9 应激相关障碍

应 激 四川大学华西临床医学院 精神病学及精神卫生学教研室 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 大 纲 § 应激的概念 § 应激的理论与模型 § 应激反应（生理和心理应激反应） § 应激源（生活事件） § 与应激相关的因素（认知评价、人格、社会 支持） § 应激的应对 § 应激相关障碍 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 应激的概念 § 普遍意义上的定义：来自我们周围的压力 （学生，父母，教师，医护人员，律师） § 字典中的定义： 英文字典的解释：压力、张力作用于物体而使 物体产生张力或破坏物体的形状。 替代应激的术语：压力与张力 我国辞海的解释：应激反应 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 应激的概念 § 应激的正式定义： 1）指那些使人感到紧张的事件或环境刺激； 2）是一种主观反映，是紧张或唤醒的一种内部 心理状态； 3）也可能是人体对需要或伤害侵入的一种生理 反应。 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 应激的概念 § 应激与烦恼：一个消极的观点 Selye把烦恼定义为，有破坏性或不愉快体验的 应激。 § 应激与正应激：一个积极的观点 Selye所谓的正应激现的是一种愉快的、满意 的体验。“愉快欢乐的压力” P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 应激的理论和模型 § 生物应激理论 1）Selye的适应综合征理论 2）遗传发生论 § 心理应激理论 1）心理动力学模型 2）学习理论 3）认知交互作用理论 § 社会应激理论 冲突理论，进化论，整体论，控制论 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com Selye的适应综合征理论 § 将涉及全身生理、生化反应称作“一般适应综合 征”（GAS），并将GAS分为以下三个阶段。 1）警戒反应阶段：为应对有害刺激，唤起体内整个防 御能力。 2）抗拒阶段：持续暴露在有害刺激中，机体便转入抵 抗 3）衰竭阶段：有害刺激过于严重，机体将会丧失所获 得的抵抗能力而转入衰竭阶段。 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 遗传发生论 § 遗传性状决定的影响应激抗拒能力的生理倾 向因素可以通过以下途径影响个体对应激的 抗拒能力： 1）遗传信息（基因型）可以影响自主神经类型 和应激反应时系统间平衡性； 2）遗传性状部分地决定个体气质； 3）基因影响组织、器官和系统的结构、功能特 性，易感性。 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 心理动力学理论 § 以两种类型的焦虑来解释应激 1）信号焦虑：客观的外部危险发生时，外部刺激被视 为一种具有危险性的信号，引起个体的信号焦虑， 这类似于应激源与应激反应之间的关系； 2）创伤性焦虑：是弗洛伊德理论中占主要地位的焦虑 形式，是一种本能的或内部产生的焦虑，如个体对 性欲望和攻击本能的压抑。 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 学习理论 § 在此理论中，条件反射具有十分重要的意义： 1）应激的情绪反应，可以使个体尽量地远离应激性环 境刺激； 2）预期焦虑，即在没有面对刺激（或压力）的时候， 仅仅通过对刺激的谈及或想象也会唤起应激。 3）操作性理论对应激解释的重点放在回避行为的获得 和保持，以及对症状行为的控制上。 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 认知交互作用理论 § 应激与健康是相互作用的，应激对健康具有 很大的影响；同样地，健康状况影响着个体 对应激的抗拒和应对能力。应激的核心不是 环境刺激，不是人格特征，也不是一种反应 过程，而是个体需求和理性地（从认知上） 处理这些需求之间的关系，即如何进行相关 的个体需求。 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 冲突理论和进化论 § 个体与社会的冲突理论：紧张（冲突）的根 源是社会强制性地要求个体遵守社会准则。 § 进化论观点认为，社会变化和生活变迁与个 体应激密切相关，并且是不可避免的，人们 只有去不断地适应这些变化而不是与之抗 争。 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 应激反应 §应激反应（stress reaction） 是指由于应激源导致个体发生的各种生理、 心理、社会行为等方面的变化，又称应激的 心身反应（psychosomatic response）。 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 应激反应 §应激的结果 积 极 面：应激反应是个体对环境变化所作 出的适应，是生存和发展的原动力。应激反 应是一种主动的、应答性调整与环境契合的 过程。应激活动锻炼个体适应环境的能力。 负 面：过度和失衡状态的持续会引起躯体 功能的紊乱和疾病的发生。 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 应激反应 § 应激的生理反应——三种中介机制 广泛而复杂，以神经系统（前额叶区域（认知脑）， 边缘系统（情绪脑）以及下丘脑）为基础，涉及全身 多个组织和器官。主要包括神经、呼吸、内分泌、免 疫、心血管和消化系统等。中介机制（mediating mechanism）主要涉及到神经系统、神经内分泌系统 和神经免疫系统等。 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 应激反应 § 应激的生理反应-中介机制 心理-神经中介机制： 通过交感神经—肾上腺髓质轴进行调节刺激传入中枢神经，信 息加工和整合，信息传递给下丘脑，并使之兴奋，从而激活交 感神经—肾上腺髓质。 生理变化：心率增快，心肌收缩力和心输出量提高，瞳孔缩 小，血液分布的在分配，皮肤和内脏血流量减少、心、脑和肌 肉血流量增加，分解代谢增强，血糖升高、血中游离脂肪酸增 多。 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 应激反应 §应激的生理反应-中介机制 神经-内分泌机制（心理—神经—内分泌）： 通过下丘脑—腺垂体—靶腺轴进行调节，对血压、水 电解质代谢、三大物质（糖、脂肪和蛋白质）代谢、 细胞膜稳定性和功能以及内脏器官功能状态维持的微 环境等均有显著的影响。对免疫系统的影响表现为皮 质激素分泌增加，抑制机体免疫能力。 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 应激反应 §应激的生理反应-中介机制 心理神经免疫机制： Weiss等认为，轻微应激对免疫应答具有抑制倾向，中 度应激可使免疫应答增强，强烈的应激则显著地抑制 机体的细胞免疫功能。强烈而持久的应激反应状态会 导致下丘脑损害，皮质激素分泌亢进，内环境稳态的 紊乱，继而引起免疫系统相关结构的病理改变，如胸 腺和淋巴组织的萎缩。 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 应激反应 § 应激的心理行为反应 情绪反应： 焦虑——对预期将要发生的危险或面对可能会导致不 良后果的事物时，所体验到的一种紧张、担心和恐惧 情绪。 恐惧——个体企图摆脱业已存在的危险或伤害情景 时，体验到的不愉快情绪，多伴有回避或逃跑行为。 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 应激反应 § 应激的心理行为反应 情绪反应： 抑郁——情绪低落，愉快感缺乏，缺乏自信，悲观想 死，对生活失去兴趣，多有自责和自我评价过低的倾 向。 愤怒——由于目的或动机指向的活动受阻，个体的自 尊心受到伤害，为排泄由此而出现的负性情绪和恢复 自尊所激起个体产生以反抗或攻击行为为主的情绪状 态。 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 应激反应 § 应激的心理行为反应 行为反应： 逃避与回避 无助和自怜 退化和依赖 敌对和攻击 物质依赖 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 应激源/生活事件 § 生活事件（life event）/应激源 （stressor） 指个体在生活中面临的各种可以导致心理应激 和损害健康的刺激物。 来自三个方面： 1）外部客观环境的有害刺激； 2）机体内环境的不良变化； 3）个体面临的社会和心理因素。 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 应激源/生活事件 § 影响生活事件是否导致应激反应以及反应严 重程度的因素： 1）生活事件本身的性质： 2）个体的认知评价的差异： 3）个体的应对能力的不同： 4）人格差异： P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 应激源/生活事件 § 生活事件的分类 A.按属性分： B.按发生的环境分： 躯体性 工作、经济问 心理性 恋爱、婚姻、家 庭问题 社会文化 人际关系问题 健康问题 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 应激源/生活事件 § 生活事件的分类 C.按对个体的影响效应分： 正性生活事件：指能够给个体的心身健康 带来积极效应或作用的事件。 负性生活事件：指个体认为对自己产生消 极作用的不愉快事件。 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 与应激相关的因素 § 认知评价（cognitive appraisal） 是指个体从自己的角度对生活事件进行感知和评估的 过程。 拉扎罗斯（Lazarus）的应激认知评价模式： 第一阶段 初级评价阶段 第二阶段 应对能力评价阶段 第三阶段 再评价阶段 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 与应激相关的因素 §人格 指个体心理活动各方面（认知、情感、行 为）具有的有别于他人的特点，是一个人精 神面貌的整体表现。具有一定的倾向性和稳 定性，与个体对客观现实的相对稳定的态度 和习惯性的行为方式密切相关。 人格与应激反应的类型和强度是有关系的。 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 与应激相关的因素 § 人格 人格与健康或疾病的关系 1）某种类型的人格更容易导致某种躯体疾病； 2）某种疾病或疾病状态会引起某种类型的人格改 变。 3）人格是促成躯体罹患疾病和影响疾病发展的心理 易感因素； 4）人格决定的应激反应类型（特别是心理生理类 型）间接地影响疾病的发展。 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 与应激相关的因素 § 社会支持（social support） 是指个体与社会各方面包括亲属、朋友、同事、 伙伴等社会人以及家庭、单位、党团和工会等社团 组织对个体所产生的精神上和物质上的支持程度。 包括客观支持（个体与社会所发生的客观的或实 际的联系），也包括主观支持（个体主观体验到的 源于社会环境的情绪上的支持）。 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 与应激相关的因素 § 社会支持——健康保护机制 缓冲作用假说： 社会支持本身对健康无直接影响，而是通过提高个 体对日常生活中伤害性刺激的应对能力和顺应性， 从而削减应激反应，起到缓冲生活事件的作用。 独立作用假说： 社会支持不一定要在心理应激存在下才发挥作 用，而是通过社会支持本身的作用以维持个体良好 的情绪进而促进健康。 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 应 对 § 概念 是指个体对生活事件以及因生活事件而 出现的自身不平衡状态所采取的认知和行为 。 由于应对可以被直接理解成是个体 解决生活事件和减轻事件对自身影响的各种 策略，故又称为应对策略。 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 应 对 §理解应对 从应对与应激过程的关系看 从应对的主体角度看 从应对的指向性看 从应对是否有利于缓冲应激的作用看 从应对策略与人格的关系来看 从应对策略运用的时间来看 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 应 对 § 应对指导： 指导个体通过“解决问题”的应对方法从根本 上消 除应激源； 指导 “再评价”，改变认知，减轻应激反应； 提供或帮助寻求社会支持，即采用“求助”的 应对 方法； 分散注意，即采用“转移”的应对方式； 放松训练，即“松弛”应对。 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 应激相关障碍 § 概念 应激相关障碍（stress-related disorder）是指一组由社会 心理因素引起的异常心理反应所导致的精神障碍。 § 共同特点 1）精神症状与心理应激因素之间存在一定的因果关系； 2）个体的社会文化背景、人格特点、教育水平、生活态 度 与信念等因素对疾病发生具有一定的影响； 3）严重程度达不到焦虑障碍和抑郁症的标准。 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 应激相关障碍 § 分类 1）急性应激障碍 2）创伤后应激障碍 3）适应障碍 § 流行病学资料 1982年我国12地区精神疾病流行病学调查发现总 体患病率0.68%，现患病率0.08%，以青壮年多 见，男女差异不明显。 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 创伤后应激障碍 § 创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder， PTSD） 又称延迟性心因性反应（delayed psychogenic reaction），是指个体在遭受异乎寻常的威胁性或灾 难性打击后，延迟性出现并持续存在的精神障碍。 应激源通常非常强烈，可使遭受到这种刺激的大多 数个体产生强烈的恐惧、害怕以及绝望感。 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 创伤后应激障碍 § 流行病学 一般群体的患病率为1-14%； 高危人群的患病率为3%-58%； 可发生于任何年龄，最常见于青年人； 女性发病的可能性是男性的2倍。 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 创伤后应激障碍 § 临床表现： 1）创伤性体验反复出现，触景生情，创伤性情景 闪回发作（flash back episode）和创伤性经历有 关的噩梦； 2）持续的回避； 3）持续的警觉性增高； 4）对创伤性经历的选择性遗忘； 5）对未来失去信心。 6） 精神障碍发生在遭受创伤后数日，甚至数月后 才出现精神异常，病程可以长达数年。 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 创伤后应激障碍 §诊断标准（CCMD-3） 症状标准 严重程度标准 病程标准 排除标准 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com 创伤后应激障碍 §治疗 1）心理治疗 认知行为治疗 精神分析治疗 2）药物治疗 抗抑郁药物：治疗情绪异常、警觉性增高、回 避和社会退缩等。 P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com P D F c r e a t e d w i t h p d f F a c t o r y t r i a l v e r s i o n www.pdffactory.com