肺心病5上

nullnull慢性肺源性肺心病 讲授目的和要求讲授目的和要求1、了解慢性肺源性心脏病的病因和发病机制 2、掌握慢性肺心病急性加重期及临床缓解期的特点及诊断方法 3、熟悉肺心病呼吸衰竭与心功能不全的处理要点 4、了解肺心病的预防措施 null讲授主要内容定义 病因和发病机制 临床表现 实验室检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 概述概述定义 由于支气管、肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病 null特点 慢性肺组织疾病引起呼吸衰竭与心功能不全 流行病学 我国发病率约为4‰， 40岁约为7‰ 寒冷地区温暖地区 高原地区平原地区 北方南方，农村城市 吸烟人群非吸烟人群 病因 病因支气管、肺病 慢支、肺气肿最为多见 胸廓运动障碍性疾病 胸廓、脊柱等病变较少见 肺血管病变 原发性肺动脉高压等病变甚少见 其它 睡眠呼吸暂停低通气综合征 null发病机制肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成肺血管阻力增加—功能性因素缺 氧高碳酸血症呼 酸收缩血管的活性物质白三烯、5-HT、PAF、血管紧张素Ⅱ等肺血管收缩、阻力增加血清H+增高肺动脉高压肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成肺血管阻力增加—解剖性因素慢性炎症肺泡内压肺血管阻力增加反复肺微小动脉栓塞肺小动脉血管炎肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管床减损血管管腔狭窄、闭塞肺动脉高压肺泡壁破裂肺血管重塑肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成血容量增多和血液粘滞度增加 慢性缺氧继发性RBC醛 固 酮肾小动脉收缩血液粘滞度血容量肺动脉压 水钠潴留病理病理肺部病变心脏病变临床表现临床表现心肺功能代偿期（包括缓解期） 症状 原发疾病的表现 肺动脉高压表现 右心室肥厚表现 体征 慢性支气管炎 肺气肿 肺动脉高压 右心室肥厚null心肺功能失代偿期（包括急性加重期） 症状 呼吸衰竭 是各种原因引起的肺通气和／或换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征null即海平面大气压下，静息呼吸室内空气，排除心内解剖分流和原发性心排出量不足，PaO2＜60mmHg和／或PaCO2＞50mmHg 肺心病呼衰属慢性呼衰、II型呼衰、肺衰竭，晚期可发生脑衰竭 慢性呼衰是指在原有慢性呼吸系统疾病基础上发生的呼衰，可分为代偿性与失代偿性 null呼吸困难 呼吸困难加重，常发生于急性呼吸道感染后 发绀心血管症状心血管症状早期 心率快、心输出量、血压、脉洪大、皮肤充血温暖 晚期 心率、血压、心律失常 消化道溃疡出血酸碱失衡及电解质紊乱呼酸、呼酸并代酸、呼酸并代碱、代酸、呼碱、呼碱并代酸null右心衰竭 气喘、心悸、食欲不振、上腹胀、恶心、呕吐、少尿 体征 呼吸浅快、口唇发绀、颈静脉充盈怒张、心率快、三尖瓣区奔马律、相对三尖瓣关闭不全的SM、心律失常、肝肿大、肝颈静脉回流阳性、腹水、下肢水肿 并发症并发症肺性脑病 酸碱失衡及电解质紊乱 心律失常 休克 消化道出血 弥散性血管内凝血（DIC）实验室检查实验室检查 超声 X线 心电图 动脉血气分析 血液学检查 痰细菌学检查 心脏超声心脏超声早期诊断敏感方法null肺心病Ｘ线表现 肺心病Ｘ线表现   肺动脉高压征：  右下肺Ａ干增宽，横径≥15mm  右下肺Ａ干与气管横径比值≥1.07  肺Ａ段明显突出或其高度≥3mm  肺Ａ园锥部突出≥7mm    右心室增大征：  正位：心界向左扩大，心尖园隆上翘  右前斜位：心前间隙缩小或闭塞null慢性支气管炎nullX线表现 透亮度高 肺体积大:桶胸 肺纹少 纵隔窄 肺大泡 null肺心病心电图诊断标准肺心病心电图诊断标准 主要条件：  电轴右偏，额面平均电轴≥＋90°  重度顺钟向转位  肺型Ｐ波，Ｐ波高度≥0.25mv  Rv1＋Sv5≥1.05mv  次要条件：  右束支传导阻滞  低电压null电轴右偏null诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断病史＋临床表现＋实验室检查 原发疾病表现＋呼吸衰竭表现 冠心病 风心病 原发性心肌病 治疗治疗原则 治疗呼吸衰竭 治疗心力衰竭 防治多器官功能损害 积极治疗基础疾病和诱发因素 呼吸衰竭—通畅呼吸道呼吸衰竭—通畅呼吸道管壁：平滑肌痉挛 粘膜水肿 管腔内：分泌物雍塞解痉平喘 茶碱、β兴奋剂 抗胆碱能药抗炎 抗菌药物、激素药物 稀化痰液吸痰 导管、纤支镜人工气道 气管插管、气管切开强化护理与监护 null氧疗 ①↓肺循环阻力及肺动脉压力 ②↑心肌收缩力，改善肾脏功能 ③提高活动耐力，延长生存时间 浓度＝21＋4×吸氧流量（L/min） 缺氧伴有明显二氧化碳潴留者应给予低浓度（＜30%）、低流量（1～2L/min）、持续给氧 低浓度持续给氧既可以有效地提高血氧浓度、又可以维持对呼吸的刺激呼吸衰竭—纠正缺氧null呼吸衰竭—增加通气量 呼吸兴奋剂 适应症：中枢抑制；通气障碍 合理应用呼吸兴奋剂，刺激呼吸中枢和周围化学感受器→频率↑潮气量↑→通气量↑ 呼吸衰竭—机械通气 呼吸衰竭—控制感染呼吸衰竭—控制感染感染症状常不典型 考虑的因素：肺功能差，年内反复发作者多为G-; 肺功能尚好，年内发作次数少者多为G+ 经验用药＋痰培养药敏结果 抗G+菌：青霉素，头孢菌素，喹诺酮类，大环内酯类、碳青霉烯类 抗G-菌：半合成青霉素、三四代头孢菌素、呼吸喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类 抗铜绿假单孢菌：哌拉西林、头孢派酮、头孢他定、亚胺培南/西司他丁、氨基糖苷类 null阿莫西林克拉维酸钾：1.875g／次，口服，3次／d 头孢克肟：0.2／次，口服，2次／d 头孢噻肟钠2g加入0.9％氯化钠注射液100mL中静脉滴注, q12 h，7d 头孢哌酮舒巴坦2g加入0.9％氯化钠注射液100mL中静滴, q12h，7d 亚胺培南/西司他丁0.5 g加入5%葡萄糖100 ml静滴,q12h，7d 莫西沙星0.4g／次，静滴，1次／d，5d 阿米卡星，0.2加入0.9％氯化钠注射液250mL中静脉滴注,每日2次，7d 急性加重期—控制心力衰竭 控制心律失常急性加重期—控制心力衰竭 控制心律失常肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药 利尿剂利尿剂原则上使用作用轻、小剂量、间歇、交替使用，同时补充钾强心剂应用指征感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭者 以右心衰竭为主要表现而无明显感染者 出现急性左心衰竭者血管扩张药酚妥拉明急性加重期—防治并发症急性加重期—防治并发症消化道出血 可在纠正呼吸衰竭的基础上，使用制酸药物，预防消化道出血 酸碱及电解质紊乱 呼吸性酸中毒 应以改善通气为主，一般不予给碱 呼酸并代酸 呼酸－主要通过纠正缺氧及改善通气，去除病因及诱因 代酸－适量补碱 营养支持营养支持 呼衰 能量消耗 营养不良免疫力呼吸肌无力泵衰竭感染不易控制蛋白（15-20%）、脂肪（30-35%）、碳水化合物（45-50%）缓解期治疗缓解期治疗(1)戒烟 (2)增强体质，提高身体抗病能力（锻炼、中医中药、免疫治疗） (3) 治疗原发病及去除病情恶化诱因 (4) 呼吸操锻炼，改善肺功能 复习思考题复习思考题 1.试述慢性肺原性心脏病的诊断要点？ 2.简述慢性呼吸衰竭的诊断要点？ 3.如何预防慢性肺原性心脏病？null谢 谢