脓胸外科主治医师考试考点

脓胸外科主治医师考试考点 　 1.急性脓胸 　　（1）病因：致病菌来源于肺内、胸腔内、纵隔内感染灶，或者是脓毒血症或败血症，通过血和淋巴系统引起感染。脓胸的感染途径是直接进入、淋巴途径和血源性传播三种途径。常见致病菌：肺炎球菌、链球菌。小儿以金葡菌更为常见，腐败性脓胸常为厌氧菌感染。 　　（2）临床表现和诊断：患者常有感染症状：高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、白细胞增多等全身感染症状；积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、呼吸道症状，叩诊患侧语颤减弱，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱或消失，严重的伴发紫绀和休克。X线示纵隔向健侧移位，下胸部脓胸，可见有一外上向内下的斜行弧线形阴影。并发气胸可见液气胸时有液平出现。胸穿抽得脓液是最确切的诊断。 　　（3）治疗： 　　1）根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素； 　　2）彻底排净脓液，使肺早日复张。方法：可反复穿刺抽出浓液，并向胸膜腔内注入抗生素；无效者尽早行胸膜腔闭式引流。 　　3）控制原发感染，全身支持治疗。如补充营养和维生素，纠正水、电解质的平衡，矫正贫血。 　　2.慢性脓胸 　　临床表现（考过但大纲没有）：常有长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等全身慢性中毒症状。有时尚有气促、咳嗽、咳脓痰等症状。X线示可见前述病理特征，纵隔向患侧移位。 　　治疗原则 　　（1）改善引流：用适当粗的管，放在慢性脓胸脓肿壁最低位。 　　（2）胸膜纤维板剥脱：剥除脓腔壁层和脏层胸膜上的纤维板。 　　（3）胸廓成形：目的是去除胸廓局部的坚硬组织，使胸壁内陷，以消灭脏层壁膜和壁层胸膜两层胸膜间的死腔。 　　（4）胸膜肺切除：慢性脓胸合并肺内严重病变。 　　考： 　　2004－249.纵膈偏向患侧常见于（答案：D） 　　A.血胸 　　B.开放性气胸 　　C.张力性气胸 　　D.慢性脓胸 　　E.急性脓胸 　　2000－113.男性，40岁，左侧慢性脓胸伴左下肺支气管扩张，左下肺不张，左下肺支气管胸膜瘘。最适宜的手术方式是（D） 　　A.支气管瘘缝合术 　　B.胸膜纤维板剥除术 　　C.胸廓改形术 　　D.病肺切除加胸廓改形术 　　E.左下肺叶切除术 　　2000－114.男性，18岁，二个月前，因急性脓胸经多次胸腔穿刺抽脓及抗菌治疗后，仍有低热、消瘦，胸部X片右胸仍可见有包裹性脓腔，人院后行胸腔闭式引流术，每日引流脓液30-50ml，胸片及胸部CT显示右下胸部有一10×6cm残腔，壁厚约2mm，未见钙化，肺内未见病变，进一步治疗应选择（C） 　　A.继续改进胸腔引流 　　B.将闭式引流改为开放引流 　　C.胸膜纤维板剥除术 　　D.胸膜肺切除术 　　E.改进全身情况，消除中毒症状和营养不良 肺癌 　一、病理与临床表现 　　（1）病理：右多于左，上多于下。 　　（2）肺癌分型、分类： 　　中央型肺癌：起源于主支气管、叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者。 　　周围型肺癌：起源于段支气管以下的肺癌，位置靠近肺周围部分者。 　　肺癌组织学分型： 　分　类 发生率 发病年龄 性　别 位置 速　度 敏感性 转移途径 鳞状细胞癌（鳞癌） 最为常见 >50岁 男性多 常为中央型 生长慢 对放化疗较敏感 淋巴转移为主 小细胞癌（未分化小细胞癌） 次于鳞癌 年轻 男性多 常为中央型 生长快（恶性程度高） 对放化疗较敏感，但预后最差 较早出现淋巴和血转移 　腺　癌 　 　 女性多 常为周围型 生长慢 早期无症状 可较早出现血转移，淋巴转移发生较晚 大细胞癌 少见 　 　 半数为中央型 　 分化程度低，常在脑转移后才发现，预后很差 　 　　（3）肺癌转移途径：淋巴转移是最常见的扩散途径。 　　交叉转移：肺癌转移至对侧。 　　肺癌临床表现： 　　早期无任何症状，中央型肺癌的早期症状是刺激性咳嗽、血痰。 　　晚期肺癌征象： 　　膈肌麻痹：侵犯了膈神经。 　　声嘶：侵犯了喉返神经。 　　上腔静脉综合症：侵犯了上腔静脉：面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高。 　　癌性胸水：侵犯了胸膜。 　　Pancoast肿瘤（上叶顶部肺癌）：颈交感神经综合症（同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗），侵犯了颈交感神经。 　　 　　二、诊断与鉴别诊断 　　（一）主要诊断方法： 　　1.X线检查：中央型肺癌：反复发作的（阻塞性）肺炎、肺不张，X线表现为肺门肿块影，伴远端大片状阴影，患者一般不发热或仅有低热，血白细胞计数常不增高。 　　周围型肺癌：圆形或椭圆形块影，轮廓不规则，呈小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，有细短的毛刺。癌肿中心坏死，可见厚壁偏心空洞，内壁凸凹不平，一般不出现液平。 　　CT： 对早期肺癌及判断有无淋巴结转移很有价值。 　　2.痰细胞学检查：准确率80％以上，连续数日重复送痰。 　　3.支气管镜检查：适用于中央型肺癌，可取病理。 　　4.纵隔镜检查：直视下判断纵隔淋巴结有无转移。 　　5.放射性核素肺扫描。 　　6.经胸壁穿刺活检：周边病灶，可发生气胸。 　　7.转移灶活组织检查。 　　8.胸水检查。 　　9.剖胸探查。 　　（二）鉴别诊断： 　　1.肺结核球：多见于青年，发展缓慢，多位于上叶尖后段或下叶背段，X线片块影密度不均匀，可见稀疏透光区和钙化点，肺内常有散在结核病灶。 　　2.支气管肺炎：发病急，感染症状较明显。X线片表现为边缘模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，不局限于一个肺段或肺叶。抗菌药物治疗后，症状迅速消失，肺部病变吸收也较快。 　　3.肺脓肿：急性期有明显感染症状，大量脓痰，X线片空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，肺脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性变。 　　4.纵隔淋巴肉瘤：临床上常有发热，生长迅速，身体浅表淋巴结亦肿大。X线片表现两侧气管旁和肺门淋巴结肿大，对放、化疗高度敏感。 　　（3）治疗原则（考过但大纲没有）：肺癌首先的治疗是手术治疗，然后综合治疗。 　　题目： 　　2003－97.肺癌所致阻塞性肺炎有以下临床征象，除了（C） 　　A.患者一般不发热或仅有低热 　　B.血白细胞计数常不增高 　　C.抗生素治疗后炎症很快吸收消散 　　D.经抗生素治疗炎症吸收后出现肿块阴影 　　E.短期内同一部位可反复出现炎症 　　（134-136题共用题干） 　　男，64岁，2周前无明显诱因出现咳嗽，咳黄白痰带血丝，经抗生素治疗效果不佳。体检：体温37.8℃，血压正常，右上肺呼吸音稍弱伴少许湿罗音。血象WBC12×109/L，N0.83，胸片如图（6）所示 　　2000－134.最可能的诊断是（E） 　　A.肺炎链球菌肺炎 　　B.急性肺脓肿 　　C.包裹性胸腔积液 　　D.肺结核 　　E.肺癌合并肺部感染 　　2000－135.最有助于诊断的检查是（D） 　　A.胸部B超 　　B.肺动脉造影 　　C.痰培养+药敏 　　D.支气管镜检 　　E.支气管造影 　　2000－136.如果该患右侧胸腔出现中等量积液，其原因最可能是（C） 　　A.结核性胸膜炎 　　B.肺脓肿合并胸腔积液 　　C.肺癌胸膜转移 　　D.肺梗死合并胸腔积液 　　E.肺炎合并胸腔积液 　　2003-1-62.女性的肺癌大多是（答案：A） 　　A.腺癌 　　B.鳞状细胞癌 　　C.印戒细胞癌 　　D.粘液腺癌 　　E.小细胞未分化癌 　　2003-1-63.食管癌大多是（答案：B） 　　64岁男性患者，反复咳嗽、咯痰，痰中带血2周。体温38.3℃，WBC12×109／L，胸片右肺门肿块影，伴远端大片状阴影，抗炎治疗阴影不吸收。 　　2003－78.有助于尽快明确诊断的检查首选（D） 　　A.CT 　　B.磁共振 　　C.胸腔镜 　　D.纤支镜 　　E.核素扫描 　　2003－79.最有可能的诊断是（C） 　　A.肺炎 　　B.肺化脓症 　　C.肺癌 　　D.肺结核 　　E.支气管扩张 　　2003－80.首先考虑的治疗方案是（C） 　　A.抗炎治疗 　　B.抗炎止血治疗 　　C.手术治疗 　　D.抗结核治疗 　　E.门诊随访