第37章 抗结核药、抗真菌药、抗病毒药

nullnull邵阳医专药理学教研室 周效思教学目标教学目标1、掌握异烟肼与利福平的作用、临床应用、不良反应；一线抗结核病药的作用特点。 2、熟悉异烟肼的药动学特点；抗真菌药的分类，常用抗真菌药的特点、应用；抗结核药的应用原则。 3、了解常用抗病毒药的临床应用;一、抗结核病药一、抗结核病药（一）抗结核病药的分类（一）抗结核病药的分类根据临床应用及作用特点可分为两类： 一线药：疗效较高、不良反应较少。 异烟肼、利福平、链霉素、 吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。 二线药：毒性较大、疗效较差。 氨硫脲、卷曲霉素、对氨水杨酸、乙硫异烟胺等。 近年来，又开发研制出一些疗效好、毒副作用相对较轻的抗结核病药，如氧氟沙星和左氧氟沙星等。（二）常用药物（二）常用药物异烟肼(isoniazid, INH, 雷米封） 1、抗菌作用 抗菌机制：抑制分枝杆菌细胞壁分枝菌酸合成，减弱结核杆菌的耐酸能力；抑制结核分枝杆菌膜磷脂的合成，改变膜通透性 有杀菌和抑菌作用 易产生耐药性，须联合用药 2、作用特点 ①高效、价廉 ②口服吸收好 ③分子量小，穿透力强 ④大部分经乙酰化代谢，存在快、慢乙酰化代谢型，影响药物疗效和毒性的发生率和程度。 ⑤为肝药酶抑制剂，易发生药物相互作用。null3、临床应用 各种类型的结核病 单用 用于早期、轻症结核病或预防给药 联用 其他类型的结核病null4、不良反应与防治 长期应用有： ① 外周神经炎和中枢神经系统症状 INH致VitB6缺乏 → GABA↓ → CNS兴奋症状。 用VitB6预防。 ② 肝损害 定期复查肝功能 利福平(rifampicin) 利福平(rifampicin)1、抗菌谱：广谱，对分枝杆菌、多数G+和G-菌 病毒、衣原体有效，为抑菌和杀菌药。 2、作用机制：抑制依赖DNA的RNA多聚酶，阻碍 mRNA合成。 null3、体内过程 口服吸收快、完全，食物或与PAS同服可减少吸收（同服需间隔8～12小时） 穿透力强，体内分布广 经乙酰化代谢，与INH有协同作用 肝药酶诱导剂，能加速避孕药等代谢 主要从胆汁排泄 分泌物(尿、粪、泪液、痰等)呈桔红色null4、临床应用 各种类型结核病 与其他抗结核药联用。 麻风病 耐药金葡菌等敏感菌引起感染 脑膜炎球菌及流感嗜血杆菌引起的脑膜炎 胆道感染 眼药水治疗砂眼、结膜炎等。null5、不良反应 胃肠刺激反应：较常见。 肝损害：少数人出现，用药期间要定期检查肝功 能，与异烟肼合用时发生率增加。 过敏反应 致畸胎作用：孕期禁用。 其代谢产物为砖红色，故可使粪、尿、泪、痰、汗 液呈红色，应告知病人，以免病人惊恐。 乙胺丁醇(ethambutal) 乙胺丁醇(ethambutal)抗菌机制：对繁殖期结核杆菌有较强抑制作用。 与二价金属离子络合，干扰菌体RNA合成 耐药性：不易产生耐药性 主要与异烟肼、利福平合用 不良反应较少 长期应用可出现球后视神经炎，与剂量有关，每日15mg/kg,发生率低， 定期作眼科检查。 链霉素(streptomycin) 链霉素(streptomycin)特点： 穿透力弱（脑脊液和细胞内浓度低） 易产生耐药性 有耳毒性 吡嗪酰胺(pyrazinamide, PZA) 吡嗪酰胺(pyrazinamide, PZA)特点： 口服吸收迅速 酸性环境中作用增强，能在细胞内有效杀死结核杆菌。 易产生耐药性 长期大量应用有肝毒性。（三）抗结核药用药原则（三）抗结核药用药原则1、早期用药 多渗出性反应，结核菌代谢旺盛。 2、联合用药 提高疗效、降低毒性、延缓耐药性。 一般：二联（异烟肼 + 利福平） 严重：三联（异烟肼 + 链霉素 + 吡嗪酰胺） 3、坚持全疗程规律用药 以往主张 治疗阶段 3 - 6月，强效药联合，控制症状。 巩固阶段 1 - 1.5年，联用或单用，延缓复发。 现在主张 短程疗法（强化疗法）6月，如 2HRZ/4HR 治愈率高、复发率低、耐药性少、安全性高。 4、全程督导 即患者的病情诊断、用药、复查等均应在医生指导下进行，以确保治疗规范。 null二、抗真菌药null各种癣菌 新型隐球菌 白色念珠菌 真菌所致疾病与常用药物灰黄霉素 制霉菌素 特比萘芬 咪 康 唑 两性霉素 咪 唑 类 三 唑 类浅部真菌病 头 癣 体 癣 指甲癣 深部真菌病 脑膜炎 肺 炎 心内膜炎 null作用机制：渗入皮肤角质层与角蛋白结合，干扰真菌核酸合成，阻止癣菌继续侵入，对各类癣菌有抑制作用。 给药途径：口服有效，外用无效。 不良反应：多、轻，与青霉素部分交叉过敏。 为肝药酶诱导剂，减弱香豆素作用。 （一）抗生素类灰黄霉素(griseofulvin)null药理作用 多烯类，对深部真菌有强大抑制作用 首选治疗深部真菌感染 作用机制 选择性与真菌细胞膜麦角固醇结合， 使通透性增加而死亡。高浓度杀菌。 对细菌无效，对哺乳动物有毒性。 临床应用 口服用于肠道真菌感染 注射用于全身真菌感染两性霉素B (amphotericin B)null不良反应 ① 急性毒性反应 ② 肾损害 ③ 血液系统毒性反应 ④ 心血管系统毒性反应 ⑤中枢神经系统反应 null防治措施 ① 先给解热镇痛药和抗组胺药，同时给皮质激素。 ② 补钾 ③ 定期监测血尿常规、肝肾功能、血钾、心电图。 ④ 肝肾功能不良者慎用null 药理作用 作用同两性霉素B，各类真菌均有抑制 作用，对阴道滴虫有抑制作用。不良反应 毒性较两性霉素B更大，不能注射。 临床用途 口服或局部给药； 口服用于胃肠真菌病； 局部用于皮肤、口腔、阴道真菌病及 阴道霉菌病。制霉菌素(nystatin)null唑类药物包括咪唑类和三唑类 ① 咪唑类(imdazole) 克霉唑 (clotrimazole) 咪康唑 (miconazole) 酮康唑 (ketoconazole) ② 三唑类(triazole) 氟康唑 (fluconazole) 伊曲康唑(itraconazole)（二）唑类抗真菌药null 均为人工合成广谱抗真菌药，对浅部真菌和深 部真菌感染均有效 克霉唑、酮康唑等，主要作为局部用药； 氟康唑、伊曲康唑等，可口服给药治疗全身真菌感染。null 特比萘芬 (terbinafine) 作 用 癣菌—杀菌作用 念珠菌—抑菌。 临床应用 主要用于浅部真菌病。 氟胞嘧啶 (flucytosine) 与两性霉素B 联合用药 治疗深部真菌感染用 （三）其他类抗真菌药null三、抗病毒药null 药物通过干扰病毒吸附，阻止病毒穿入和脱壳，阻碍病毒在细胞内复制，抑制病毒释放或增强宿主抗病毒能力而发挥作用。阿昔洛韦 阿昔洛韦 作用：对疱疹病毒作用强，对单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒的选择性高。 临床应用：单纯疱疹病毒感染的首选药，局部应用治疗角膜炎、带状疱疹、皮肤粘膜感染。 不良反应：皮疹、恶心、厌食等。静脉给药可出现静脉炎。孕妇禁用。碘苷 碘苷 作用：对单纯疱疹病毒和水痘带状疱疹病毒有较强抑制作用。 临床应用：仅限于短期局部用药，治疗急性单纯疱疹病毒性角膜炎、结膜炎。 不良反应：可引起脱发和骨髓抑制，且有致畸和致癌的可能，有眼部痛痒等局部刺激症状。 利巴韦林 利巴韦林作用：为广谱抗病毒药，敏感病毒有腺病毒、疱疹病毒、痘病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒等。 应用：甲乙型流感、呼吸道合胞病毒肺炎及支气管炎、小儿腺病毒肺炎、麻疹、带状疱疹、单纯疱疹病毒角膜炎、流行性出血热及甲型、丙型肝炎。 不良反应：口服有消化道反应，大剂量应用损害心脏。孕妇禁用。 齐多夫定 齐多夫定作用：以假底物形式竞争HIV逆转录酶，进而抑制HIV复制，产生抗病毒作用。 临床应用：为目前临床治疗爱滋病的首选药。 不良反应：喉痛、头痛、发热、无力、恶心等为多见，部分患者可见骨髓抑制，发生率与剂量和疗程有关。 拉米夫定 拉米夫定 作用：在宿主细胞内经磷酸化激活后，抑制病毒的逆转录酶，进而抑制病毒的DNA链延长。 应用：单用易产生抗药性，主要与齐多夫定合用治疗艾滋病。对HIV包括对齐多夫定耐药的HIV及乙肝病毒（HBV）均有抗病毒活性。 思考思考题1．试述异烟肼和利福平的作用、临床用途、 不良反应及防治？ 2．试述抗真菌药的分类及其常用药的应用？ 3．治疗皮肤癣病应选哪些抗真菌药？ 4．比较阿昔洛韦与利巴韦林的作用与应用有什 么不同？