大脑中动脉闭塞性脑梗死的临床特征及诊治进展

· 2Ol8· 大脑中动脉闭塞性脑梗死的临床特征及诊治进展 邓 丽，刘晓冬，张拥波，王得新 ． 【关键词】 大脑中动脉闭塞；分型；诊断；治疗 【中图分类号】R 743．3 【文献标识码】A 【文章编号】1007—9572(2010)6C一2018—04 脑血管病是一类严重威胁人类健康和寿命的常见病。在我 国，血管性疾病、肿瘤和慢性呼吸系统疾病是导致死亡的主要 病因。与西方国家不同，我国脑血管病占绝大多数，因脑卒中 死亡的人数超过冠心病死亡人数的3倍；而年龄调整后的首次 脑卒中发病率与发达国家比较并无明显差异⋯。缺血性脑血 管病约占全部脑血管病的 70％ 一80％，主要由脑动脉粥样硬 化 (atherosclerosis，AS)引起管腔狭窄，血流减少或完全闭 塞所致。临床上 ，大脑中动脉闭塞 (middle cerebral artery OC． clusion，MCAO)远远多于其他动脉闭塞，并在缺血性脑血管 病中占有重要位置。本文将围绕MCAO性脑梗死的流行病学、 临床分型与发病机制、诊断、治疗及预后等方面进行综述。 1 大脑中动脉 (middle cerebral artery，MCA)狭窄或闭塞的 流行病学、病因及危险因素 脑卒中患者 AS的分布具有明显的种族差异，中国人、西 班牙裔和非洲裔美国人更易发生颅内大动脉狭窄，而白种人更 基 金 项 目：北 京 市 优 秀 人 才 培 养 专 项 经 费 资 助 {200511)0300102)；北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划项 目资助 (2009—3—07) 作者单位：100050北京市，首都医科大学附属北京友谊医院神经 内科 通讯作者：张拥波，100050北京市，首都医科大学附属jE京友谊 医院神经内科；E—mail：ybzhangen@sina．con · 诊 治 分 析 · 易出现颅外颈动脉狭窄。Wong等 利用多普勒超声 (tran— scranial doppler，TCD)技术，观察到4o岁以上的中国农村居 民无症状的颅内AS发病率为6．9％，多因素分析显示高血压、 糖尿病、冠心病和脑卒中家族史是颅内动脉狭窄的危险因素。 Wong等 还利用 TCD检测了3 057例具有高血压、糖尿病或 高脂血症等至少 1项危险因素的患者，发现 12．6％的患者具 有MCA狭窄；高龄、高血压、糖尿病和高脂血症为其相关危 险因素；且随着危险因素数目的增加，MCA狭窄的发生率亦 增加，具 1项危险因素者 MCA狭窄发生率为7．2％，而具有4 项危险因素者为29．6％。Thomas等 观察了2 197例糖尿病 患者，其中合并MCA狭窄者272例，从中发现MCA狭窄可增 加 2型糖尿病患者血管事件的死亡率。颅内AS性卒中在白种 人 、非洲裔和西班牙裔美国人中分别占所有缺血性脑卒中的 9％、17％和 15％；而对于中国人，颅内AS性卒中占所有缺 血性脑卒中的33％ 一37％。颅内大动脉狭窄率达50％ 一99％。 首次发生脑卒 中或短暂性脑缺血发作 (transient ischemie at— tack，TIA)的患者，即使给予抗栓治疗，2年内仍将面临 12％ 一14％再次脑卒中的风险；在高危人群中，脑卒中复发的 年发病率将超过 20％ 。恶性 MCA梗死 (malignant MCA in- farction，MMI)仍是缺血性脑卒中最致命的形式，如果不进行 积极治疗，病死率高达 80％。据报道不完全或完全性 MCAO 者占幕上缺血性卒中的 10％。恶性脑卒中每年发生率为 lO一 20／10万 ，与其他缺血性卒中患者相比，多数 MMI者既往 3．6 预后 在本组患者中，症状出现 6 h内就诊并接受治疗 的患者其预后明显优于晚就诊者，这与非外伤性脑梗死是一致 的，未全瘫的患者恢复得较全瘫者快，儿童的预后明显优于成 人，这可能与儿童神经系统正在发育及侧支循环较易建立等因 素有关。 参考文献 I Liu WP，Ng KC，Hung JJ．Carotid artery injury with cerebral infare． tion following head and neck blunt trauma：report of a ease[J]．The Yale Journal of Biology and Medicine，2005，78：149—153． 2 Rutherfoord GS，Dada MA，Nel JP，et a1． Cerebral infarction and in traeranial arterial dissection in closed head injury [J]．An J Forensic Med 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resonance angiography，MRA)或 TCD 检查时发现，其临床症状轻或完全无症状。MCAO最常见的病 因为栓塞，而来源于心脏的栓子容易发生 自溶，可使一半以上 的患者无症状或症状轻微 ；AS性血栓形成是 MCAO的少见病 因，而对于亚洲人来讲 ，颅内 As性血栓形成所致 MCAO却较 为常见 。 2 MCAO分型 2．1 按部位分型 Satio等早在 1987年将 MCAO分为 3型：I 型为 MCA起始部闭塞；Ⅱ犁为 MCA主干远端闭塞；Ⅲ型为 MCA主干分支或 M2段『于J水 钉人观察到 I型中栓塞者明显多 于血栓形成者，主要表现为深穿支动脉梗死的同时多合并皮质 和 (或)分水岭梗死。 Ⅱ型中单发梗死多见于血栓形成者， 以皮质或分水岭梗死多见；多发梗死多见于栓塞。Ⅲ型中单发 梗死多见于血栓形成所致的分水岭梗死，而栓塞性闭塞患者易 导致皮质梗死 。 2．2 按病程分型 将 MCAO分为急性和慢性进展性闭塞。前 者多由心脏栓子或颈动脉狭窄斑块脱落的栓子堵塞 MCA主干 所致，常出现大面积脑梗死。后者是在 AS斑块基础上，不断 发展加重，最后完全闭塞；患者可能只表现为 TIA、斑片状脑 梗死或完全无症状。 2．3 按症状 分型 分为有症状和无症状性 MCAO性梗死。 MCAO症状的有无及轻重取决于闭塞的类型、部位、病因、侧 支循环及脑循环储备能力等。通常急性 MCAO，因侧支循环形 成较少，临床症状较重；而慢性血栓形成所致闭塞一般临床症 状较轻或无症状 ，可能仅表现为 “不典型”的 MCAO综合 征 。另外 ，双侧 MCAO通常较单侧症状重。 3 临床特征 MCA主干闭塞一般可导致病灶对侧中枢性面、舌瘫和偏 瘫 (基本均等性)、偏身感觉障碍及偏盲 (三偏)；优势半球 受累出现完全性失语症，非优势半球出现体象障碍。MCA皮 质支上千分支闭塞可导致病灶对侧面部 、手及上肢轻偏瘫和感 觉缺失，下肢不受累；伴运动性失语 (优势半球)和体象障 碍 (非优势半球)，无同向性偏盲；下干分支较少单独出现闭 塞，闭塞后可导致对侧同向性偏盲，下部视野受损严重；对侧 皮质感觉如图形觉和实体辨别觉明显受损 ，病觉缺失、穿衣失 用和结构性失用等，无偏瘫；优势半球受累出现感觉性失语 ， 非优势半球出现急性意识模糊状态。深穿支闭塞可导致皮质下 失语。MCAO多见于右侧，这可能与右侧颈动脉系统的生理结 构有关。慢性 MCAO的临床症状一般较轻或无症状，并且多 数患者无严重的血循环动力学障碍，氧摄取分数 (oxygen ex— traction fraction，OEF)增加者，通常大脑其他部位具有严重 血循环障碍和其他血管病变，尤其是侧支通路 。临床上， 一 般采用国立卫生研究院卒中量表 (national institutes of health stroke scale，NIHSS)来评估神经功能，但该评分可能低估非 优势半球 MMI的严重性；优势半球MMI的NIHSS评分为 16— 20分，而非优势半球评分为 15～18分 。 · 2019· 4 诊断 4．1 TCD 无创TCD检查可表现为未探及MCA血流信号，或 者 MCA血流信号减慢低平，与对侧频谱相比常常有明显不同， 且收缩期峰流速相差大于 20％。有研究发现，MCA收缩期峰 速 >220 cm／s时提示狭窄率 >50％，收缩期峰速介于 155～ 220 cm／s时提示狭窄率 <50％[Ill。慢性进展性闭塞患者 MCA 主干血流速度明显减慢，常 <50 cm／s；并且大脑前动脉和 (或)后动脉血流速度代偿性增快。TCD检测 MCA病变，在 敏感度、特异度、准确度、阳性预值及阴性预值方面均和 CT 血管造影 (CTA)检查有较好的一致性 ；其在诊断 M1段 狭窄或闭塞方面与 CTA、数字减影血管造影 (DSA)无 明显 差别，但对 M2段的诊断准确率较低 。Brunser等 发现利 用功耗运 动型多普勒 (power motion mode doppler，PMD— TCD)诊断动脉闭塞性病变准确率较高，尤其是 MCAO，与颅 脑 CTA无明显差别。但由于 TCD检查不能直接观察到血管状 况，在判断血管闭塞时应极其慎重，避免误诊。 4．2 颅脑 CT和CTA MCAO急性期 CT征象包括鞍上池水平 MCA高密度征；岛叶早期密度减低 、肿胀，灰白质对比消失 及豆状核边缘模糊、密度减低，脑沟、侧裂池、侧脑室变窄消 失 。但由于个体差异，CT早期改变也不尽相同。CTA是颅 内动脉狭窄或闭塞的重要检查方法，以 DSA为金标准，CTA 诊断 MCAO的准确度为 100％，诊断 MCA狭窄的准确度为 97％，特异度为 94％。 4．3 颅脑 MRI和 MRA MRI可表现为闭塞动脉无流空效应 ， 以TIWI为优，为等信号或高信号 ，T2WI呈等 ～低信号，闭 塞至检查的时间与信号强度无明显相关性 ；MCA主干闭塞的 问接改变是 T2WI上可见外侧裂 MCA分支流空效应消失或不 清，T1wI判断小动脉有无流空效应较困难 。头颈 MRA可 利用血液流动与静止的血管壁及周围组织形成对比而直接显示 脑血管，亦可通过注射钆制剂 ，行增强 MRA。MRA不仅可观 察到血管腔内结构，更可反映血流方式和速度。增强 MRA比 普通 MRA更可靠，出现血管狭窄的假象明显减少。MRA与 CTA、DSA比较更具有无创、安全和无辐射等特点。 4．4 DSA 其特点是图像清晰，分辨率高，可直接观察血管 病变，为血管狭窄的定位测量、诊断及介入治疗提供了真实的 立体图像，是诊断颅内外血管狭窄或闭塞的金标准，同时也为 各种介入治疗提供了必备条件。 5 治疗 5．1 一般治疗 MMI患者应在神经重症单元中接受细致的护 理 ，予积极脱水，降低颅内压，防治脑水肿。可选择渗透性药 物 ，如甘露醇、甘油果糖、高渗盐等；亦可选择清蛋白，但是 缺乏临床随机试验的证实。其他治疗包括应用呋塞米、巴比妥 类药物、过度通气和抬高头位等，但目前亦缺乏足够的疗效证 据。另外应适时使用镇静剂、鼻饲和机械通气，以防误吸或为 有创抢救提供保障 。 5．2 亚低温疗法 发热与卒中不良预后有着密切的关系，适 当的降温治疗是有效的神经保护方法。亚低温 (目标值 33— 35℃)可以减少脑代谢率、稳定血 一脑脊液屏障、减少 自由 基产生和兴奋性氨基酸的释放，可减轻脑水肿、减少细胞凋亡 · 加 2O· 和梗死体积。但在治疗 MMI中，亚低温疗法还没有充分的随 机I临床试验的证据Ⅲ 。 5．3 溶栓治疗 研究表明急性 MCAO在发病 3—6 h内用重组 组织型纤溶酶原激活剂 (recombinant tissue plasminogen activa- to，rt—PA)溶栓是安全的 。CTA显示大血管闭塞的急性卒 中患者，动脉溶栓再通率较静脉溶栓更高 。动脉溶栓可明 显提高闭塞血管再通率，改善患者的临床症状和远期预后，但 同时症状性出血的风险亦增大，尤其是动脉溶栓前同侧 MCA 供血区的平均脑血流量减低时。另外，持续 TCD能促进溶栓， 增加 rt—PA诱导动脉再通而不会增加出血风险 。TCD辅助 下，静脉 rt—PA溶栓可以提高血管再通率，闭塞部位与溶栓 效果明显相关，远端 MCAO较近端效果好 ；MCAO较颈 内动 脉闭塞预后好 。如果颅脑 cT未发现早期缺血改变，并且 MCAO症状在 3—6 h内，联合阿昔单抗及半标准剂量 rt—PA 静脉溶栓是安全有效的 。Mori等 观察到静脉注射阿替普 酶0．6 ms／kg对于 MCAO的临床预后较好 ，其血管再通率与静 脉注射 0．9 my,／kg的剂量相当。对于症状在 3 h内且存在 MCA 高密度征者，静脉注射 rt—PA仍然是较好的治疗方法 ；亦 有人观察到对此类患者动脉溶栓比静脉溶栓更有效，尽管动脉 溶栓开始的时间更晚，当然尚需要随机对照试验来证实 。 出血性梗死在 MCAO中较常见，急性期慎用溶栓治疗。关于 溶栓时间窗，目前强调越早越好，颈动脉系统为 6 h内，椎基 底动脉系统一般认为可延长至24 h。 5．4 血管介入治疗 有报道，采用球囊碎栓辅助动脉溶栓是 治疗 MCAO可行、安全的方法 ；置人自动扩张式支架相当 于血管内的临时搭桥术 。对于难治性严重近端曲折 MCAO， 空微导管技术可帮助置人自动扩张式支架 。支架置入术结 合超选择性局部动脉内溶栓可有效减少开通血管再次闭塞的危 险。对于急性 MCAO，亦可采用急诊栓子切除术；MRI显示大 片低灌注区和扩散异常的MCAO者，8 h内行机械血栓切除术 能使其获益 ]。 5．5 去骨瓣减压术 对小于 60岁的 MMI患者，卒中发生 48 h内，行去骨瓣减压术能降低病死率，改善功能预后。卒中发 生 24 h内颅骨切 除减 压，可 增加改 良 Rankin量 表评分 (mRS)0—3分者超过 50％，显著降低病死率 。MMI患者 早期去骨瓣减压术可增加中等残疾的发生率，但可使病死率明 显减低；当梗死时间超过 96 h，则无证据表明手术可提高患者 的功能预后，是否行手术治疗取决于患者及其家属的态度 。 去骨瓣减压术是 MMI的一个救命方法，但还应考虑到患者长 远的生活质量及照顾人的负担，因此该治疗方法是一个个体化 的选择 。 6 预后及影响因素 急性 MCAO患者多数临床预后较差，80％的 MMI患者预 后不良，影响预后的危险因素主要有性别、年龄、糖尿病、人 院时 NIHSS评分和 MCA病变程度等；大面积梗死和高血糖是 预测临床结局的独立因素。MRI发病 72 h内且梗死灶小于 80 cm 者预后良好；动静脉溶栓患者，颅脑 MRI—DWI测量的体 积与预后相关，体积≤70 ml者预后明显较好 。脑梗死溶栓 前TCD检测的残留血流，可预测动脉完全再通的可能性、再 通时间及远期预后。如果溶栓前未检测到残余血流，则提示成 功再通的概率很小，支持早期联合血管内介入治疗 。急性 MCAO患者在 t—PA溶栓前行 Alberta卒中早期 cT评分 (As- PECTS)，分值越高，完全再通的可能性越大，长期预后越好； 亦有人发现评分越低，其致残率、病死率及症状性出血发生率 均升高，提出ASPECTS评分≤7分者不宜行溶栓治疗，该评 分系统在判断溶栓预后方面的灵敏度及特异度均较高 。行 栓子切除术的急性 MCAO者其预后与闭塞部位及机体纤溶活 性有关 ，M1段闭塞是不良预后的独立危险因素 。MCAO后 再卒中的危险性相对较小，晚发癫痫的发病率较高，可能为 MCAO皮层性栓塞和梗死所致。Kang等 对 6o例 MCAO患 者随访了2．8年 ，发现多数 MCAO患者预后不比既往的 MCA狭窄或颈内动脉狭窄的预后差；无症状性MCAO似乎更 为良性 ，经合理治疗后，具有较低的再发卒中、心肌梗死及死 亡的风险。 参考文献 1 Lio M，Wu B， Wang WZ． Stroke in China：epidemiology，preven- tion，and management strategies[J]．Lancet Neural，2007，6(5)： 456—464． 2 Wong KS，Huang YN，Yang HB，et a1．A door—to—door Survey of intracranial atherosclemsis in Liangbei county，China[J]．Neurology， 2007，68(23)：2031—2034． 3 Wong KS， Ng PW ，Tang A，et a1． Prevalence of asymptomatie in— tracranial atherosclerosis in high—risk patients [J]．Neurology， 2007，68：2035—2038． 4 Thomas GN，Chen XY，Lin 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