极拳、羽毛球、乒乓球、踏单车。 每星期3至4次，每次至少维持30分钟 针对病理生理的药物治疗针对病理生理的药物治疗葡萄糖来源过多高血糖胰岛素分泌肝糖输出外周葡萄糖摄取-糖苷酶抑制剂二甲双胍 （噻唑烷二酮）噻唑烷二酮 (二甲双胍)胰岛素及其促泌剂口服降糖药的作用部位口服降糖药的作用部位磺脲类 促进胰岛素分泌二甲双胍 抑制过度产生葡萄糖IIIIGGGIGGG阿卡波糖 延缓碳水化合物的消化和吸收 TZD 增加胰岛素敏感性磺脲类降糖药磺脲类降糖药作用机理： 促进胰岛素分泌 可能还有不依赖胰岛素的降糖作用葡萄糖代谢和磺脲类作用于 K-ATP通道刺激胰岛素分泌 胰岛素分泌分泌颗粒 葡萄糖葡萄糖G-6-P 代谢 信号GLUT-2葡萄糖激酶去极化Ca++CaKATP+ATPADP葡萄糖代谢和磺脲类作用于 K-ATP通道刺激胰岛素分泌磺脲类 结合位点++ADP = 二磷酸腺苷磺 脲 类磺 脲 类疗效： 大多数2型糖尿病患者开始时有效 空腹和餐后血糖、HbA1c都下降 随着病程延长，疗效渐差 继发性磺脲类失效 副作用：低血糖 磺 脲 类磺 脲 类用法： 餐前30分钟服用 格列齐特或达美康：80～160mg/天 格列吡嗪或美比哒：2.5～20mg/天，瑞怡宁5～10mg/天 格列喹酮：30～180mg/天 双 胍 类双 胍 类作用机理： 增加胰岛素的敏感性，增加葡萄糖的利用，减少葡萄糖的吸收 用法： 餐中或餐后服用 二甲双胍或格华止：0.25～0.5 Bid,或Tid双 胍 类双 胍 类疗效： 降低空腹、餐后血糖和HbA1c 对血脂有利 不增加体重，体重略有下降 副作用：消化道反应 α- 糖苷酶抑制剂 α- 糖苷酶抑制剂 作用机理： 延缓碳水化合物的吸收 增加胰岛素敏感性 用法： 与第一口饭时服用 拜唐平：小剂量开始，50～100mg，Tid; 倍欣：0.2 Tid -糖苷酶抑制剂-糖苷酶抑制剂疗效： 明显降低餐后血糖 空腹血糖可有轻度下降 不增加体重，少数人体重可下降 副作用：消化道反应噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类作用机理：胰岛素增敏剂 增加胰岛素敏感性 降低胰岛素抵抗 用法：罗格列酮：2～4mg， Qd 或Bid 注意事项：监测肝功能 胰岛素治疗胰岛素治疗适应征： 1型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒或高渗综合征 合并严重慢性并发症 妊娠、分娩 2型糖尿病口服降糖药效果不佳 胰腺切除引起的糖尿病null胰岛素的结构及其来源根据来源不同： 动物（猪和牛） 基因合成 类似物 胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素制剂： 速效：Lispro胰岛素 短效：正规胰岛素 中效：NPH胰岛素 长效：PZI，甘精胰岛素胰岛素治疗1型糖尿病胰岛素治疗1型糖尿病正常人24小时胰岛素分泌谱 胰岛素 (µU/mL)血糖 (mg/dL)正常人24小时胰岛素分泌谱 150100500789101112123456789A.M.P.M.基值血糖时间小时50250基值胰岛素 早餐 午餐 晚餐null4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00血浆胰岛素理想的基础和即时胰岛素谱 胰岛素治疗对2型糖尿病患者的作用胰岛素治疗对2型糖尿病患者的作用胰岛素抵抗高血糖 葡萄糖毒性胰岛素不足胰岛素治疗+胰岛素治疗UKPDS中的ß-细胞功能Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 40 (Suppl l):S21-S25; 1998诊断后的年数ß-细胞功能 (%)UKPDS中的ß-细胞功能睡前注射NPH 对2型糖尿病患者血糖的影响睡前注射NPH 对2型糖尿病患者血糖的影响Cusi, Diabetes Care; 18:843, 1995时间小时血糖 (mM)15510非药物治疗 非药物治疗 2 型糖尿病的治疗© 2000 International Diabetes Center. All rights reserved.糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗定义： 高血糖酸中毒酮症DKA糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗诱发因素：糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗发病机制： 生长激素 皮质醇 儿茶酚胺 胰高糖素胰岛素糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗诊断 病史和体检: 精神状况 心肺功能 感染源 脱水状态 糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗诊断 症状： 起病快 恶心、呕吐 腹痛、黑便 气促 神志改变、昏迷糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗诊断 体征: 皮肤弹性差 粘膜干燥 心动过速 低血压 神志：清醒直至昏迷 呼吸深大 烂苹果味 糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗实验室诊断 血气分析 血BNN，Cr 血电解质 血渗透压 血、尿酮体 血常规 心电图 胸片 HbA1c 血、尿培养糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗DKA的诊断： 血糖 > 250 mg/dl 血pH < 7.3 血HCO3- <15mmol/l 尿酮体 阳性 血酮体 升高 阴离子间隙 升高 糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗重要公式 有效渗透压(mOsm/kg.H20)： 2(Na++K+)+血糖(mmol/L) 高渗：320 反映神志状态 糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗其他生化检查： 初期血钾上升 脱水： 酸中毒： 渗透性利尿后的少尿 H2O＋ K＋进入细胞外 H＋-K＋交换，H+进入细胞内，K＋进入细胞外 使K＋排出减少 糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗治疗原则： 补充水、钠 胰岛素抑制脂肪和肝脏细胞 寻找和治疗导致DKA的因素 恢复正常生理 糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗补液： 首先0.9% NS 1L (1h) 继用0.9%或0.45% 生理盐水或扩容剂 补糖 恢复细胞外液容量 降低对抗激素 降低血糖 增加胰岛素敏感性 根据血压、校正后的血钠 血糖达250mg/dl时 糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗胰岛素 注意血钾 10U 或0.15U/kg RI iv. 0.1U/h/kg iv gtt. pH > 7.3: 0.5 ~ 0.1U/h/kg iv gtt. 血糖下降速度：每小时：50～70 mg/dl糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗补钾： 起病时，血钾可能升高 治疗后，血钾下降 血钾< 3.3：暂停胰岛素，立即补钾 血钾 >5.5：不补钾，每2h复查 治疗中使血钾始终保持正常范围糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗补糖： 血糖稳步下降 ，约 60mg/dl/h 血糖 < 250mg/dl时，用5％GS或GNS，甚至10％GS 糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗补NaHCO3的问 过度补碱的后果： CNS酸中毒 CO2 进入脑细胞 加重组织缺氧 加重低血钾 钠负荷过度，加重高渗 pH< 7.0 ：用NaHCO3糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗纠正DKA后的治疗: 继续补液 皮下注射胰岛素 剂量： 从原剂量开始 新发DM：~ 0.6U/kg/天 高渗性非酮症糖尿病昏迷的诊断和治疗高渗性非酮症糖尿病昏迷的诊断和治疗高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷病理生理： 体内仍有一定水平的胰岛素 高血糖 脱水高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷诱因 感染 用药不当 老年、中风后、肾功能减退等 渴感减退高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷症状和体征 高血糖和脱水的症状和体征 神志状态与血渗透压紧密相关 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷实验室检查： 血糖通常>600mg/dl 血清总渗透压>330 mOsm/kg 动脉血pH >7.3，血HCO3- >15～18mmmol/l 没有严重酮症高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷治疗： 补液：先生理盐水，必要时低渗盐水 胰岛素：与DKA的原则相同 补糖：高渗未纠正之前，不宜将血糖降得过低 补钾：同DKA 治疗并发症思考题思考题1.如何诊断无症状的糖尿病患者？ 2.如何从临床上鉴别1型和2型糖尿病？ 3.糖尿病慢性并发症有哪些？ 4.糖尿病治疗的5大要素？ 5.口服降糖药可分为哪几大类？ 6.胰岛素的适应证？ 7.如何鉴别酮症酸中毒和高渗？ 8.处理酮症酸中毒的原则？