腹胀、浮肿三年余——查房选录

查房选录 腹胀、浮肿三年余 ——查房选录 (199) 广州市白云区人和华侨医院内科 (510470) 　陈兴鹏　廖　敏1　黄健忠 1　病历摘要 患者女, 25 岁, 外来民工。因腹胀、浮肿三年余, 加重 1 个月于 1998 年 5 月 13 日入院。患者 1995 年初于劳累后上 腹胀痛, 随之颜面、下肢浮肿。到当地县医院求治, 医生发现 尿蛋白阳性, 诊断肾炎, 经过治疗, 症状时轻时重。1996 年 底又在该医院作腹部B 超检查, 发现肝、脾肿大, 但肝功能、 肾功能均正常, 诊断为肾炎、肝炎后肝硬化, 治疗效果不显著。 近 1 个月浮肿、腹胀加重来我院求治, 在门诊以浮肿原因待查 收入院。 起病后无黄疸及剧烈腹痛, 食欲稍减, 仍从事轻体力劳 动。否认既往无肝炎、结核、心脏病史及剧烈胸痛史。无外伤 手术史, 未婚, 月经正常。父、母及二兄一弟均健在。 体检: 体温 3617℃, 脉搏 94 次ö分, 呼吸 22 次ö分, 血 压 1417ö12 kPa, 慢性病容, 轻度紫绀, 皮肤巩膜无黄染, 无 蜘蛛痣, 颜面及双下肢轻度浮肿, 颈静脉怒张, 库司马 (Kuss2 m aul) 征阳性, 胸廓对称, 左胸叩诊轻度浊音, 语颤增强, 肺 无　音, 心左缘在锁骨中线内 015 cm , 心率 94 次ö分, 心音 遥远, 心律齐, 各瓣膜听诊区未闻病理性杂音及其他附加音, 未闻心包摩擦音, 有奇脉。腹显著膨隆, 腹壁静脉明显怒张, 肝区轻度压痛, 肝、脾扪诊不满意, 腹水征阳性。轻度杵状指。 实验室检查: 血常规正常, 尿常规蛋白 (+ ) , 血沉 25 mm öh (长管法) , 肝、肾功能正常。腹水浅黄色、透明, 比 重 11019, 粘蛋白试验 (+ ) , 白细胞 23×106öL , 红细胞 28 ×106öL , 细胞学检查见少量间皮细胞及淋巴细胞, 未见癌细 胞, 蛋白总量 34 göL , 糖 611 mmo löL , 氯 103 mmo löL , 结 核2脱氧核糖核酸2聚合酶链反应 (PCR 2TB2DNA ) (- )。腹部 B 超: 肝脏肿大, 肝质均匀, 光点稍粗。下腔静脉 (内径 311 cm )、肝静脉 (内径 112 cm ) 扩张, 胆囊水肿, 脾脏稍大, 重 度腹水。 2　第 1 次查房 (5 月 16 日) 实习医师　报告病历如上。 住院医师　本例特点: ①25 岁, 女性, 外来民工; ②腹 胀浮肿 3 年余, 加重 1 个月; ③否认肝炎、结核、心脏病史; ④体检无黄疸、无蜘蛛痣; ⑤心界无扩大, 无杂音, 心律齐; ⑥上腹轻压痛, 腹水征阳性, 腹水性质间于渗出液与漏出液之 间, 未见癌细胞, PCR 2TB2DNA (- ) ; ⑦尿蛋白 (+ ) ; ⑧ 肝、肾功能正常; ⑨B 超示腹水, 肝、脾大, 胆囊水肿。初步 诊断为, ①肾病综合征: 可有大量蛋白尿, 全身浮肿, 腹水。 但本例无低蛋白血症 (肝功能正常) , 而且尿蛋白仅 (+ ) , 这 与肾病综合征不符。②肝炎后肝硬化: 肝炎后肝硬化肝功能失 代偿期可有水肿、腹水、脾肿大、腹壁静脉明显等表现。但本 例肝功能正常, 未见蜘蛛痣、黄疸等肝功能损害的表现, 显 1　放射科 然与肝炎后肝硬化不符。从病程及腹水性质看来也不象腹膜 炎或肿瘤。 主治医师　同意上述观点, 病例讨论前看了住院病历后, 我也感到诊断肾病综合征及肝炎后肝硬化的证据不足。询问 并检查病人后发现以下情况: 患者三年多来先有劳累后呼吸 困难, 上腹胀, 而后出现头昏, 心悸, 胸闷, 气促, 双下肢水 肿, 腹部逐渐增大。在体征方面除了脉压小, 仅 217 kPa (20 mmH g) , 还有颈静脉怒张, 库司马 (Kussm au l) 征阳性, 有 奇脉, 心音遥远, 右胸叩诊轻度浊音, 语颤增强。B 超示下腔 静脉及肝静脉增宽。加上这些后, 我考虑浮肿和腹水的原 因可能在心脏疾患。本例心脏不大, 无明显杂音, 不象心脏瓣 膜病, 也不象扩张型或肥厚型心肌病, 倒要考虑慢性心包炎或 限制型心肌病。 主任医师　刚才几位医师的发言都有道理, 但必须强调, 病史反映疾病发生、发展过程的全部; 体格检查及其他检查应 按照常规规定的内容和顺序作全面的观察, 不能凭主观臆测 和先入为主对具体事实任意取舍。任何初看起来似乎是微小 的事件或轻微的症状、体征都可能具有重要意义。这个病人在 当地县医院诊断“肾炎及肝炎后肝硬化”并按此治疗已 3 年多 了, 效果不好, 我们的住院医师发现诊断有问题, 主治医师发 现了新的重要的诊断线索, 我同意把注意力集中在心脏上, U CG 对诊断心脏瓣膜病、肥厚型心肌病以及心包疾病有很大 帮助, 但是我们医院目前还没有这种设备, 必要时可到外院检 查, 对此病人可先行心电图及胸部X 线检查, 必要时照片与 透视结合起来也许能找到诊断的关键材料。 3　第 2 次查房 (5 月 18 日) 住院医师　心电图示肢体导联低电压, 以R 波为主的导 联 T 波平坦或倒置; P 波双峰, 后峰高于前峰; 胸片示两肺 纹理增粗, 右胸侧壁及横斜裂胸膜增厚, 心胸比率 0148, 心 影呈三角形, 右心缘变直, 心包广泛性钙化, 包围整个心影, 如蛋壳状, 上腔静脉影增宽。透视下心搏动几乎消失。X 线诊 断: 缩窄性心包炎; 右胸膜增厚。 从现有资料看来, 颈静脉怒张提示上腔静脉压升高, 下腔 静脉、肝静脉增宽提示下腔静脉压升高, 上、下腔静脉压升高, 导致体循环瘀血, 因而出现浮肿, 肝、脾大, 腹水, 尿蛋白 (+ ) , 本例还有脉压差小, 奇脉, Kussm au l 征阳性, 心音遥 远, 这些表明心包有缩窄的临床表现, 加上X 线检查示心包 广泛性钙化, 如蛋壳状, 透视下心搏动几乎消失, 缩窄性心包 炎的诊断基本明确。 实习医师　通过这一病例学到不少东西, 但仍有几个问 题未弄明白, 需要请教主任: ①导致该病人缩窄性心包炎的原 因是什么? ②如果X 线上没有显示钙化影能否诊断缩窄性心 包炎? ③是否缩窄性心包炎都有奇脉? 都有 Kussm au l 征阳 性? 1新医学 1999 年第 30 卷第 1 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 主任医师　这个病人已被误诊三年多了, 到我们医院, 用 很普通医疗设备在短短几天中就把诊断基本搞清楚了, 这是 临床与辅助科室的医务人员共同努力的结果。现在我简单地 回答几个问题: 导致缩窄性心包炎的原因　缩窄性心包炎的病因最常见 的为结核, 其次为非特异性 (包括病毒性) 心包炎。化脓性心 包炎也可转归为缩窄性心包炎。本例患者来自贫困地区, 起病 隐匿, 没有明显胸痛史和明显毒血症病史, 故不大可能是后两 者。本例右胸侧壁胸膜及叶间胸膜增厚是结核的有力证据。结 核性胸膜炎在未经治疗的情况下直接蔓延形成结核性心包炎 的可能性是很大的。为此我考虑本例病因为结核性。 X 线上显示钙化与缩窄性心包炎的诊断　在约半数的缩 窄性心包炎中, 可见到心包钙化, 心包钙化是诊断缩窄性心包 炎的一个较重要的X 线征。但是有极少数病人, 其X 线片显 示有心包钙化, 而临床上无缩窄性心包炎的任何征象, 这种心 包钙化可能表示病人有由风湿热或其它疾病所造成的无缩窄 现象的粘连性心包炎。无心包钙化的缩窄性心包炎应与限制 型心肌病鉴别, 限制型心肌病由于心肌的顺应性减退, 导致心 室的舒张期充盈障碍, 故其症状、体征与无心包钙化的缩窄性 心包炎极为类似, 两者的鉴别有一定难度, 不过如果有急性心 包炎病史, 心脏B 超显示心包增厚, 心电图有肢体导联低电 压和 T 波平坦、倒置的表现, 则缩窄性心包炎的可能性更大; 心导管检查、心内膜活检、收缩时间间期 (ST I) 的测定也有 利于两者的鉴别。太难鉴别的病人, 只有开胸探查才能明确诊 断。 奇脉、Kussm au l 征阳性与缩窄性心包炎的诊断　脉搏在 吸气时弱, 呼气时强, 这种脉象称奇脉。Kussm au l 征阳性指 颈静脉在吸气时会膨胀。有奇脉的疾病除了缩窄性心包炎等 心包疾病外, 还见于肺气肿、支气管哮喘及大量胸腔积液等疾 患, 但心包疾病引起的奇脉常合并 Kussm au l 征阳性, 而其他 疾病则无此征合并存在。反过来, 缩窄性心包炎不是都有奇脉 和 Kussm au l 征阳性。为了理解这些现象不妨先复习一点生 理知识: ①左心室在舒张期充盈的血越多, 收缩时注入大动脉 的血就越多, 脉搏也越强; ②在正常情况下, 吸气时肺循环小 血管扩张, 回左心的血有减少的可能, 但是吸气时, 胸腔压力 下降, 使回右心的血增加, 进肺循环小血管的血也会增加。吸 气时, 肺循环的小血管扩张与吸气时进入这些扩张血管的血 增加同时存在。因而吸气时, 回左心室的血基本不变。因此, 脉搏强度不随呼吸而变化。 缩窄性心包炎使心脏充盈功能受限制, 在不同病例, 心脏 各房、室的充盈功能受限制的程度是不一致的。如果左心充盈 功能受限制较突出, 则无论吸气或呼气, 回左心的血都不会有 太大的变化, 因而左心注入大动脉的血不受呼吸的影响, 也就 没有奇脉。如果右心室充盈功能受限制较突出, 则吸气时进肺 循环小血管的血不会增加或增加很少, 回左心的血在吸气时 就会减少, 就会有奇脉。此时由于舒张功能受限制部位主要在 右心室, 而上、下腔静脉是畅通的, 故吸气时, 上腔静脉内的 血液增加, 颈静脉膨胀, 故 Kussm au l 征阳性。肺气肿、支气 管哮喘、大量胸腔积液时, 吸气使进入胸腔的血增加有限, 左 心室充盈量就会减少, 故有奇脉, 但颈静脉也不会因吸气而膨 胀, 故 Kussm au l 征阴性。 诊断问题已经讨论很多了, 关于治疗方面, 缩窄性心包炎 的有效疗法是及早施行心包剥离术, 内科疗法只能作为减轻 病人痛苦及手术前准备之用。在心肌发生明显萎缩及纤维化 变性之前, 手术的后果是良好的。 4　后记 患者返回家乡后, 在一家省级医院手术证实为慢性结核 性缩窄性心包炎。 (收稿日期: 1998 年 7 月 8 日) 全国手术科诊治经验及教训暨医疗纠纷的处理研讨会报名及征文通知 为庆祝本刊创刊 30 周年, 加强读者与编辑部的联系, 应广大医生的, 《新医学》编辑部及中华医学会肇庆分会定于 1999 年 4 月在肇庆市召开《全国手术科诊治经验及教训暨医疗纠纷的处理研讨会》。内容为介绍 21 世纪手术科诊治的展望, 总 结手术诊断、治疗疾病的经验和教训, 讨论医院常见医疗纠纷的起因、处理原则、处理办法及经验。欢迎参加。 论文征集办法　参加会议交流的论文必须附 400 字左右的论文摘要和单位证明 (盖公章)。于 1999 年 2 月 28 日前寄 “《新医学》编辑部电脑室”收。论文经审稿。入选者可在会议上宣读, 并发给论文证。会后, 我刊将选择优秀论文在《新 医学》杂志刊登。 报名办法　填寄报名表, 用正楷准确填写参加者姓名、单位地址、邮政编码, 汇出会务费、论文审稿费的时间及金额等项 目。在寄出报名表的同时, 汇出论文编审费 (每篇 100 元) 和会务费 (每位参加者 490 元)。费用汇至广东肇庆市城中路 174 号中华医学会肇庆分会收。务请在附言栏用正楷写明: 参加“手术科会会务费”; 参加者 (汇款人) 姓名、详细地址、邮政编 码。报名截止日期: 1999 年 3 月 20 日 (以投寄日期为准)。 2 新医学 1999 年第 30 卷第 1 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.