子宫颈病变筛查及处理指南（草案）

国妇产科临床杂志2OO6年3 箜!鲞箜 塑 ． 』 子宫颈病变筛查及处理指南 (草案) 魏丽惠 李克敏 耿力 吴瑞芳 赵昀 赵健 崔淑慧 乌兰娜 赵超 屠铮 《子宫颈细胞学筛查处理指南》(草案)参考 了中国癌症基金会提出的宫颈癌筛查及早诊早治指 南，并结合北京大学各临床医院的临床状况，提出 了该指南。 一 、 TBS 2001分级 子宫颈细胞学临床处理指南中，子宫颈细胞学 诊断采用国际妇科病理学会 TBS 2001分级。 (一)宫颈鳞状细胞 1．正常范围 (within Normal Limits，WNL) 2．非典 型鳞状细胞 (atypical squamous ceils， ASC) (1)不明确意义 睁哩 袱 匕皮细胞 (ASC—LS) (2)不除外高度病变的非典型鳞状上皮细胞 (ASC—H) 3．鳞状上皮内病变 ((Squamous Intraepithlial Li- sion，SIL) (1)低度鳞状上皮内病变 (Low—grade squa． mous intraepithelial lesion，ISIL；CIN 上) (2)高度鳞状上皮内病变 (1{igh—grade squa- mous intraepithelial lesion，HSIL；CIN 11／CIN m) 4．鳞状 细胞 癌 (squamous cervical carcinoma， SCC) (二)宫颈腺细胞 1．不典型腺细胞 (atypical grand ceils，，AGC) 2．倾向于肿瘤的不典型腺细胞 (AGC—favor neoplasia) 3．颈管原位癌 (AIS) 4．腺癌 二、子宫颈细胞学筛查处理指南 (一)未见癌细胞和上皮内病变 1．正常 处理：常规筛查。 2．炎症 作者单位：100044北京大学人民医院 (魏丽惠、赵昀、崔淑 慧、赵超、屠铮)；北京大学第一医院 (李克敏、赵健)；北京大学 第三医院 (耿力)；北京大学深圳医院 (吴瑞芳、乌兰娜) 炎症 (轻、中度 )：结合临床处理。 炎症 (重度)：抗感染治疗，绝经后患者辅助 雌激素增生试验 。 处理：3个月后复查，正常者，转常规筛查； 结果相同或高于ASC诊断者，进一步检查，并建 议行高危型人乳头瘤病毒 (high risk humanpapilloma virus，HR—HPV)检测或／和阴道镜检查，据结果 进行相应处理。 *雌激素增生试验方法：全身或局部雌激素治 疗 7～14 d，停药3—7 d复查细胞学。一般情况下， 口服雌激素7 d即可，局部用药时间可至14 d。 3．微生物感染 结合临床进行相应处理。 (二)细胞学检查异常 1．ASC—US的处理 (1)HR—HPV检钡4 HR—HPV (一)：6个月 后细胞学复查；HR—HPv(+)：行阴道镜检查。 (2)HR—HPV检测 +阴道镜检查 ① 满意阴道镜检查 HR—HPV(+)、病理学 (一)：6个月后复查 细胞学、HR—HPV，必要时进行阴道镜检查。 HR—HPV (+)、病理学 (+)：进行相应的 处理 (见宫颈病变处理原则)。 图1 &SC—US处理示意图 注：阴道镜检查宜存有 HR—HPV检测结果后进行。 维普资讯 http://www.cqvip.com 史豳 三 J匿鏖盘查 Q 生 旦箜Z鲞箜 inJ Clin Obstet cyr 0I March 2OO6．Vo1．7。N0．2 ② 不满意阴道镜检查时应同时行颈管诊断性 搔刮 (endocervical curetage，ECC)及病理学检查， 处理同上。 2．ASC—H的处理： (1)HR—HPV检测：均进行 HR—HPV检测。 (2)阴道镜检查：无论 HR—HPV阴性或阳 性，均进行阴道镜检查。 ①满意阴道镜检查 HR—HPV (一)、病理学 (一)：4～6个月后 复查细胞学。 HR—HPV (一)、病理学 (+)：进行相应的 处理 (见宫颈病变处理原则)。 HR—HPV(+)、病理学 (一)：4—6个月后复查 细胞学、HR—HPV，必要时再进行阴道镜检查； HR—HPV (+)、病理学 (+)：进行相应的 处理 (见宫颈病变处理原则)。 ② 不满意阴道镜检查同时行 ECC，处理同上。 注：ASC—H病理学结果未发现病变者，复习或会诊细胞学、 HR—HPV、阴道镜和病理学检查的结果。如仍为ASC—H，在随诊 4—6个月重复官颈细胞学涂片 +阴道镜检查；也可酌情行诊断性 高频电刀宫颈环切术 (LEEP)。为了避免过度治疗，当缺乏组织学 CIN证据时，不应常规行 LEEP治疗 ASC。 『] HR—HPV榆测十阴道镜榆 (不满意+ECC) HR—HPV(一)I l HR—HPV(+)1 I IdR—HPV(一)／(+) 型堂! =2．I I 病理学(一) J J 病理学(+) 6个爿后复查 细胞学 4～6个门后 复查细胞学．HR—HPV 必要时进行阴道镜榆查 进行相应 的处理 图2 ASC—H处理示意图 3．AGC和 AIS的处理：均行 HR—HPV检测 + 阴道镜检查 +ECC HR—HPV (一)、病理学 (一)：4—6个月后 复查细胞学。 HR—HPV (一)、病理学 (+)：进行相应的 处理 (见宫颈病变处理原则)。 HR—HPV(+)、病理学 (一)：4～6个月后 复查细胞学，必要时阴道镜检查。 HR—HPV (+)、病理学 (+)：进行相应的 处理 (见宫颈病变处理原则)。 注：不能除外子宫内膜病变、或年龄在40岁以 E者，行 ECC HR—HPV检测 +阴道镜榆 (不满意 +ECC) H 一H V(一)l I HR—HPv(十)J I HR—HPV(一)／(+) 堂! 二2 l I 病理学(一) I I 病理学(+) 4～6个川后复卉 细胞学 4—6个』{后 复在细胞学，HR—HPV 必要H 进行阴道镜榆布 进行相应 的处理 图3 AGC／AIS处理示意图 4．低度鳞状上皮内病变 (LSIL)的处理 均行 HR—HPV检测 +阴道镜检查： ① 满意阴道镜检查 HR—HPV (一)、病理学 (一)：4～6个月后 复查细胞学。 HR—HPV (一)、病理学 (+)：进行相应的 处理 (见宫颈病变处理原则)。 HR—HPV (+)、病理学 (一)：4～6个月后 复查细胞学、HR—HPV，必要时进行阴道镜检查。 HR—HPV(+)、病理学 (+)：进行相应的 处理 (见宫颈病变处理原则)。 ②不满意阴道镜检查同时行 ECC，处理同上。 [圃 HR—HPV榆测 十c；月道镜榆查(不满意+ECC) HR—HVP(一)l l H R-HVP(+)I I HR—HvP(一)／(+) 煎型兰(二 l l 痫理学(一) 『『 病理学(+) 4—6个月后复杏 细胞学 4~6个月后 复 邹J胞学，HR—HPV 必要时进行_jJ]道镜检查 进行相心 的处理 图 4 ISIL处理 意图 5．高度鳞状上皮 内病变 (HSIL)均行 HR— HPV检测 +阴道镜检查 ① 满意阴道镜检查 HR—HPV (一)、病理学 (一)：4～6个月后 复查细胞学。 HR—l (一)、病理学 (+)：进行相应的处理。 HR—HPV (+)、病理学 (一)：4～6个月后 复查细胞学、HR—HPV、阴道镜。 HR一}Ⅱ)v(+)、病理学 (+)：进行相应的处理。 ② 不满意阴道镜检查同时行 ECC，处理同上。 注：细胞学 HSIL，病理学阴性未行 ECC者，应补做 ECC，复 习或会诊细胞学、阴道镜和病理学检杳结果．必要时再次检查。如 维普资讯 http://www.cqvip.com 20O6年 3月 第 7卷 第2期 Chin J Clin Ob,uet 仍为 H$IL，病理学阴性，随诊 4 6个月再次宫颈细胞学涂片 +阴 道镜检查，如仍为HSIL，病理学阴性，必要时行诊断性 I—,E—EP术。 [鲴 HR—HPV检测 +阴道镜检杏(不满意 +ECC) HR—HPV(-： 病理学(一) 疑有颈管内 病变可行诊 断性LEEP HR—HPV(4- 病理学(一) 疑有颈管内 病变可行诊 断性 LEEP HR—HPV(-)／(~) 病理学(+) 进行相应 的处理 圈5 HSIL处理 意图 6．鳞状细胞癌 阴道镜或直视下取活检，病 理检查明确诊断，并进行相应的临床处理。 7。腺细胞癌 阴道镜或直视下取活检、分段 诊断性刮宫术明确诊断，并进行相应的临床处理。 三、子宫颈病变处理指南 该处理指南适用于经细胞学、FIR—HPV检测、 满意的阴道镜检查、病理学诊断的宫颈病变。 (一)宫颈 HPV感染 包括肉眼可见尖锐湿疣和肉眼不能识别的亚临 床感染 (SPI) 1．肉眼可见尖锐湿疣 局部治疗 (物理／药物)。 2．SPI (1)HR—HPV阴性或阳性，l2个月后复查 HR — HPV和细胞学。 (2)持续HR—HPV阳性 (HR—HI)V阳性达 1 年)，局部治疗、随访。 官颈HPV感染 肉眼可见尖锐湿疣 SPI(亚临床 HPV感 染，肉跟不能识别) 一 图6 子宫颈病变处理指南一HPV感染 (二)CIN I处理 1．HR—HPV阴性：随访，随访方法为 6个月 时进行细胞学+HR—HPV检测。 (1)细胞学正常、HR—I-IPV阴性：转入常规 细胞学筛查。 图7 子宫颈病变处理指南一CIN I (2)细胞学≥Asc—US：HR—HPV持续阳性 1 年，或转阴后又出现阳性：应行阴道镜检查，局部 治疗，6个月后随访。 注：同时有宫颈中、重度糜烂，腿 一HPV阳性，患者迫切要 求治疗，急于妊娠者，或无随访条件者均可行局部治疗。 (三)CINⅡ、Ⅲ处理 1．治疗 (1)治疗方法：宫颈病变部分切除 (LEEP或 冷刀锥切)。应将切除标本做好标记，注明切除标 本的大小、切缘与病灶边缘的距离，要求病理科按 时钟 l2点分别取材行病理学检查，并注明切缘是 否有病灶。 (2)CINII：因多数患者年轻、病灶局限、表 浅、可物理治疗。 (3)CINⅢ：年龄较大、无生育要求、无随访 条件、患者有要求时，可行子宫全切。 注：要求保留子宫者 ，如锥切标本的边缘仍有 CIN llI病灶， 应在手术后 1个月行阴道镜检查，酌情处理。锥切标本的边缘仍有 CINI一Ⅱ病灶 ，3个月后复查，不主张"#lip再次局部手术治疗。 L． ! !! I 工 患者年轻、 病灶局限、表浅 ——_1_～ 莉磊 除(LEEP或冷刀锥切)H ! 3个月复查 =]二二= 细胞学(+) HR—HPV(~) 叵 连续两次阴性 譬 再次阴性者每年筛查 1次 圈8 子宫颈病变处理指南一CIN IT、III 维普资讯 http://www.cqvip.com 鬯塑 型 压盘查 生 箍2鲞筮2塑 Chin迪 Obstet G~alCCOl March 2OO6，Vo1．7，No．2 2．CINII、Ⅲ治疗后随访 随访方法及时间： (1)3个月复查细胞学+职 一HPV，异常者行 阴道镜检查。 (2)连续两次阴性 ，6个月后复查，再次阴性 者每年筛查一次。 四、慢性宫颈炎 (一)宫颈轻度糜烂，定期筛查。 (二)宫颈中、重度糜烂，职 一HPV阴性：定 期筛查或物理治疗。 (三)宫颈中、重度糜烂，职 一HPV阳性：物 理治疗。 五、妊娠期子宫颈病变的筛查与处理指南 (一)妊娠期子宫颈病变的筛查方法 1．细胞学检查：早孕首次检查时，对 1年内 未曾做宫颈细胞学检查者，行常规宫颈细胞学检 查。 2．阴道镜检查：如果细胞学异常或临床发现 异常者，可行阴道镜检查。 3．活体检查：如果阴道镜发现异常，应由有 的医师在病变最明显部位取活体组织行病理学 检查，并于取活检部位敷云南白药或止血纱布等止 血。 在阴道镜指示下进行活检，可在任何孕周进 行，但妊娠期禁止颈管刮宫活检。孕期宫颈活体检 查并不增加局部严重出血或早产等并发症。对异常 者应储存阴道镜图像，并在复查时进行前后图像对 照评价。一般妊娠合并CIN者随访复查时多数可避 免反复活检。 (二)妊娠合并子宫颈病变的处理原则 1．原则：妊娠期宫颈病变处理原则同非孕期。 (1)CIN：由于妊娠对 cIN病变的进展及预后 影响不大，可延迟治疗，但需密切观察。 (2)子宫颈癌：因病情可迅速发展，应根据妊 娠周数和疾病状态，并尊重患者及家属意愿，签字 后及时处理。 2．妊娠期处理 (1)妊娠合并CIN I、c Ⅱ：① 妊娠期每 1O 周复查阴道镜，观察病变；② 若妊娠期病变无明 显发展，则继续妊娠；③ 产后 8周复查细胞学、 阴道镜、必要的病理检查。视复查结果决定治疗方 案。 (2)妊娠合并CINⅢ (包括 CIS)：① 治疗个 体化，取决于孕妇的态度、孕周、病变位置及范 围；② 可延期治疗，定期复查阴道镜，产后8周 复查细胞学、阴道镜，必要的病理检查。视复查结 果决定治疗；③ 孕中期前 (<12周)、病变范 围大而深、不除外浸润癌者可考虑行宫颈锥切。 (产前 1年内未查者)液基细胞学检查 细胞学阴性 细胞学阳性(ASCU~LSIL／HSIL) 阴道镜检查 ，病理学检查(禁颈管刮官 一 一 I回圆圆应 妊娠期每lO周复查细胞学，阴道镜 I l锥切 延至胎儿成熟后复查、治疗 终止妊娠 及时治疗 图 9 妊娠期子宫颈细胞学临床处理指南 ‘ *所有检查项目及操作均需取得患者及家属知情同意 (3)妊娠合并鳞癌I a期者：① 妊娠早期，终 止妊娠后，要求保留生育功能者可行宫颈锥切 (I a1)，或宫颈广泛切除；无保留生育功能者可行次 广泛子宫切除；② 妊娠中期，征得孕妇同意，定 期复查阴道镜，将治疗延至胎儿成熟后。或终止妊 娠后，同妊娠早期处理原则；③ 妊娠晚期，根据 胎儿成熟情况，及时终止妊娠后，按照宫颈病变处 理原则处理。 (4)妊娠合并鳞癌I b期及以上者：建议及时 终止妊娠后，治疗原则同非孕期。 3．分娩方式的选择 (1)CIN：鉴于 CIN有无进展与分娩方式无关， 分娩方式的选择取决于产科指征。 (2)妊娠期宫颈癌：妊娠期宫颈癌患者分娩应 选择剖宫产；阴道分娩可能增加癌细胞扩散几率。 4．产后处理 产后2个月恢复正常后，应行细胞学、阴道镜 及必要的活检，管理同非妊娠期，根据病理规范治 疗。即使产后复查或治疗后恢复正常，仍属高危人 群，应严密随访，至少 5年。 随访内容：① 细胞学每6个月 1次，2次正常 后每年复查；② 细胞学诊断高于 ASC，应行阴道 镜检查；③ HR—HPV阳性者应行阴道镜检查，每 6个月复查 1次，2次阴性后每年复查。 (收稿日期：2006—01—23) 维普资讯 http://www.cqvip.com · 88 · 附件： 中国妇产科lI缶床杂志2006年3月第7卷 第 塑 Chin Cl—in O—bstet Gynecol March 2006,'Col,7,No．2 子宫颈病变病历记录 医院名称 填表 日期口口口口一口口 一口口 编号口口口口口口口口 姓名口口口口 年龄口口 电话口口口口口口 民族1口汉 婚姻1口已婚2口未婚 口口口 2口其他 3口离异 — — 吸烟 1口无 2[ 主动 月收入1口<1 000 2D1 000—2 000 3口2 000～3 000 般 3口被动 4口3 000～5 000 5口 >5 Ooo 情 职业 1口公务员 2口职员 3口个体经营 4口丁人 5口家庭妇女 6口农民 7口其他 况 学历 l口研究生2口本科3口大中专4口职高5 r-l 中6口初中7口及以下 家族肿瘤病史1口无2口宫颈癌3口内膜痢4 卵巢癌5口乳腺癌6口其他恶性肿瘤 初潮口口岁 经量多口中口少口 经期口天 月经周期口口 经期 1口否 2口是 3年龄口口 末次月经口口口口年口口月口口日 月 结婚口口岁 初次分娩年龄口口孕口产口流口存口初次流产年龄口口 经 分娩方式 1口剖宫产 2口阴道分娩 婚 避孕方式 1口药物 2口节育器尾丝有口无口 3口避孕套 4口其他 5口未避孕 育 性 洗外阴或洗澡 1口1次／日2D>2次／周 3口1次／周 4口1次／半个月 5口1次／月 6口其他 卫 生 初次性生活口口岁 每月性交次数口口性传播疾病 1有口2无口 性伴个数口口 性伴性传播疾病 1有口 2无口 史 阴道炎 1口常有 2口偶尔 3口很少 宫颈涂片 I口每 1 2年 2口3～5年 3口3—5年 4口>10 5口从无 检查 外阴 1口阴性 2口炎症3口营养不良4口疱疹5口假性湿疣6口其他 临 阴道 1口阴性2口充血3口水肿4口溃疡5口湿疣 床 情 宫颈 1口光滑2口那囊3口息肉4口旧裂5口触血6口外翻7口增生8口其他 况 宫颈糜烂 1口轻2口中3口重 分型 1口单纯2口颗粒3口乳头 感染 1口湿疣2口念珠菌3口滴虫4口BV 5口疱疹6口衣原体7口支原体8口淋病9口梅毒1O口其他 细胞学 l口ASC—US 2口ASC—H 3口 IL 4口I-ISIL 5口AGC 6口AIS 77口鳞癌 8口腺癌 HPv 1口阴性 2口高危阳性 值 (日期)3口低危阳性 阴道镜记录 满意度：l口整个转化区清晰可见 2口可见部分转化区 3口转化区全部在颈管内看不见 拟诊：1口炎症 2[~kSIL 3flHSIL 4口早浸鳞癌5口鳞癌6N腺癌 7口其他 ． 病理 1口炎症2口CIN l 3Z]CIN II 4SCIN III 5口原位鳞癌6口早浸鳞癌7口鳞癌8口腺癌 9口其他 治疗 1口随诊 2口药物 3口电熨 4口冷冻 5口激光 6口I~EP 7口冷刀锥切 8口全子宫 9口宫颈广泛口10其他 治疗记录 第一次复查：日期 细胞学 阴道镜 活检病理 处理 第一次复查：日期 细胞学 阴道镜 活检病理 处理 第一次复查：日期 细胞学 阴道镜 活检病理 处理 备注 维普资讯 http://www.cqvip.com