小青龙汤

小青龙汤 小青龙汤 概述 出处及组成 出处 本方出自汉·张仲景《伤寒杂病论》。 二、原文汇要 伤害表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（《伤寒论》第40条） 伤害，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。（《伤寒论》第41条） 病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。（《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》） 咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。（同上） 妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。（《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》） 原文释义 《伤寒论》第40条 噎：此处指咽喉部有梗阻不畅的感觉，由风寒外束，水饮内停，寒与饮相互搏结，致肺胃之气上逆所致。 少腹满：少，通小字。此即指下腹部胀满。 心下有水气：心下，指上腹部，胃脘部，此处泛指“里”。水气，即水饮之邪。 本条论述太阳伤寒兼里停水饮证的治疗。“表不解”即代表有恶寒，发热，无汗，脉浮紧等太阳伤害证。里有水饮，外有寒邪，肺失宣降，水道不通，水蓄不行则见咳、喘。少腹满，小便不利，气机壅滞，故见噎咽不利。水饮下走肠间，则见下利。若饮停气滞，津不上行则口渴。邪犯于胃，胃气不降上逆为干呕。诸证反映外有表寒，里有寒证之病理，属太阳伤寒并停水饮证。汪昂说：发热，恶寒，头痛，身痛，属太阳表证。仲景书中凡有里证兼表证者，则以“表不解”二字而赅之。内有水饮，则水寒相搏，水留胃中，故干呕而噎。水寒射肺，故咳而喘。水停则气不化，津不升，故满。水渍肠间故下利。水蓄下焦则小便不利而少腹满。水气内渍，所渍不一，固有或为之证。关于“心下有水气”这个概念，古今医学随文释义未作具体解释。而（日本）馆野健认为古人对心下有水气的思想是从鼻涕、喘咳、咳痰（稀薄水样，粘液性的）、心窝部振水音建立起来的综合性病理观，是有道理的。但“心下有气”能否作为心窝部氺振音来解释呢？李密英对“心下有水气”提出了同样的看法。通过几例主诉“心下有气”患者服用小青龙汤而收效，认为“小青龙汤”的心下有水气亦可作为症状讲得通。此说诚然未免过早，但拓宽对“心下有水气”的理解思路是很有新意的。 《伤寒论》第41条 本文承40条重申主证及服药后的反应。“汤服已，喝者”意味着“寒去欲解也”。服汤有口渴，反映寒饮得以温化，病有好转之机。此“口渴”为一时津液不足之故。 程知说：“此明水寒未解，治宜小青龙汤也。心下有水气，寒在膈上也。故咳喘，发热不渴，服汤已而渴，则水寒解矣。此解水气之法，当用小青龙，非谓解后仍用小青龙也。” 钱天来说：发热不渴者，因心下有水气，故虽发热亦不渴也。服汤，谓服小青龙汤也。服汤已而渴也。则知心下水气已消，胃中之寒湿亦去，但以发热之后，温解之余，小青龙汤主之句，当在发热不渴句下，今作末句者，是补出前所服之汤，非谓寒气欲解之后，更当以小青龙汤主之也。 现代参考用量 麻黄9g 桂枝6g 芍药9g 半夏9g 干姜3g 细辛3g 五味子3g 甘草6g 原方加减法 “若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利去麻黄，加荛花如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚（炮）；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，加杏仁半升（去皮尖）。” 李兰舫对本方的运用颇有心得发挥。如：①渴者去半夏加花粉。凡水气停滞的病人，口中大多不渴，即渴亦不多饮。渴者其因有三，一是服小青龙汤药已中病，水气已消除，但发热以后，温解之余，上焦之津液尚少，所以反渴，可少少与饮之，待其津复，口渴即愈。二是素体阴津不充之人，停饮感寒，服辛温利水药后，津液受寒不能自济而见口渴。此时故阴则碍邪，燥饮则伤津，可师仲景方法，去辛温燥烈之半夏，加甘寒生津之花粉，使饮去津复，一举两得。三是水寒避于中焦，水遏津停，下焦之阳气不能蒸腾津液上承而为口渴，去半夏加花粉仅能济一时之急，临床常用肉桂代桂枝，取其温而燥，益火生津，化气利水，和花粉一治其标，一治其本，缓急相济，易获奇功。②微利者去麻黄加荛花。肺与大肠相表里。肠胃同属阳明，水寒伤于肺胃而下流，浸渍肠胃故下利。利属下焦阳分，不可更发其阳，故去麻黄加荛花（《明理论》作芫花）。荛花、芫花，花叶相近，而荛花不常用，荛花当时已不可得，故改用芫花。然荛花为峻下水饮之药，小青龙汤证之一水饮停滞，仍偏重于上中二焦，仅是水渍肠间而微利，如以肉桂代桂枝加泽泻、苍术、白术，增强其化气利水之功，药后多能应手。③若噎者，去麻黄加附子。水饮与寒邪相搏，阻于上隔，食入而噎，故去麻黄之发散，加附子辛热之味，走而不守，温开胸阳；如水饮遏抑胃气，产生呃逆者，可加丁香，柿蒂。④若小便不利，少腹满者，去麻黄加茯苓。水气阻遏，上焦之清气不得下降，而为渗利，其升降气化之不行，则小便不利而少腹满，去麻黄加茯苓者，是通其地道，更以肉桂代桂枝助其温化，收效尤捷。⑤若喘，去麻黄加杏仁。麻黄本为喘家主药，如表闭无汗而喘，则麻黄在所必用，决无去之之理；如汗多表虚而喘，则去麻黄加杏仁，以宣肺平喘。 临床应用 应用范围 现代临床应用于多种疾病。如：流行性感冒，急、慢性支气管炎，肺炎，胸膜炎，肺气肿，慢性肺心病，支气管哮喘，过敏性鼻炎，急、慢性肾炎，肾病综合证，慢性胃炎，幽门不全梗阻，病窦综合征，风湿性关节炎，结肠过敏，老年遗尿，失音，小儿支气管哮喘，小儿肺炎，麻疹，百日咳，眼疾等。 使用注意 1、凡下元虚衰，或年老体弱，短气不足以息，脉沉或微弱，不宜用。 2、阴虚干咳无痰者禁用。 按：关于本方服之不慎有动冲气拔肾根危险的问题，此问题在《伤寒论》中为曾论及。但《金匮要略》中描述了服用小青龙汤后，动冲气而拔肾根的反应。所见症状为：咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。青龙汤下已多唾多燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕然热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲；冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细辛，以治其咳满。在临床运用不慎亦有类似变证。如刘渡舟：在临床上用小青龙汤只在喘急必需之时一用。一旦病情缓解，就改用苓桂之类，温化寒饮，其疗效理想，亦无流弊。实为之谈。黄先善报道，对于肾虚者加用鹅管石、淫羊藿等补肾制品就无此变证。多次应用，效果良好。故在临床工作中，注意辨证准确，掌握麻黄、细辛、桂枝的用量，对肾虚者，适当加入益肾之品，就可应用自如。 不良反应 全身风团状皮疹，瘙痒难忍。 类方鉴别 本方与大青龙汤的区别 两方同出于《伤寒论》中，均有寒邪外束于太阳之表，而出现恶寒，发热，无汗，脉浮紧等证。均以麻桂配伍以发汗解表。同能治表里之证。所不同的是：本方证为寒邪束表，内有水饮为患，表里皆寒，同时兼有里虚之象。出现：心下有水气，干呕，咳嗽，咯痰清稀量多或如泡沫，发热恶寒。麻黄、桂枝、芍药、五味子等配伍散收结合，除表之寒，化里之水饮。大青龙汤为表寒外束，闭热于里，表里均属实证。出现烦躁，发热等症。方中重用麻黄，伍以石膏，解表发汗除烦。两方证之异关键在治里之药有别。 本方与五苓散的区别 本方与五苓散同治太阳表不解，心下有水气之证。然本方作用偏上，是肺失宣肃，气化不布津而水留于上为饮，以咳喘、吐涎沫为主证，一般无口渴，无汗。而五苓散是膀胱气化不利，水蓄于下，以小便不利、口渴为主证。 本方与定喘汤的区别 两方同治咳喘，不同的是小青龙汤用于外感风寒，寒饮内停迫肺之咳喘；而定喘汤是肺气郁闭，热痰内蕴，肺气上逆之咳喘。 本方与射干麻黄汤、苏子降气汤的区别 此三方均有寒饮内停之象，出现肺失宣肃、肺气上逆而见咳、喘、咯痰。在用药方面均以温为主，体现了“病痰饮者，当以温药和之”的原则。不同的是：适应症各有偏颇。本方温肺平喘力强；射干麻黄汤止咳力强；苏子降气汤偏于祛痰，且能入血分。 本方与小柴胡汤的区别 两方同可治呕，均有表里之证，然本方温化水饮，降逆而治呕；小柴胡汤证乃表不解，传于半表半里，里热内盛犯胃，胃失和降，胃气上逆而呕。故治之有异。 本方与肾气丸的区别 两方同可治喘，但本方治风寒夹饮之实喘，肾气丸治下部水泛之虚喘，其治喘有虚实之别。 内科疾病 急性气管支气管炎 临床报道 陈槐介绍徐老中医运用小青龙汤经验时提出：小青龙汤中干姜、五味子用以除咳，但在有外感新邪时，应现有干姜以散寒温肺蠲饮，待外邪除去后，再用五味子敛肺气止咳，否则会咳痰不爽。东垣曰：“治嗽必用五味子为君，然有外邪者骤用之，恐闭住其邪气，必先散之而后用之可也。”此说应当遵奉。丁建华治疗120例急性气管炎，表证重者用生麻黄；表寒重加大桂枝量；鼻流清涕加苍耳子、防风、辛夷；便秘者加杏仁等。全部痊愈。陈作新指出外感咳嗽以风寒为多，不必拘泥于咽痛即是风热证。 慢性支气管炎 现代医学将本病分为单纯型和喘息型两型。又据病程特征，分为：急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期。诊断要点为：①咳嗽，咯痰，或喘息反复发作，每年发病至少持续3个月，并连续两年以上；②排除其他心肺疾病（支气管哮喘、肺结核、支气管扩张、尘肺、心脏病、肺癌）引起的咳、痰、喘。质量上：在急性发作期以控制感染、祛痰、镇咳为主，同时解痉平喘。缓解期以提高机体抗病能力，预防急性发作为主。 临床报道 苏梅者以肺功能测定作为慢支等咳喘病辨证的一项客观指标。如咳喘者常肺气未虚→肺气虚→脾肺两虚→脾肺肾俱虚，每一阶段均有相应的肺功能改变。肺气未虚，肺功能测定仅有小气道通气功能障碍，表现为50%肺活量最大呼气流速（V50）、25%肺活量最大呼气流速（V25）、最大呼气中断流速（MMEF）值降低；肺气虚时，表现出气道全程的通气障碍，除上述各值下降外，补呼气量（ERV）、最大呼气一秒量（FEV1.0）、最大呼气流速（PEF）值也显著下降；当发展到肺脾两虚，表现出肺的弹性明显减退，以及气道阻力增加，出现残气量（RV）、残气量与肺总量之比（RV/TLC）增高及时间肺活量（FVC）、肺活量（VC）、深吸气量（IC）的下降。最后发展到肺脾肾俱虚时，肺的弹性回缩力进一步下降，除上述肺功能测定异常外，常有功能残气量（FRC）增高。对这些演变规律的客观指标的观察为辨证提供了参考线索。 谢振民应用本方加减治疗慢支颇有心得。认为患病日久，水饮内伏，肺有陈寒，风寒引发而动宿疾。表虚常常存在，方中麻黄虽能平喘，但发表之力可伤卫阳，细辛虽能除寒，其辛散之功又耗正气，于此表虚不利。言黄芪能直达肌表，固护卫阳，为其专长。故于方中入黄芪，成为小青龙加黄芪汤。治疗慢支表虚者每每收获。若遇痰湿重者，将半夏增至30g以除痰湿，燥脾湿。 曹其旭认为：慢性支气管炎无论临床有无表证，或兼里热者，或心肺虚热者，皆可运用此方加减治疗。对无表证而见咳嗽气逆，胸闷痰稀而多，日久不愈者，可去桂枝减缓发汗之力，加杏仁以增强宣肺平喘、止咳化痰之功。兼热象者，去桂枝、干姜重用白芍，加石膏、黄芩。若合并感染者，肺部听诊可有湿性罗音，其证多表现为发热不退，口渴，咳喘较重，食欲不振，精神欠佳，舌苔黄，脉滑数。如为病毒感染，可去桂枝、干姜，加葶苈子、大青叶、沙参以清肺解毒；如为细菌性感染，则白细胞计数增多，咯黄稠痰，当去桂枝、干姜，加黄芩、鱼腥草或金银花、连翘以清热解毒。 陈伯涛提出了以“咳喘呕逆”为主要指征，不必规矩于表邪有无。对于表寒里饮，表寒里虚夹饮均可应用。 彭宗承主张麻黄、桂枝、细辛用量宜轻。 黄先善在应用小青龙汤治疗本病时认为：寒盛阳虚、痰饮内停是其根本，园机活法，重在加减。对于寒盛阳虚，痰饮内停者，重在温散与降气。方中麻黄、桂枝、干姜、细辛、半夏宜重用，五味、白芍、甘草宜轻用，并加用三子养亲汤。对于外感引发黄痰发热者，减轻辛温药的计量，加用七叶一枝花、黄芩、鱼腥草等清热解毒之品；对于阴亏津伤者，宜小青龙汤合沙参麦冬汤。对于肺肾两虚者，用小青龙汤加补肾纳气之品，一者益肾气，二者防引动冲气。 丁建华报道用小青龙汤治疗慢支，对于久咳气虚明显加党参、黄芪。若喘急，咳逆，胸满气促加苏子、地龙、白芥子、莱菔子。若便秘加杏仁。肾阳不足减桂枝加肉桂、炙附子。或适当加川芎、丹参、当归以活血化瘀。服药间，禁酒；出现呕吐，腹泻，眩晕者停药。孕妇及肝肾功能不良禁服，高血压、心脏病、过敏体质及年老体弱应慎用麻黄。其治疗效果甚佳。 支气管哮喘 临床报道 王挚峰报道，用小青龙汤治疗嗜酸性白血球增多性哮喘获得疗效。 顾介山善于应用此方，认为此方无论是外源性哮喘，还是内源性哮喘均可使用。。 周宜强等从小青龙汤入手分析出小青龙汤证的发病关键在于肺阳虚。 慢性肺源性心脏病 中医学对本病早有认识，临床以咳、痰、喘、瘀、肿等一系列症候群为特征。按病因及病情将其分为四型，即寒饮射肺型、痰热壅肺型、阳虚水泛型、痰浊蒙心型等。其中的寒饮射肺型用小青龙汤加减治疗。一般以恶寒发热、身痛无汗、咳逆喘促、气逆不能平卧、痰稀白而量多、苔白滑或薄黄、脉细数或结代为辨证要点，严重者面浮目脱，唇青舌紫，烦躁。众多医家主张在小青龙汤的基础上加活血化瘀、利尿之品，收效较好。 临床报道 曹其旭认为肺心病患者，多见心肺虚弱之证，在运用本方时，一般主张不用麻黄，如用须蜜炙，且量宜轻，重用五味子、白芍、炙甘草，另加茯苓、党参以养心肺。若动则大汗出，应去麻黄、细辛，加龙骨、牡蛎、附子等扶阳气。 肾炎 临床常见的为急性肾小球肾炎和慢性肾小球肾炎。以蛋白尿、血尿、水肿为主要表现。常伴有高血压、贫血等。此病属中医学的水肿、眩晕、肺胀等范围。其治疗有发汗、利小便、活血化瘀等多种方法。小青龙汤功能温肺化饮、宣通肺气，使肺气宣发、通调水道功能发挥正常，水津得运。近代医家将小青龙汤应用于肾炎的治疗，收到了良好的效果。 系列方研究 大青龙汤 现代参考用量 麻黄18g，桂枝8g，甘草6g，杏仁9g，生姜9g，大枣5枚，生石膏30g。 功效 发汗解表、清热除烦。 应用范围 现代本方可用于流感、肺炎、支气管哮喘、流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、麻疹、胸膜炎、急性肾炎、急性眼病、小儿夏季外感高热、暑热无汗、过敏性鼻炎等疾患。 辨证要点 施用大青龙汤的主要脉证是：①脉浮紧或浮缓；②发热恶寒；③无汗烦躁；④身体疼痛，或身不疼痛而重，乍有轻时；⑤无阴盛阳衰的少阴症状。 “无少阴证”为本方辨证的一把要尺。临床辨其无汗恶寒，发热烦躁，头身疼痛，咳嗽喘促，心胸憋闭，舌苔薄白或薄黄，脉浮紧、浮缓、浮数等证均可以此方施治。 使用注意 本方为发汗峻剂，在使用中应注意以下几个方面：①体质虚弱，汗多者慎用。②方中桂枝量不宜过大，有引起烦躁或动血倾向。③久病脉沉，微、细、涩，勿用。④服药后应避风及服热粥以助药力，得周身汗出，但不可大汗淋漓。中病即止，不必尽剂。⑤若服后出现厥逆的危险，应及时用真武汤或茯苓四逆汤救治。 类方鉴别 大青龙汤为发汗峻剂，临床上还应与有关方剂鉴别。 本方证与麻黄汤区别 两方均有发汗解表的功用，但各药之间的用量比例不同，其配伍之间发生了变化。麻黄汤主治伤寒表实，其针对伤寒，无石膏、生姜、大枣，麻黄与桂枝、甘草的比列为3:2:1。方中麻黄发汗解表，宣肺平喘。四味合用发汗解表，宣肺平喘。而大青龙汤中麻黄用18g，又以桂枝助之，其发汗更峻，然伍以石膏可以稍缓。临床应根据发热、烦躁、无汗程度，灵活变通麻黄、桂枝、石膏的用量，但求除病，不可盲目拘泥。 本方与麻黄杏仁薏苡甘草汤的区别 两方同有发汗散寒作用，但以麻黄杏仁薏苡甘草汤发汗力较缓，兼能利水除湿。 本方与麻杏石甘汤的区别 两方同能治喘，但本方证表寒盛于里热，无汗或喘而高热，以发汗为主，清热次之，重用麻黄。麻杏石甘汤证表寒轻而里热重，汗出而喘无大热，以清里热为主，解表次之重用石膏，石膏与麻黄之比为2:1，用治热喘。 本方证与越婢汤证的区别 本方证与越婢汤证同有身重无汗发热烦躁，但越婢汤风水挟热病缓，有汗，烦躁轻，而小便不利，水肿，重在利尿，少取发汗。 本方与桂枝二越婢一汤的区别 本方证所治表寒里热之程度较重，发汗清热力较强；而桂枝二越婢一汤证的表寒里热程度较轻，发汗清热力较弱。 本方证与白虎加人参汤证的区别 两方的共有症状是：烦躁，口渴，高热。不同的是：白虎加人参汤证属阳明里证，无表证，脉洪大，大汗出，不恶寒，反恶热，大渴引饮，汗愈出而烦躁愈甚，甚至谵语，津液有迅速减损之势。 本方证与少阴证的区别 由于二者均有身重，烦躁等证，故应区别。少阴之证身重绵绵无缓解时，其烦躁属虚阳浮越所致，必兼吐利，厥逆，脉细微欲绝，以及唇淡，面苍白，语声低沉，爪甲青白，但欲寐等，可资鉴别。 射干麻黄汤 现代参考用量 射干10g 麻黄12g 细辛10g 紫菀10g 款冬花10g 五味子10g 法夏10g 生姜12g 大枣15枚 功效 温肺化饮，止咳平喘。 应用范围 现代临床主要用于支气管哮喘、上呼吸道感染、百日咳、急慢性支气管炎、肺气肿等证。 辩证要点 痰多，咳重，胸闷，不渴。 脉弦或滑或濡，舌苔白腻或滑。 喉中有水鸡声，不得卧。 类方鉴别 本方与越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤区别 此三方在病机上有共同之处皆为内饮外寒，内外合邪。在临床表现上共有之症为咳、喘、痰之症状。不同的是：本方重在表实与水饮迫肺之症状。越婢加半夏汤为外感风邪内有饮热，可见发热恶风等中风表虚证。小青龙加石膏汤为外寒内兼热饮合邪见发热、恶寒、头痛、气喘、烦躁等。本方散寒化饮、止咳平喘；越婢加半夏汤疏风清热、利水化饮；小青龙加石膏汤散寒化饮、清热降逆。 本方与小青龙汤区别 本方证与小青龙汤主治基本相同，本方麻黄、射干、紫菀、款冬花配伍，止咳化痰功胜，无麻、桂配伍，其解表散寒力稍差。小青龙汤麻、桂合用，发汗解表力强，适用于外寒较甚内兼水饮之咳喘证。