慢关格的病因病机

慢关格的病因病机 张鹏 20100931135 东直门硕士 吕仁和教授根据中医的关格提出了“慢关格”一词，并对其阐述了自己独到的见解。慢关格是由慢性肾脏疾病及多种慢性疾病发展到晚期，损害肾脏所致肾体劳衰，肾用失司，水湿浊毒内蕴，累及五脏，耗伤气血所致的一种综合证候群。其中“关”指无尿，或浊毒不能排泄。“格”指呕吐，或因浊毒影响了气血运行而出现了阻隔，故乏力、纳差、厌食、恶心、呕吐、少尿、眩晕等为其主要临床现。其病变主要部位在肾，累及心、肝、脾，病理机制为肾元虚衰，肾用失司，水湿浊毒内停。从临床表现来看，慢关格主要指现代医学的慢性肾功能不全。 关格最早的记载见于《内经》中，而当时《内经》的含义是指脉象，借脉体一眼病机，并无具体症状及病位记载。如《灵枢•终始篇》说：“人迎与太阴脉俱盛四倍以上，名曰关格。”《内经》中还反复强调关格是一种预后很差，极其危重的脉象。如《素问•六节藏象论篇》曰：“人迎与寸口脉俱盛四倍以上为关格，关格之脉羸，不能极于天地之精气，则死矣。”人迎和寸口脉俱大于平常四倍以上，已形成了阴阳离绝之势，“羸”即是过盛，盛极必衰，故死矣。《灵枢•脉度篇》亦约：“关格者，不得尽期而死也。”《内经》以后，汉•张仲景与隋•巢元方二氏发展了对关格的认识。张仲景认为关格是小便不通和呕逆并见，如《伤寒论•平脉》中说：“寸口脉浮而大，浮为虚，大为实，在迟为关，在寸为格。关则不得小便，格则吐逆。”巢元方在《诸病源候论•大便病诸候》中说：“关格者。大小便不通也，大便不通谓之内关，小便不通谓之外格，二便俱不通，为关格。”此外他还认识到三焦在关格发病中的作用，“又风邪在三焦，三焦约者，则小肠痛而内闭，大小便不通。”隋•李用粹和沈金鳌二氏也认为关格的病位在三焦，如《证治汇补•癃闭•附关格》中说：“既关且格，必小便不通，旦夕之间，徒增呕恶，此因浊邪壅塞，三焦正气不得升降，”《杂病源流犀浊•噎塞反胃关格源流》中说：“关格，即内经三焦约病也。”此后的医家对关格亦多有论述。如明•李梴在《医学入门》中：“上下不通，中焦撩乱，中气不足阴阳不能相来，故即关且格。”阐述了关格的病机，并认为其病位在中焦。李东垣在《兰室秘藏•小便淋闭论》中说“难经云，病有关，有格，关则不得小便，又云关无出之谓，皆邪热病。”认为其系“邪热”所致。明•张景岳在《景岳全•关格》中明确指出，关格“总由酒色伤肾”所致，认为病为在肾。同时他认为关格“是虽有劳损证若有不同，而实即劳损之别名也。”虽未明言关格为慢性疾患，但其意已明。 综上所述，关格是各种疾病发展到晚期，损害肾脏所引起的综合症候群，颇似现代医学的慢性肾功能衰竭。 病因病机 慢关格是由多种慢性疾病所致的疾患，是多种慢性疾病晚期表现，明确慢关格的原发病有助于认识慢关格的病变发展过程，也有助于了解不同原因导致的慢关格的病变特点。常见引起慢关格的疾病有肾风、肾热，消渴病肾病、癃闭等，下面逐一论述： 1、​ 肾风：肾风是古人用中医病位、病因命名的疾病，即肾脏亏虚，感受风邪，使肾体损害而发生水肿、尿浊、尿血、眩晕、腰痛等为主要临床表现的疾病。其病因为肾气亏虚，风邪和寒邪，或合热邪，或挟湿邪，乘虚侵袭人体，损害肾体；或感风热邪毒，或他病蕴藉热毒，伤及全身而发病。《素问•风论》说“肾风之状，多汗恶风，面庬然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在肌上，其色黑。“《素问•奇病论》又说”肾风而不能食，善惊、惊已，心气萎者死。“《内经》中对肾风的危证描述类似慢关格的表现，说明肾风继续发展，可以导致慢关格。 2、​ 肾热：肾热是古代医家用病位、病因和病理命名的疾病，即肾脏亏虚，感受热邪，使肾脏发生热性病理变化的疾病。主要表现为发热、腰痛、淋证等。肾热病久久不愈，反复发作，则可进一步损害肾体，导致慢关格如《千金要方•肾脏》中就指出“治肾极，主肾热病，则膀胱不通，大小便闭塞，颜焦枯黑，耳鸣虚热，三黄汤主之。“文中虽未言明关格，但慢关格之症已具。说明肾热病久不愈，到达虚劳骨极的地步，就转成了慢关格。 3、​ 消渴病肾病：消渴病肾病是指消渴病日久而产生的肾脏并发症，临床以尿浊、水肿、眩晕为主要特征。其病位在肾，随着病情的进展可影响心、肝、脾等诸多脏腑。其病机特点是病变早期阴虚为本，涉及肝肾；病变后期，阴损及阳，脾肾阳虚；病变晚期，肾体受损，肾阳衰败，浊毒内停，水湿泛滥，而致气血阴阳俱虚，发展成为慢关格。 4、​ 癃闭：癃闭是指小便量少，点滴而出，甚至闭塞不通为主症的一种疾病。其主要是由于肾和膀胱气化失司所致。《景岳全书•癃闭论证》指出：“小水不同是为癃闭。“这里是指各种原因所致的尿潴留，包括部分无尿症，其中也包括了关格。以前癃闭所导致的关格多为急性，如《医贯•小便不通并不禁论》曰：“溲溺不通，匪细故也。小腹急痛，状如复宛，奔迫难尽，期朝不通，便令人呕，名曰关格。”随着医学的进步，现在癃闭产生急性关格的情况已很少，而癃闭反复不愈，浊毒蓄积，肾元虚衰，可导致慢关格。 慢关格的形成是一个慢性损害过程，在《景岳全书•关格》中指出，关格“是虽与劳损证若有不同，而实即劳损之别名也。”说明关格可由虚劳发展而来，也可以是某些类型的虚劳的一种表现。概括古人的论述，综合现代医学的观点，慢关格的病机以本虚标实为主。本虚包括阴阳气血，病位以脾肾为主；标实有水湿、痰湿、瘀血等，常兼外邪。其演变过程常因实致虚，虚中挟湿。其发生发展的过程是按虚损劳衰的发展规律进行，至肾元虚衰时慢关格即已形成。 若先天不足，素体肾虚；或各种原因（外感、内伤）内损于肾，导致肾精亏虚。肾脏一虚，即无力拒邪，更易招致外邪入侵，损害肾体，发生肾风、肾热、消渴病肾病等疾病。这一时期，肾精亏虚，肾体受损，若能细加调治病犹可复，多见于上述疾病的早期，如外邪久稽不去，或重感外邪，加之调摄不慎，如酒色劳倦、七情等影响，肾体日损，肾元受伤，从而发生肾劳。肾体劳伤，肾用虽受影响，但尚能分泌清浊，泄出浊毒，不至于发生关格。此期多见于疾病中期，治疗得当调摄适宜，病因能出，则病能治愈。如诸因不去，肾元日耗，经一步发展，则肾元虚衰肾用于是无主，不能分清泌浊，浊毒不能下泻反而上泛，至此慢关格已形成。慢关格的早期，肾元衰弱，虚衰程度尚轻，若能正确施治施护，去除病因，精心调养，一部分病人尚能康复，故《张氏医通》说关格“若邪气留浊而致者，犹可治之。”若治疗失当，调护失宜，病情进一步恶化，至肾元衰败、肾元衰微、肾元衰竭，则虽能有效治疗，亦不能痊愈，但能延缓病情进展，延长生命。若病已至肾元衰绝，则最终避免不了死亡。故《内经》云：“关格者，不得尽期而死也。” 同时吕仁和教授在继承前人的基础上提出了肾脏病“络脉病变”、“微型徵瘕”学说。微型徵瘕既是致病因素又是疾病的病理产物，微型徵瘕在慢关格的发生发展中起十分重要的作用，络脉是气血汇聚之处，其生理功能不外聚、流、通、化，即可以贯通营卫、环流精气、渗透气血、互化津血，是内外沟通的桥梁。络是内外之邪侵袭的通路与途径，邪气泛络或久病入络，均导致络脉瘀滞，瘀血、气滞、痰湿、热毒等诸邪瘀滞于络脉中，阻碍气机升降，气血运行，诸病由生。故络病是疾病传变的中心环节。肾之络脉病变，“徵瘕形成“，血行不畅、络脉失养、气血瘀滞、津凝痰滞、热度蕴藉等病理变化是肾络徴瘕形成的关键。肾络徴瘕又可加重慢关格的病情，使该病难治。吕仁和教授提出散结消聚基本法可明显改善患者的临床症状，延缓疾病的进展，延长病人的生命。