与结肠癌、直肠癌根治手术有关的腹腔和盆腔筋膜及其间隙

!继续教育园地! !文章编号"!""#$%!&&"%""’#"($"’!)$"- 与结肠癌$直肠癌根治手术有关的腹腔和 盆腔筋膜及其间隙 韩方海!!詹文华!!张肇达!!高宏凯% !关键词"!腹腔%!盆腔%!腹膜后间隙%!腹膜%!网膜 !中图分类号"9)-),-%9S’-,’!!!!文献标识码"; !!结肠癌$直肠癌根治手术与腹腔和盆腔其它手 术一样&要获得手术成功&减少手术中的副损伤&必 须非常熟悉解剖学结构&尤其是比较复杂的融合筋 膜与后腹膜腔和盆腔的间隙’ 在胚胎发育过程中由于肠管的旋转与融合形成 比较复杂的筋膜结构’升结肠$降结肠浆膜后叶与腹 膜融合&在肾筋膜前形成<=0HC筋膜&其后是肾前筋 膜’肾前$肾后筋膜之间有双侧肾脏$输尿管$精索动静 脉’观察融合筋膜在后腹膜的分布"图!#与不同平面结 构的变化&可以指导外科手术选择合理的解剖层次’ 图!!<=0HC筋膜分布的矢状切面图 !!在升结肠中部的横断面"图%#(左侧可见降结肠 系膜与后腹膜融合&降结肠$乙状结肠系膜前叶成为 左侧后腹膜’升结肠系膜前叶与小肠系膜相连续&升 结肠系膜后叶一部分与后腹膜融合’在左右结肠系 膜完成融合时&未见后腹膜腔层次结构的变化’ !!肝曲部$脾曲部附近的横断面 "图’#(<=0HC !!!收稿日期"%""%$!"$’!&!修回日期"%""’$"’$%S !!!作者单位"!,中山大学附属第一医院胃肠胰外科&广州! -!""&"%%,四川大学华西医院普通外科&成都!)!""(! !!!作者简介"韩方海&男&("岁&中山大学附属第一医院胃肠胰 外科博士后&副主任医师&主要从事胃$肠$胰外科与移植外科’ 筋膜包绕胰腺和脾脏形成双重融合&后腹膜腔融合 筋膜相应变厚’肝曲部包绕胰头十二指肠’脾曲部 包绕胰体尾部和脾脏的浆膜并与后腹膜融合’向下 方与结肠及其融合筋膜相连续’ !!肝曲部$脾曲部"图(#(此处大网膜左右侧的延 伸部分别嵌入双重融合之间’大网膜由原来的两层 筋膜折叠而形成四层结构’但其邻近筋膜未必全部 具有返折以后的四层结构’一般大网膜左右侧面很 发达&并且前面两叶间血管丰富&因此在这融合线附 近可见许多血管’ )!’ TD45@?@U=IA5F0=G6=H@A5:L@AFC4B@+IA2@AJ&*I2,%""’&V=0,S&W=,( 万方数据 图%!升结肠中间部的筋膜关系 图’!肝曲部!脾曲部附近的筋膜结构 图(!肝曲!脾曲部位的筋膜结构 S!’中国现代手术学杂志%""’年&月 第S卷 第(期 万方数据 !!肾前筋膜在下腹部与融合筋膜融合成后腹膜下 筋膜!图-"#后腹膜下筋膜在骶骨岬附近与肾后筋 膜相贴甚至融合$到盆腔内后腹膜下筋膜移行为直 肠固有筋膜%包绕直肠周围脂肪&血管&淋巴组织形 成直肠系膜$肾后筋膜移行到盆腔以后称为盆腔壁 层筋膜$盆腔壁层筋膜与直肠固有筋膜之间结缔组 织疏松%在第’骶骨处盆腔壁层筋膜增厚%形成由骶 骨处向直肠扇状分布的直肠骶骨筋膜或直肠骶骨韧 带$前列腺&精囊!或阴道"与直肠之间的Y@5=5B40K 04@A?筋膜是由胚胎时期腹膜鞘状突融合形成的筋 膜%分布于 Y=I20F?筋膜窝到会阴中心腱之间!图 )"$对Y@5=5B4004@A?筋膜的正确理解在完成直肠 癌根治手术上非常重要$ !!盆腔的筋膜分布与间隙!图S"#膀胱与耻骨之 间有9@CA4I?腔%向外侧与肛提肌&闭孔内肌之间隙 为膀胱侧腔$膀胱侧腔与直肠筋膜外侧腔之间有直 肠侧韧带%直肠侧韧带后侧直肠固有筋膜和盆腔壁 层筋膜相连续并且扇形展开$侧韧带为盆腔筋膜外 组织%含有髂内动静脉及其分支&骨盆神经丛及其分 支$直肠中动脉是髂内动脉末端分支之一%出现率 为%".左右$侧韧带后部由骶骨膀胱韧带以及盆 腔神经丛分为两部分$侧韧带内侧部分周围有较多 疏松结缔组织%通过这些疏松结缔组织%绕过侧韧带 的下方可以到达前方$侧韧带外侧部分周围疏松结 缔组织范围小%并且不能通过这里出现在侧韧带的 前方$由侧韧带内侧前面疏松结缔组织可以绕过膀 胱腹下筋膜下缘!膀胱下动脉及神经分支"到其外侧 与膀胱侧腔相通$在侧韧带内侧下方与肛提肌之间 的疏松结缔组织部分称为肛提肌上腔%在直肠手术 中有重要意义%在手术中尽早确认这个腔%是正确处 理侧韧带的基本步骤$ !!结直肠癌根治手术与筋膜和间隙#若肿瘤未浸 润透肌层%可以从<=0HC筋膜层解剖&分离’浸润透 肌层时应从肾前筋膜层解剖分离%切除<=0HC筋膜 层和肾前筋膜’浸润到肾前筋膜层应从肾后筋膜解 剖分离%切除<=0HC筋膜层及肾前筋膜与肾后筋膜 层$筋膜完整切除可以防止癌细胞扩散和软组织复 发$肿瘤浸润到筋膜层时应以合并下一层筋膜切除 为原则$直肠癌根治手术处理骶前组织时%应在盆 腔壁层筋膜与直肠固有筋膜之间的疏松结缔组织内 锐性解剖%完整切除直肠固有筋膜$处理直肠前壁 时应首先从Y=I20F?窝线状融合部分的稍上方!前 方"开始%切开腹膜进入 Y@5=5B4004@A?筋膜前面的 前列腺后间隙%如果不慎进入Y@5=5B4004@A?筋膜后 面的直肠前间隙!直肠前间隙比前列腺间隙宽广而 疏松"%则不能做到完整切除Y@5=5B4004@A?筋膜%有 残留癌组织以及淋巴管内转移的癌细胞的危险$向 下方仔细剥离Y@5=5B4004@A?筋膜前面%从正中开始 向左右分离%Y@5=5B4004@A?筋膜侧方有疏松部分%位 于侧韧带前面$由此开始沿 Y@5=5B4004@A?筋膜向 侧方解剖%剪刀抵抗感会突然消失%可以比较容易地 进入深部的肛提肌上方入口!图&"$通过这样操作 才可完全切除Y@5=5B4004@A?筋膜%并且合理处理侧 韧带%沿Y@5=5B4004@A?筋膜前面与前列腺后间隙之 间分离%完整切除Y@5=5B4004@A?筋膜$ 图-!腹主动脉分叉处的横断面 &!’ TD45@?@U=IA5F0=G6=H@A5:L@AFC4B@+IA2@AJ%*I2,%""’%V=0,S%W=,( 万方数据 图)!Y@5=5B4004@A?筋膜!骶骨直肠韧带 图S!横断面观察盆腔脏器间的间隙!腔!神经的关系 图&!直肠侧韧带!肛提肌上腔 !!直肠全系膜切除与三间隙立体清扫 "图##$ 8@F0H等%!&在!#&%年提出了直肠全系膜切除 "C=K CF0/@?=A@ECF0@NE4?4=5’<6X#的手术方法’并使 用了 (安全平面)来明切除时的适当解剖平 面%%&*直肠系膜为盆腔壁层筋膜包裹直肠背侧的脂 肪!血管及淋巴组织*<6X操作原则为$在骶前 间隙盆腔脏层筋膜的背侧锐性分离’保持盆腔脏层 筋膜的完整*切除肿瘤下缘-E/的直肠系膜’低 位直肠癌需切除直肠骶骨韧带*有些学者认为是低 位直肠癌根治性手术切除应遵循的原则*在盆腔的 立体解剖结构上直肠周围可以区分为三个间 隙%’"(&$内间隙 "!区#$直肠固有筋膜覆盖的区 域’被后方的盆腔脏层筋膜以及直肠前的Y@5=5K B4004@A?筋膜包绕*在侧韧带后面盆腔筋膜与壁层 筋膜相移行*左右腹下神经走行在这层筋膜上*中 间隙 "#区#$由肾后筋膜延续到盆腔为盆腔壁层 筋膜以及膀胱腹下筋膜’在盆腔神经丛与髂内血管 之间’由于膀胱腹下筋膜沿髂内血管走行分布’可 以认为中间隙在盆腔神经丛与膀胱腹下筋膜之间* 外间隙 "$区#髂内血管与盆侧壁即闭孔内肌之 间*直肠系膜位于内间隙’与盆腔脏层筋膜的安全 界面相关’因此<6X意味着在保留两侧盆腔神经 丛的同时’切除连同盆腔脏层筋膜和Y@5=5B4004@A? 筋膜在内的内间隙*根据直肠淋巴回流的观点’三 间隙立体解剖结构的边缘是淋巴回流通路的隔离屏 障’但是该屏障在中段直肠两侧的侧韧带处例外* 从直肠来的淋巴回流主要在内间隙沿着肠系膜下动 脉至其起始处’称为上方向淋巴回流*另外有些淋 巴回流’主要来自低位直肠下部前壁回流与前列 腺!精囊!阴道的淋巴合流’穿过侧韧带以及盆腔 神经丛到达直肠中动脉根部’进而沿着闭孔动静 #!’中国现代手术学杂志%""’年&月 第S卷 第(期 万方数据 脉!神经上行"沿着髂总动脉回流"这称为侧方淋 巴流向#低位直肠癌侧方淋巴结转移率为!),(." 并且侧方淋巴流向可以作为单独的淋巴流向而存 在"在有侧方淋巴结转移的病人通过侧方清扫以后 -年生存率为(%,(.#说明低位直肠癌淋巴流向可 以由内间隙通过中间隙到达外间隙"淋巴扩散范围 超出<6X手术范围以外"侧方淋巴结清扫有着确 实的临床效果#应用<6X原则进行直肠癌手术时 不能省略侧方淋巴结清扫#在三间隙清扫手术中保 留 植 物 神 经 可 以 明 显 降低淋巴结清扫术后排尿困难和性功能障碍的发 生率# !!直肠中部已被拉向侧方"泌尿系及膀胱已被向下拉开"盆腔壁层筋膜和盆腔脏层筋膜互相贴近构成侧韧带#侧韧带从髂内动脉周围 向直肠中部侧壁延伸"被下腹下神经丛分为两部分# 图#!直肠周围三间隙立体图 !参考文献" $!%!8@F0H9U"8I?>F5HX6"9JF009Y,H=/45=L@A45@F0@NE4K ?4=5=GCD@A@ECI/&F5@5HF52@A@H=L@AFC4=5,W=A/F5W42A= _@ECIA@?D4L$U%,Y4?T=0=59@ECI/"!##S"("’S()S(SKS-!, $’%!森武生,侧方郭清是非问$U%,外科"%"""")%’&()#’%K#’&, $(%!