白血病上5

null白血病白血病null讲授目的和1.了解白血病分型 2.掌握急、慢性白血病的临床现 3.熟悉白血病的诊断标准及治疗原则 null讲授主要内容概述 病因和发病机制 临床表现 实验室检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 概述概述定义 是一类原发于造血干细胞克隆性疾病 白血病细胞自我更新增强，增殖失控，分化障碍，凋亡受阻 细胞发育停滞在某一阶段 null特点 病理 肿瘤细胞弥漫性恶性增生，取代原骨髓造血组织 白血病细胞广泛浸润组织器官 临床 骨髓正常造血功能抑制或衰竭—贫血、感染、出血 白血病细胞广泛浸润—肝、脾、淋巴结肿大 血象 外周血液中可见大量的原始、幼稚的白细胞, 白细胞计数常增高 null简介 是儿童和＜35岁成人发病率和死亡率最高的恶性肿瘤 男性发病率略高于女性，1.81∶1 急性白血病＞慢性白血病，约5.5∶1 AL中以ANLL最多（1.62／10万） 其次是ALL（0.69／10万） 分类 分类 按白血病细胞成熟程度和自然病程 急性白血病（AL） 起病较急，病情发展迅速，自然病程平均为2～4个月 慢性白血病（CL） 起病较隐匿，临床经过缓慢，不经治疗自然病程可延续至1年以上 根据受累细胞的系别 急淋（ALL）和急性髓细胞白血病（AML） 慢粒（CML）、慢淋（CLL），毛细胞白血病（HCL）、幼淋巴细胞白血病（PLL）等 病因和发病机制病因和发病机制病毒 人类嗜T细胞病毒-Ⅰ （HTLV-Ⅰ） 前病毒整合于某种原癌基因附近，引起该基因的转录加强，转录因子活化可引起特异基因异常表达null电离辐射 化学物及药物 遗传因素 其他血液病 基因突变、染色体断裂、重组 在肿瘤和骨髓基质细胞可能通过自分泌及与具有细胞因子受体的肿瘤细胞相互作用，使肿瘤细胞增殖加强。急性白血病急性白血病FAB分型 AML Mo,M1,M2,M3,M4,M4Eo M5a,M5b,M6,M7 ALL L1,L2,L3 MICM分型 临床表现临床表现起病 较急，病情发展迅速，部分也可缓进性，低原始细胞性，病程可达数年 正常骨髓造血功能受抑制 贫血 早期即可发生，多呈中至重度 null发热 主要为感染所致，如肺炎、咽喉炎、肾盂肾炎、肛周炎等；严重时可致败血症 出血 瘀斑、视网膜出血、血尿、黑便均可发生 其中以M3型伴发DIC时出血最明显 null组织浸润 肝、脾、淋巴结肿大 1／3ANLL患者可有肝、脾大， ALL患者和部分单核细胞白血病可有淋巴结肿大，多局限于颈、腋下及腹股沟等处 骨和关节疼痛 胸骨下端压痛，四肢关节酸痛或隐痛，严重者关节肿胀，部分病人可引起骨质疏松、溶骨性破坏，甚至病理性骨折 null粒细胞肉瘤 原始粒细胞或原始单核细胞浸润骨膜、眼眶等器管组织，可形成粒细胞肉瘤 中枢神经系统白血病(CNSL) 多见于ALL，其次为M4、M5、M2 其他 皮肤、粘膜、睾丸、肺、消化道、心脏等部位受侵出现相应的体征 实验室检查实验室检查血象 血红蛋白和红细胞 绝大部分患者均有贫血，多为中度～重度 白细胞 白细胞计数可高可低,涂片可见大量异常原始白细胞 白细胞计数大于100×109/L称为高白细胞白血病 血小板 大多数患<100×109/L null骨髓检查 骨髓增生明显至极度活跃，原始细胞>30％ null细胞化学染色 细胞免疫学 细胞遗传学 近半数病人能查出染色体异常 细胞分子生物学 脑脊液 压力>200mmH20，Pandy试验阳性，蛋白质＞40mg／dl，csf沉渣找到白血病细胞 诊断诊断依据 起病急骤，有贫血、发热、出血，肝、脾、淋巴结肿大及胸骨压痛者 外周血有大量白血病细胞 骨髓增生明显活跃或极度活跃，骨髓中原始细胞＞6％为可疑，超过30％诊断较肯定，原始细胞+早(幼)细胞≥50％可确诊 MICM分型 治疗治疗一般治疗 防治感染 环境保护、抗菌素、抗霉菌药物等 成份输血 新鲜全血或浓缩的血小板 防治尿酸性肾病 维持营养 null化学治疗 ANLL 诱导缓解－DA方案 DNR(柔红霉素)45mg／m2 静脉滴注 第1～3日 Ara-c100mg／m2 静脉滴注，第1～7日， 间隔7～14d，开始第二疗程 缓解后治疗 完全缓解后即可开始强化巩固和维持治疗 nullALL 诱导缓解治疗－VPDL VCR 2mg，静脉滴注，第1，8，15，22日； DNR 30mg／m2，静脉滴注，第1～3日，共4周； Pred 40～60mg /日，第1—28日； Lasp(左旋门冬酰胺酶)10000U／m2第19～28日 M3 全反式维甲酸(ATRA)；0.1％亚砷酸nullCNS白血病的预防 鞘内注入MTX 10mg+地塞米松5mg；每周两次，共五次，化疗完成后再予颅及脊髓照射，总剂量为18Gy～24Gy null异基因造血干细胞移植或自体外周血干细胞移植(allo—HSCT or APBSCT) 患者经诱导缓解、巩固治疗获第一次CR，如年龄<50岁，无肝肾功能损害，有相合的骨髓供者，可行allo—HSCT，如无合适供者亦可行APBSCT治疗 慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病t（9；22）（q34；q11）即Ph染色体是CML特异性染色体标记，存在于90％以上的CML患者的骨髓细胞中 但约5％～10％的CML患者细胞遗传学检查不能发现Ph染色体，但经分子生物学技术检查仍有bcr-abl融合基因 临床过程分为慢性期、加速期及急变期 Ph阴性患者病程短、预后差 诊断诊断乏力、低热、多汗、脾大 外周血白细胞>50×109／L，可见幼粒、幼红细胞 骨髓检查示粒系明显增生，嗜酸、嗜碱粒细胞增多 NAP降低或阴性 染色体呈Ph(阳性) bcr／abl基因重排(阳性)或bcr／abl mRNA阳性 治疗治疗白细胞单采术 木僵状态或ARDS 应用白细胞单采术+羟基脲，同时水化，碱化尿液 化学治疗 羟基脲(HU) 1.5g，每日2次，WBC< 20×109／L±时减至每日1.5g， WBC< 10×109／L时改为小剂量（0.5～1.0g／d）， WBC<5×109/L停药null联合化疗方案 不仅可获血液学缓解，还可获得细胞遗传学反应 先用HU进行诱导缓解治疗，当外周血白细胞计数降至20×109／L左右时，改用高三尖杉酯碱（HHT）1.5mg／m2静滴，每日1次，持续7～11天为1个疗程，每月1个疗程，直至血液学完全缓解 诱导缓解期间如白细胞升高，则加用适量的HU口服 null干扰素治疗 IFN–α3MU～5MU／m2，皮下注射，每日1次 伊马替尼 起始剂量在CML-CP为400mg／d，AP和BP为600mg／d 骨髓移植 50岁以下患者，获得完全性血液学缓解后，如有合适的供者，可行异基因骨髓移植 null伊马替尼 起始剂量在CML-CP为400mg／d，AP和BP为600mg／d。疗效欠佳或失效时可调整剂量为600～800mg／d，最高剂量为1000mg／d 骨髓移植 50岁以下患者，获得完全性血液学缓解后，如有合适的供者，可行异基因骨髓移植 null复习思考题 1.试述慢性粒细胞白血病与类白血病反应的鉴别要点？ 2.简述白血病完全缓解的标准？ 3.为何要进行巩固、强化化疗？null谢 谢