儿童支气管哮喘防治常规试行附件哮喘常用药物及治疗简介

哮喘日记# $了解各种长期控制及快速缓解药物的作用特点$使用 方法%特别是吸入技术&及不良反应的预防# $哮喘加重的征象$应急措施和急诊指征# 二$教育方式 $医患%亲属&双方共同制订治疗方案!并可以进行个别 咨询指导# $通过座谈$交流会$讲座$夏%冬&令营和联谊会等进行 集中系统的哮喘教育# $通过广播$电视$报刊$科普杂志$书籍等推广哮喘 知识# $应用电子网络或多媒体技术传播哮喘防治知识# 哮喘的教育必须注意个体化!遵照循序渐进原则!多次 强化!逐步深入#形式必须多样!尤其是对儿童患者!必须丰 富多彩!结合娱乐$竞赛$郊游等!讲究实效#对医师$护士的 哮喘教育也不可忽视!特别是基层医务人员!通过各种途径 提高他们对哮喘的认识水平!来配合对哮喘患儿的日常教育 和管理# 三$管理目标 $让哮喘患儿及其亲属对哮喘防治有一个正确$全面的 认识和良好的依从性!坚持治疗!不轻信虚假广告!不中断治 疗!严防乱投医# $使哮喘患儿及其亲属具有自我控制疾病的能力!预防 各种触发因素!及早控制哮喘发作!减少发作次数!减轻发作 程度!将哮喘急诊降低至最少或没有# $使患儿肺功能维持或接近正常水平!提高患儿的生活 质量!让其参加正常的活动$学习$游戏及体育活动!享受健 康生活# $使药物不良反应发生率降至最低!甚至没有# 四$长期管理的内容 $以医院专科为基础!建立哮喘之家$哮喘俱乐部$哮喘 联谊会等组织# $通过社区!纳入社区医疗慢性病管理范畴!定期监护# $建立哮喘患者档案及长期防治# $通过各种形式进行长期$定期随访# 哮喘的长期管理必须在加强哮喘教育基础上!让患儿及 其亲属能主动与专科医师$护士合作!建立伙伴关系!定期接 受指导和随访!树立专科医师$护士的信誉至关重要# 附件’ 哮喘常用药物及治疗简介 !!哮喘常用药物原则上可分为长期控制药物和快速缓解 药物两大类’哮喘控制药物有糖皮质激素$长效## 受体激动 剂$白三烯调节剂$缓释茶碱及色甘酸纳等"而缓解药物常用 的有短效## 受体激动剂$茶碱及抗胆碱能药物# 一$糖皮质激素 是目前最有效的抗炎药物!主要作用机制包括"干扰花 生四烯酸代谢!减少白三烯及前列腺素合成"$抑制嗜酸性 粒细胞的趋化及活化"&抑制细胞因子合成"’减少微血管 渗漏"(增加细胞膜上## 受体合成")降低气道高反应性 等#给药途径一般有吸入$口服和静脉$种# !K吸入给药’吸入型糖皮质激素是哮喘长期控制的首选 药物!其优点是通过吸入!药物直接作用于气道粘膜!局部抗 炎作用强!全身不良反应少#通常需要长期$规范吸入才能 起预防作用#在哮喘急性发作时应先吸入## 受体激动剂! 随后吸入糖皮质激素#对于季节性哮喘发作的患儿!可在预 计发作前#!%周开始持续$规则吸入糖皮质激素#儿童吸 入糖皮质激素的维持剂量为每日#""!%""%6#局部不良反 应包括声音嘶哑$咽部不适和口腔念珠菌感染!可通过清水 漱口$加用储雾罐或选用干粉吸入剂等减少发生#目前上市 的药物有丙酸倍氯米松$布地奈德和丙酸氟替卡松$种!其 中后#种的全身不良反应较少!而作用较强#其剂型可分 $类’ %!&压力定量吸入气雾剂%JVW.&’临床上应用的糖皮 质激素有以上$种!其剂量互换关系见表P# 表&!常用吸入型糖皮质激素的每日用量与互换关系 药物种类 低剂量%%6& 中剂量%%6& 高剂量%%6& 丙酸倍氯米松 !""!%"" !1"" #1"" 布地奈德 !""!%"" !1"" #1"" 氟替卡松 !""!#’" !’"" #’"" 布地奈德悬液 !’"" !!""" !#""" !!%#&干粉吸入剂’有布地奈德都保$丙酸氟替卡松碟剂 和丙酸倍氯米松胶囊#干粉吸入剂比压力定量吸入气雾剂 (%"!( 中华儿科杂志#""%年#月第%#卷第#期!LA78M9GN7CED!;GID@CDO#""%!CEGD?4AOND?>A4?D7NG"%口服!’ !$"378起效#维持1!!"A#还具有抗过敏作用$%P岁% !&#’%6&56或"&#’34&56#每日!!#次(#P岁%#’%6或’ 34#每日!!#次$ !%"班布特罗!YC3I@EGD?4"%口服作用持久#半衰期约 !$A#有片剂及糖浆$#!’岁%’36或’34(’!!#岁%!" 36或!"34#每日!次#睡前服用$ 目前推荐联合吸入糖皮质激素和长效## 受体激动剂治 疗哮喘#联合应用具有协同抗炎和平喘作用#可获得相当于 !或优于"吸入加倍剂量的糖皮质激素时的疗效#并可以增加 患儿的依从性’减少较大剂量糖皮质激素的不良反应#尤其 适用于中重度哮喘患儿的长期治疗$ 三’茶碱 具有舒张气道平滑肌’强心’利尿’扩张冠状动脉’兴奋 呼吸中枢和呼吸肌作用#低血药浓度茶碱具有一定的抗炎和 免疫调节作用$ 茶碱用于快速缓解时血药浓度须达到!"!!’36&X#不 是舒张支气管的首选药物$重症患者’#%A内未用过茶碱# 首剂负荷量为%!P36&56#加入萄葡糖液中#"!$"378静 脉滴完#然后以"&=’!!36&!56)A"维持$%#岁’PA内用 过茶碱’或病史问不清是否用过茶碱制剂者#不给负荷量#而 直接以!36&!56)A"的方法静点$长时间使用者#最好监 测茶碱的血药浓度$ 茶碱用于长期控制药时#主要协助吸入型糖皮质激素抗 炎#其有效血药浓度在’36&X$如用普通茶碱则每日!" 36&56#分$次口服$主张用缓释!或控释"茶碱#每日分!! #次服用#以维持昼夜的稳定血液浓度#多用于预防夜间哮 喘发作和夜间咳嗽$ 茶碱的有效血药浓度的安全窗窄$常见不良反应有胃 肠道!恶心’呕吐"及心血管!心律失常’血压下降"$过量时 可引起抽搐’昏迷甚至死亡$发热’肝病’心力衰竭’合并用 大环内酯类抗生素’甲氰咪胍及喹诺酮药时会增加其不良反 应#与酮替芬合用时可以增加清除率#缩短其半衰期#应尽量 避免同时使用或调整用量$ 四’抗胆碱能药物 吸入型抗胆碱能药物#如溴化异丙托品#可阻断节后迷 走神经传出支#通过降低迷走神经张力而舒张支气管#其舒 张支气管的作用比## 受体激动剂弱#起效也较慢#但长期使 用不易产生耐药#不良反应少$常与## 受体激动剂合用#使 支气管舒张作用增强并持久$某些哮喘患儿应用较大剂量 ## 受体激动剂不良反应明显#可换用此药#尤其适用于夜间 哮喘及痰多患儿$ )’"!)中华儿科杂志#""%年#月第%#卷第#期!LA78M9GN7CED#;GID@CDO#""%#D?3?64O>CEG%"可抑制!6:介导的 肥大细胞释放介质"对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑 制#是一种非皮质激素类抗炎药"它适用于轻度哮喘的长期 治疗#也可作用于预防运动性哮喘"防止干冷空气等诱发的 喘息发作#副作用极少"可长期安全使用# 七!抗组胺药物 口服抗组胺药物"如西替利嗪!氯雷他定!酮替芬等可配 合应用"特别对具有明显特应性体质者如伴变应性鼻炎和湿 疹等患儿有效#酮替芬的主要不良反应是嗜睡"在儿童中的 应用不作推荐# 八!特异性免疫治疗$U.2% 目前通过正规应用各种药物及采用必要预防措施基本 上可以满意地控制哮喘"在无法避免接触变应原或药物治疗 无效时"可以考虑针对变应原的特异性免疫治疗#对花粉或 尘螨过敏者可以采用相应变应原提取物作脱敏治疗以缓解 哮喘发作"但应注意可能出现的严重不良反应"包括全身过 敏反应$过敏性休克%和哮喘严重发作#对其远期疗效和安 全性尚待进一步研究和评价"且变应原制备的标准化及纯化 也有待加强及规范# 九!免疫调节剂 因反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用# 十!中药 应辩证施治#急性发作期分实喘和虚喘"以攻邪治其 标"重在理肺和脾’缓解期当扶正以固其本"重在补脾!温肾 或宣肺等方法进行预防治疗# !陈育智!华云汉!俞善昌!陈慧中!盛锦云 !洪建国!陈爱欢!张嘉琳!整理% 参加审核人员!按拼音顺序"!陈坤华!陈实!陈小友!董宗祈 !付文永!韩忠!胡仪吉!江载芳!景斌荣!李昌崇!李乐! 李美珠!李云珠!刘恩梅!刘传合!鲁继荣!陆权!任筱眉!尚云 晓!申昆玲!唐素萍!万莉雅!王亚亭!杨永弘!徐佩如!张梓荆 赵京!张建华 $收稿日期&#""$Z"%Z!!% $本文编辑&江澜% 通信作者&洪建国"上海市第一人民医院儿科"#"""1" 哮喘危重状态的诊断和治疗 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华医学会"中华儿科杂志#编辑委员会 !!#定义$ 哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后"仍有严重或 进行性呼吸困难者"称为哮喘危重状态$哮喘持续状态" FECE@FCFEA3CE7>@F%#由于此时支气管呈严重阻塞"威胁生 命"应积极进行治疗# #病理生理$ 危重哮喘时"下呼吸道气流的严重受阻"使肺的闭合容 量和残气量增加"肺内气体分布不均"胸腔压力改变"左右心 室后负荷增加"肺间质水肿"最终导致通气(灌注比例失调" 气体交换障碍"出现低氧血症和代谢性酸中毒#严重者可合 并呼吸性酸中毒"呼吸肌疲劳"甚至死亡# #临床表现$ 哮喘急性发作"出现咳嗽!喘息!呼吸困难!大汗淋漓和 烦躁不安"甚者表现出端坐呼吸!语言不连贯!严重紫绀!意 识障碍及心肺功能不全的征象#如肺部听诊呼吸音遥远或 听不到哮鸣音"则提示气道严重阻塞"可迅即危及生命"应立 即进行抢救# #辅助检查$ 血气分析&危重哮喘早期表现为低氧血症"和由于代偿 性过度通气导致的低碳酸血症"如病情进一步恶化"出现 9L,# 增高趋势即提示气道严重阻塞"患儿处于危急状态# 通气功能&大多数患儿的9:;[%’"(预计值"如9:;[ %$$(预计值"提示气道严重阻塞# #治疗$ 对任何危重哮喘患儿均应争取时间积极抢救"患儿应置 于良好的医疗环境中"进行心肺监护"监测血气分析和通气 功能"对未作气管插管者"慎用镇静剂# 一!氧疗 )P"!) 中华儿科杂志#""%年#月第%#卷第#期!LA78M9GN7CED";GID@CDO#""%"